2019年第一季度不良事件总结分析.pdf

2019 年第一季度不良事件总结分析2019 年第一季度全院上报不良事件及药品不良反应共171 例，未发生重大安全事件。一、2019 年第一季度不良事件数据汇总与 2018 年第一季度同期相比：图1 例数年度1月2月3月共计2018 年13 12 32 57 2019 年61 45 65 171 二、2019 年第一季度不良事件上报汇总：（一）根据上报类型汇总：图2 事件类型药物相关事件医疗医技事件护理不良事件医疗器械事件职业暴露事件行政后勤事件共计上报例数58 46 33 23 9 2 171（二）按上报科室统计：图3 从如上情况看，连续三个月有80%的科室上报不良事件，仍有 20%的科室没有上报一份不良事件，尤其是部分医技科室，至今未上报一例。就是有些已经上报的科室，存在完任务现象，甚至个别科室存在造假行为。部分科室对不良事件上报重视程度不够，或者说对不良事件上报的意识不强，发生医患纠纷或出现责任心导致的严重后果都未认为是不良事件。本季度对不良事件上报较好的科室有：彩超室、呼吸内科、产一科、神经内科一病区、肾内科、眼科、儿科三病区、普外科一病区、骨科二病区、康复医学科、泌尿外科、神经内科二病区、重症监护室、急诊科。三、各类不良事件汇总分析：（一）医疗医技不良事件2019 年第一季度医务科共追踪调查医疗安全（不良）事件 40 例。多为、级事件,分别为26 例和 8 例，有 6 例属级事件（见下图）。第2 页按类型统计分布如下图：本季度上报数量前三位的不良事件是：患者身份识别事件、医嘱事件、非计划再次手术，共计31 例，占80%左右。针对以上问题分析如下：1、医技科室上报不良事件较多，主要为：患者身份识别事件，临床医师为患者开具检查单时应用的非患者本人的就诊卡，导致医技科室在检查时出现身份识别差错；部分检查申请单存在男女混用情况；诊疗事件，科室为患者行相关检查时因时间较长，导致检查时设备不稳定。2、临床医师上报不良事件主要分为：医嘱事件：临床医师口头告知患者行相关检查，但却忘记下达医嘱，导致患者去做检查时因无医嘱不能及时检查；非计划再次手术事件（级）：为第3 页外科科室术后吻合口漏，导致非计划再次手术；手术并发症事件（级）：术后出现骨折、肢体活动障碍；管路事件：为手术引流患者，分别为夜间患者翻身导致管路滑脱、夜间负压引流不稳定。（二）护理不良事件2019 年第一季度上报护理不良事件共39 例。其中 1 月份 12 例，2 月份 9 例，3 月份 18 例。1、2018、2019 年第一季度各月份上报护理不良事件发生例数绘图如下：2、护理不良事件按“事件分级”进行汇总绘图如下：3、护理不良事件按“事件分类”汇总绘图如下：第4 页由图中数据可以看出，第一季度护理不良事件中“非计划性拔管”及“基础护理事件”各有 10 例。（1）“非计划性拔管”按导管类型分类绘图如下：（2）“基础护理事件”按发生类型绘图如下：第5 页四、2019 年第一季度不良事件上报卡质量情况：图 5 上报类型上报总例数不合格例数医疗医技46 29 护理33 28 药品不良反应58 23 医疗器械23 9 行政后勤2 1 职业暴露9 0 共计171 90 五、上报情况：从本季度上报情况看：上报以药品不良反应、医疗医技不良事件为主，各职能部门均能在不良事件发生的第一时间了解事件情况，积极协调处理，最大程度上减少了医疗纠纷及安全隐患。同时也发现存在以下问题：1、本季度上报171 例不良事件中，上报合格的有81 例，不合格的有90 例，不合格率为53%（图 5）。其中，医疗医技不良事件上报不合格例数为29 例，护理不良事件上报不合格例数为28 例，药品不良反应上报不合格例数为23 例，医疗器械不良事件上报不合格例数为9 例，行政后勤不良事件上报不合格例数为1 第6 页例。不良事件上报不合格原因有：事件分类错误、事件分级错误、事件经过描述不清、补救措施描述不清、原因分析错误、上报卡片类型错误、超时上报、重复上报、非不良事件。部分医护人员对不良事件的上报卡的填写要求还未充分掌握。2、2019 年我院院级质控指标要求：住院患者身份识别正确率98%，门诊患者身份识别正确率90%。部分患者就于身证未携带，办理就诊卡时只提供了姓名对患者身份识别不重视，对于身份信息不一致的情予纠正；检查科室审核出非本人就诊卡检查的患者，建议其使用本人就诊卡，但患者或家属对此不理解、不配合，为减少医予检查。六、整改措施：1、第二季度医院对医疗安全（不良）事件进行训，要求全院全员均能掌握不良事件的上报流程、相关知识及填写要求。2、充分认识不良事件上报对医院持续医管重要性，提高全院医务人员的识别及早期处理患；认真履行各级各类人员职责及位职项 医 疗行 为均按制度流程操作，最大程度的减少医疗差生。3、收费处规范就诊卡办理手续，患者需提供本人身份证或身份证号进行办理，婴幼儿提供户口本分诊人员、经治医生及辅助检查科室严格审核患者身份，确保对正确的患者实施正确的检查操作。4、在患者诊疗过程中，应严格执行“查用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为保对正确的患者实施正确的操作。同时医院严格将身份识别制度与科室绩效挂钩，以此引起医护人员对身份识别的重视。第7 页按照“预防为主，系统优化，全员参与，持续改进”的原则，我院将继续大力推进患者安全管理工作，不断提高医疗机构患者安全管理水平，营造人人重视患者安全、人人参与患者安全的文化氛围，有效减少医疗服务中可避免的不良事件。质管部二一九年四月十日第8 页