2017年度护理不良事件分析.pdf

2017 年度护理不良事件分析报告为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017 年护理不良事件进行系统分析。一、总体不良事件发生情况：2017 年护理不良事件上报科室统计科室产房门诊新生儿室产科儿科妇科数量1 1 2 2 2 1 护理不良事件发生的时间分布时间一季度二季度三季度四季度数量4 0 2 3 1护理不良事件发生的种类统计种类例次科室坠床1 儿科烫伤1 儿科床上分娩2 产科用药错误1 门诊采错血1 妇科压力性损伤1 新生儿科纱布遗留阴道1 产房其它1 新生儿科按当事人层级统计层级N1 级护士N2 级护士N3 级护士发生例次5 3 1 2二、不良事件的来源及后果2017 年共发生9 例护理不良事件，来源于全院各科科室。其中不良事件4 例，无后果不良事件4 例，隐患事件1 例。引起投诉3 例，赔偿 1 例。三、根据各类统计不良事件发生原因分析如下：3三、预防护理不良事件发生改进措施1、护士长定期组织学习核心制度，特别是查对制度，身份识别制度，交接制度等，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。2、严格执行护理核心制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪人，必要时悬挂安全警示标识。3、护士长组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。4、护士长加强监管力度，明确各班工作职责，严格落实责任制排班，保证每位病人每天都有自己的责任护士。执行弹性排班，保证护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。5、健康教育要有针对性，提高病人的依从性。对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间、科室这间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。6、责任护士要有效落实各种风险评估，对高风险患者做到心中有数，严格交接班并有效落护理措施。7、对全年发生的不良事件，护理部组织全院护理人员学习，对全院护理人员进行警示教育，以杜绝类似事件的发生，将不良事件发4生率降到最低。护理部2018 年 1 月 20 日5