非心脏手术围手术期心血管疾病评估与治疗.ppt

非心脏手术围手术期心血管疾病评估与治疗心血管病患者承受非心脏外科手术的风险心血管病患者承受非心脏外科手术的风险n n已有心血管疾病对手术带来的风险已有心血管疾病对手术带来的风险已有心血管疾病对手术带来的风险已有心血管疾病对手术带来的风险n n外科手术对心血管疾病的影响外科手术对心血管疾病的影响外科手术对心血管疾病的影响外科手术对心血管疾病的影响n n麻醉对心血管疾病及手术的影响麻醉对心血管疾病及手术的影响麻醉对心血管疾病及手术的影响麻醉对心血管疾病及手术的影响2021/11/142外科手术的类型与心血管并发症的风险外科手术的类型与心血管并发症的风险n n紧急手术：紧急手术：紧急手术：紧急手术：n n 外科情况不迅速处理可能危及生命。比方：内外科情况不迅速处理可能危及生命。比方：内外科情况不迅速处理可能危及生命。比方：内外科情况不迅速处理可能危及生命。比方：内脏急性穿孔、大出血、主动脉瘤破裂等。此时，脏急性穿孔、大出血、主动脉瘤破裂等。此时，脏急性穿孔、大出血、主动脉瘤破裂等。此时，脏急性穿孔、大出血、主动脉瘤破裂等。此时，不必太考虑心脏的状况，应尽快施行手术。不必太考虑心脏的状况，应尽快施行手术。不必太考虑心脏的状况，应尽快施行手术。不必太考虑心脏的状况，应尽快施行手术。n n择期手术：择期手术：择期手术：择期手术：n n 外科情况危及生命，非手术不能解决，但并非外科情况危及生命，非手术不能解决，但并非外科情况危及生命，非手术不能解决，但并非外科情况危及生命，非手术不能解决，但并非紧急。如：恶性肿瘤，应充分准备后尽早手术。紧急。如：恶性肿瘤，应充分准备后尽早手术。紧急。如：恶性肿瘤，应充分准备后尽早手术。紧急。如：恶性肿瘤，应充分准备后尽早手术。n n一般手术：一般手术：一般手术：一般手术：n n 外科情况属一般慢性病，或可用非手术治疗解外科情况属一般慢性病，或可用非手术治疗解外科情况属一般慢性病，或可用非手术治疗解外科情况属一般慢性病，或可用非手术治疗解决。此时，宜多考虑心脏状况，心脏病较重者选决。此时，宜多考虑心脏状况，心脏病较重者选决。此时，宜多考虑心脏状况，心脏病较重者选决。此时，宜多考虑心脏状况，心脏病较重者选择不做手术或延迟手术。择不做手术或延迟手术。择不做手术或延迟手术。择不做手术或延迟手术。2021/11/143外科手术类型与围手术期心血管并发症的风险外科手术类型与围手术期心血管并发症的风险n n高度危险性手术心梗或心源性死亡率常高度危险性手术心梗或心源性死亡率常高度危险性手术心梗或心源性死亡率常高度危险性手术心梗或心源性死亡率常5%5%：n n 主动脉大血管手术；主动脉大血管手术；主动脉大血管手术；主动脉大血管手术；n n 外科血管手术；外科血管手术；外科血管手术；外科血管手术；n n 急诊大手术，特别是老年人危险性更大；急诊大手术，特别是老年人危险性更大；急诊大手术，特别是老年人危险性更大；急诊大手术，特别是老年人危险性更大；n n 预计手术时间长伴体液转移较多或失血量大的手预计手术时间长伴体液转移较多或失血量大的手预计手术时间长伴体液转移较多或失血量大的手预计手术时间长伴体液转移较多或失血量大的手术术术术n n中度危险性手术心梗或心源性死亡率常中度危险性手术心梗或心源性死亡率常中度危险性手术心梗或心源性死亡率常中度危险性手术心梗或心源性死亡率常1-5%1-5%：n n 胸腔或腹腔内手术；胸腔或腹腔内手术；胸腔或腹腔内手术；胸腔或腹腔内手术；n n 颈动脉内膜切除术；颈动脉内膜切除术；颈动脉内膜切除术；颈动脉内膜切除术；n n 头颈部手术；头颈部手术；头颈部手术；头颈部手术；n n 矫形外科手术；矫形外科手术；矫形外科手术；矫形外科手术；n n 前列腺手术等。前列腺手术等。前列腺手术等。前列腺手术等。n n低度危险性手术心梗或心源性死亡率常低度危险性手术心梗或心源性死亡率常低度危险性手术心梗或心源性死亡率常低度危险性手术心梗或心源性死亡率常1%1%：n n 内镜检查和手术；内镜检查和手术；内镜检查和手术；内镜检查和手术；n n 白内障手术；白内障手术；白内障手术；白内障手术；n n 浅表组织活检术；浅表组织活检术；浅表组织活检术；浅表组织活检术；n n 乳腺手术等。乳腺手术等。乳腺手术等。乳腺手术等。2021/11/144非心脏非心脏外科术前外科术前心血管疾病危险性心血管疾病危险性评估与处理评估与处理2021/11/145非心脏非心脏外科术前外科术前心血管疾病危险性评估与处理心血管疾病危险性评估与处理(1)n n冠心病：冠心病：冠心病：冠心病：n n 冠心病是围手术期并发症的重要危险因素；冠心病是围手术期并发症的重要危险因素；冠心病是围手术期并发症的重要危险因素；冠心病是围手术期并发症的重要危险因素；n n 有过心梗者发生围手术期心梗的危险性是无冠心病者的有过心梗者发生围手术期心梗的危险性是无冠心病者的有过心梗者发生围手术期心梗的危险性是无冠心病者的有过心梗者发生围手术期心梗的危险性是无冠心病者的5-505-50倍；倍；倍；倍；n n 对于择期的外科手术，应推迟到心梗后对于择期的外科手术，应推迟到心梗后对于择期的外科手术，应推迟到心梗后对于择期的外科手术，应推迟到心梗后6 6个月再行外科个月再行外科个月再行外科个月再行外科手术；手术；手术；手术；n n 运动耐量及有无活动性心肌缺血，决定围手术期风险；运动耐量及有无活动性心肌缺血，决定围手术期风险；运动耐量及有无活动性心肌缺血，决定围手术期风险；运动耐量及有无活动性心肌缺血，决定围手术期风险；n n 成功承受冠脉血运重建者，能够耐受较大的手术且死亡成功承受冠脉血运重建者，能够耐受较大的手术且死亡成功承受冠脉血运重建者，能够耐受较大的手术且死亡成功承受冠脉血运重建者，能够耐受较大的手术且死亡率低；率低；率低；率低；n n 运动或药物心脏负荷试验具有重要评价意义；运动或药物心脏负荷试验具有重要评价意义；运动或药物心脏负荷试验具有重要评价意义；运动或药物心脏负荷试验具有重要评价意义；n n 动态心电图检测能够识别动态心电图检测能够识别动态心电图检测能够识别动态心电图检测能够识别90%90%的将发生术后缺血并发症的将发生术后缺血并发症的将发生术后缺血并发症的将发生术后缺血并发症的患者。的患者。的患者。的患者。2021/11/146非心脏非心脏外科术前外科术前心血管疾病危险性评估与处理心血管疾病危险性评估与处理(2)n n降低冠心病患者围手术期风险的方法：降低冠心病患者围手术期风险的方法：降低冠心病患者围手术期风险的方法：降低冠心病患者围手术期风险的方法：n n (1)(1)药物治疗：药物治疗：药物治疗：药物治疗：n n 所有心脏药物服用至手术当天，术后尽快恢复用药；所有心脏药物服用至手术当天，术后尽快恢复用药；所有心脏药物服用至手术当天，术后尽快恢复用药；所有心脏药物服用至手术当天，术后尽快恢复用药；n n 受体阻滞剂：将减少术后发生心肌缺血及心梗的风险；受体阻滞剂：将减少术后发生心肌缺血及心梗的风险；受体阻滞剂：将减少术后发生心肌缺血及心梗的风险；受体阻滞剂：将减少术后发生心肌缺血及心梗的风险；n n 硝酸酯类药物：降低风险证据缺乏，但危重患者可预硝酸酯类药物：降低风险证据缺乏，但危重患者可预硝酸酯类药物：降低风险证据缺乏，但危重患者可预硝酸酯类药物：降低风险证据缺乏，但危重患者可预防性防性防性防性 n n 给予静脉制剂；给予静脉制剂；给予静脉制剂；给予静脉制剂；n n 2 2冠脉血运重建术：冠脉血运重建术：冠脉血运重建术：冠脉血运重建术：n n 普通患者：不主张外科术前常规行冠造及预防性血运普通患者：不主张外科术前常规行冠造及预防性血运普通患者：不主张外科术前常规行冠造及预防性血运普通患者：不主张外科术前常规行冠造及预防性血运重建术；重建术；重建术；重建术；n n 高危患者：积极行冠造并预防性行血运重建治疗是合高危患者：积极行冠造并预防性行血运重建治疗是合高危患者：积极行冠造并预防性行血运重建治疗是合高危患者：积极行冠造并预防性行血运重建治疗是合理的理的理的理的 n n 选择。因为这类患者承受非心脏手术将面选择。因为这类患者承受非心脏手术将面选择。因为这类患者承受非心脏手术将面选择。因为这类患者承受非心脏手术将面临临临临5-5-n n 25%25%死亡风险。死亡风险。死亡风险。死亡风险。2021/11/147非心脏非心脏外科术前外科术前心血管疾病危险性评估与处理心血管疾病危险性评估与处理(3)n n原发性高血压：原发性高血压：原发性高血压：原发性高血压：n n与血压正常者比较，高血压患者围手术期并发症风险增与血压正常者比较，高血压患者围手术期并发症风险增与血压正常者比较，高血压患者围手术期并发症风险增与血压正常者比较，高血压患者围手术期并发症风险增加；加；加；加；n n风险主要原因是这些患者可能合并风险主要原因是这些患者可能合并风险主要原因是这些患者可能合并风险主要原因是这些患者可能合并CHDCHD、心功能不全、心功能不全、心功能不全、心功能不全、肾功能不全等异常；肾功能不全等异常；肾功能不全等异常；肾功能不全等异常；n n轻重度高血压，且无靶器官损害者承受非心脏外科手术轻重度高血压，且无靶器官损害者承受非心脏外科手术轻重度高血压，且无靶器官损害者承受非心脏外科手术轻重度高血压，且无靶器官损害者承受非心脏外科手术风险很小；一般无需推迟手术日期；风险很小；一般无需推迟手术日期；风险很小；一般无需推迟手术日期；风险很小；一般无需推迟手术日期；n n术前有严重高血压者，围手术期发生心梗和心衰的风险术前有严重高血压者，围手术期发生心梗和心衰的风险术前有严重高血压者，围手术期发生心梗和心衰的风险术前有严重高血压者，围手术期发生心梗和心衰的风险增加，应在术前有效控制血压；增加，应在术前有效控制血压；增加，应在术前有效控制血压；增加，应在术前有效控制血压；n n术前服用利尿剂类降压药物者，应警觉术中出现血容量术前服用利尿剂类降压药物者，应警觉术中出现血容量术前服用利尿剂类降压药物者，应警觉术中出现血容量术前服用利尿剂类降压药物者，应警觉术中出现血容量缺乏。可在术前适当补液。缺乏。可在术前适当补液。缺乏。可在术前适当补液。缺乏。可在术前适当补液。2021/11/148非心脏非心脏外科术前外科术前心血管疾病危险性评估与处理心血管疾病危险性评估与处理(4)n n瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病n n施行非心脏外科手术的主要风险是心衰、心律失常、施行非心脏外科手术的主要风险是心衰、心律失常、施行非心脏外科手术的主要风险是心衰、心律失常、施行非心脏外科手术的主要风险是心衰、心律失常、栓塞及感染性心内膜炎；栓塞及感染性心内膜炎；栓塞及感染性心内膜炎；栓塞及感染性心内膜炎；n n心功能心功能心功能心功能级以下，且没有风湿活动及心律失常者手术级以下，且没有风湿活动及心律失常者手术级以下，且没有风湿活动及心律失常者手术级以下，且没有风湿活动及心律失常者手术风险较低；风险较低；风险较低；风险较低；n n心功能心功能心功能心功能、级者手术风险增加，应在心功能改善后级者手术风险增加，应在心功能改善后级者手术风险增加，应在心功能改善后级者手术风险增加，应在心功能改善后再行外科手术；再行外科手术；再行外科手术；再行外科手术；n n重度主动脉瓣及二尖瓣狭窄者应先行瓣膜纠治手术，重度主动脉瓣及二尖瓣狭窄者应先行瓣膜纠治手术，重度主动脉瓣及二尖瓣狭窄者应先行瓣膜纠治手术，重度主动脉瓣及二尖瓣狭窄者应先行瓣膜纠治手术，再行非心脏外科手术；再行非心脏外科手术；再行非心脏外科手术；再行非心脏外科手术；n n有风湿活动者，应在风湿活动控制有风湿活动者，应在风湿活动控制有风湿活动者，应在风湿活动控制有风湿活动者，应在风湿活动控制2-32-3个月后再考虑外个月后再考虑外个月后再考虑外个月后再考虑外科手术；科手术；科手术；科手术；n n心脏瓣膜包括人工瓣膜病患者需在手术前给予抗心脏瓣膜包括人工瓣膜病患者需在手术前给予抗心脏瓣膜包括人工瓣膜病患者需在手术前给予抗心脏瓣膜包括人工瓣膜病患者需在手术前给予抗生素以预防感染性心内膜炎的发生。生素以预防感染性心内膜炎的发生。生素以预防感染性心内膜炎的发生。生素以预防感染性心内膜炎的发生。2021/11/149非心脏非心脏外科术前外科术前心血管疾病危险性评估与处理心血管疾病危险性评估与处理(5)n n充血性心力衰竭：充血性心力衰竭：充血性心力衰竭：充血性心力衰竭：n n充血性心力衰竭是围手术期危险的重要因素，心功充血性心力衰竭是围手术期危险的重要因素，心功充血性心力衰竭是围手术期危险的重要因素，心功充血性心力衰竭是围手术期危险的重要因素，心功能越差死亡率越高；能越差死亡率越高；能越差死亡率越高；能越差死亡率越高；n n心衰得到满意控制的患者术后发生肺水肿的风险仍心衰得到满意控制的患者术后发生肺水肿的风险仍心衰得到满意控制的患者术后发生肺水肿的风险仍心衰得到满意控制的患者术后发生肺水肿的风险仍然很高；然很高；然很高；然很高；n n心衰未得到控制者，那么围手术期死亡危险性高达心衰未得到控制者，那么围手术期死亡危险性高达心衰未得到控制者，那么围手术期死亡危险性高达心衰未得到控制者，那么围手术期死亡危险性高达15%15%；n n术前应使用利尿剂及扩血管药纠正心衰，一周后再术前应使用利尿剂及扩血管药纠正心衰，一周后再术前应使用利尿剂及扩血管药纠正心衰，一周后再术前应使用利尿剂及扩血管药纠正心衰，一周后再行手术较理想；行手术较理想；行手术较理想；行手术较理想；n n使用利尿剂者应警觉术中血容量缺乏。使用利尿剂者应警觉术中血容量缺乏。使用利尿剂者应警觉术中血容量缺乏。使用利尿剂者应警觉术中血容量缺乏。2021/11/1410非心脏非心脏外科术前外科术前心血管疾病危险性评估与处理心血管疾病危险性评估与处理(6)n n心律失常：心律失常：心律失常：心律失常：n n可为器质性心脏病的表现，常为围手术期心脏并发症的可为器质性心脏病的表现，常为围手术期心脏并发症的可为器质性心脏病的表现，常为围手术期心脏并发症的可为器质性心脏病的表现，常为围手术期心脏并发症的信号；信号；信号；信号；n n无器质性心脏病者的室早不应视为心脏并发症的危险因无器质性心脏病者的室早不应视为心脏并发症的危险因无器质性心脏病者的室早不应视为心脏并发症的危险因无器质性心脏病者的室早不应视为心脏并发症的危险因素；素；素；素；n n产生心律失常的根底心脏病与心脏并发症的关系较心律产生心律失常的根底心脏病与心脏并发症的关系较心律产生心律失常的根底心脏病与心脏并发症的关系较心律产生心律失常的根底心脏病与心脏并发症的关系较心律失常本身与心脏并发症的关系更为密切；失常本身与心脏并发症的关系更为密切；失常本身与心脏并发症的关系更为密切；失常本身与心脏并发症的关系更为密切；n n室性心律失常：室性心律失常：室性心律失常：室性心律失常：n n 器质性心脏病者的室早或非持续性室速与不良器质性心脏病者的室早或非持续性室速与不良器质性心脏病者的室早或非持续性室速与不良器质性心脏病者的室早或非持续性室速与不良心脏结果无心脏结果无心脏结果无心脏结果无 关，无证据显关，无证据显关，无证据显关，无证据显 n n 示对此预防性用药的必要性；示对此预防性用药的必要性；示对此预防性用药的必要性；示对此预防性用药的必要性；n n心房纤颤：心房纤颤：心房纤颤：心房纤颤：n n 心室率控制良好的慢性房颤，无需在术前复律治心室率控制良好的慢性房颤，无需在术前复律治心室率控制良好的慢性房颤，无需在术前复律治心室率控制良好的慢性房颤，无需在术前复律治疗，只需术中及术后加疗，只需术中及术后加疗，只需术中及术后加疗，只需术中及术后加 n n 强监护；强监护；强监护；强监护；n n室上性心动过速：室上性心动过速：室上性心动过速：室上性心动过速：n n 既往有过室上性心动过速者，术后易复发；洋既往有过室上性心动过速者，术后易复发；洋既往有过室上性心动过速者，术后易复发；洋既往有过室上性心动过速者，术后易复发；洋地黄可用于治疗，但预防地黄可用于治疗，但预防地黄可用于治疗，但预防地黄可用于治疗，但预防n n 性用洋地黄的获益缺乏相关数据；鉴于洋地黄性用洋地黄的获益缺乏相关数据；鉴于洋地黄性用洋地黄的获益缺乏相关数据；鉴于洋地黄性用洋地黄的获益缺乏相关数据；鉴于洋地黄的毒副作用，不再常规预的毒副作用，不再常规预的毒副作用，不再常规预的毒副作用，不再常规预n n 防性应用；防性应用；防性应用；防性应用；2021/11/1411非心脏非心脏外科术前外科术前心血管疾病危险性评估与处理心血管疾病危险性评估与处理(7)缓慢性心律失常：缓慢性心律失常：缓慢性心律失常：缓慢性心律失常：房室传导阻滞：房室传导阻滞：房室传导阻滞：房室传导阻滞：无病症的一度或二度房室传导阻滞及病态窦房无病症的一度或二度房室传导阻滞及病态窦房无病症的一度或二度房室传导阻滞及病态窦房无病症的一度或二度房室传导阻滞及病态窦房结综合征结综合征结综合征结综合征 ，一般可耐受手术，但在麻醉及手术过程中防止一般可耐受手术，但在麻醉及手术过程中防止一般可耐受手术，但在麻醉及手术过程中防止一般可耐受手术，但在麻醉及手术过程中防止刺激迷走神刺激迷走神刺激迷走神刺激迷走神 经而出现三度房室传导阻滞或心脏停搏；经而出现三度房室传导阻滞或心脏停搏；经而出现三度房室传导阻滞或心脏停搏；经而出现三度房室传导阻滞或心脏停搏；右束支传导阻滞：右束支传导阻滞：右束支传导阻滞：右束支传导阻滞：心功能良好者，手术不增加风险；心功能良好者，手术不增加风险；心功能良好者，手术不增加风险；心功能良好者，手术不增加风险；完全性左束支传导阻滞：完全性左束支传导阻滞：完全性左束支传导阻滞：完全性左束支传导阻滞：常发生于较严重的心脏病，需引起注意。常发生于较严重的心脏病，需引起注意。常发生于较严重的心脏病，需引起注意。常发生于较严重的心脏病，需引起注意。2021/11/1412非心脏非心脏外科术前外科术前心血管疾病危险性评估与处理心血管疾病危险性评估与处理(8)n n缓慢性心律失常：缓慢性心律失常：缓慢性心律失常：缓慢性心律失常：n n以下情况需在手术前保护性安装临时或永久起搏器：以下情况需在手术前保护性安装临时或永久起搏器：以下情况需在手术前保护性安装临时或永久起搏器：以下情况需在手术前保护性安装临时或永久起搏器：有三度或二度有三度或二度有三度或二度有三度或二度型房室传导阻滞；型房室传导阻滞；型房室传导阻滞；型房室传导阻滞；双束支阻滞；双束支阻滞；双束支阻滞；双束支阻滞；既往有阿斯综合征者；既往有阿斯综合征者；既往有阿斯综合征者；既往有阿斯综合征者；SSSSSS伴晕厥、黑蒙或频繁长间歇心脏停搏者。伴晕厥、黑蒙或频繁长间歇心脏停搏者。伴晕厥、黑蒙或频繁长间歇心脏停搏者。伴晕厥、黑蒙或频繁长间歇心脏停搏者。在紧急时来不及安装起搏器，那么可用阿托品、在紧急时来不及安装起搏器，那么可用阿托品、在紧急时来不及安装起搏器，那么可用阿托品、在紧急时来不及安装起搏器，那么可用阿托品、异丙肾等提高心室率异丙肾等提高心室率异丙肾等提高心室率异丙肾等提高心室率2021/11/1413非心脏非心脏外科术前外科术前心血管疾病危险性评估与处理心血管疾病危险性评估与处理(9)n n肺源性心脏病：肺源性心脏病：肺源性心脏病：肺源性心脏病：n n主要危险为：肺炎、肺不张及心力衰竭；主要危险为：肺炎、肺不张及心力衰竭；主要危险为：肺炎、肺不张及心力衰竭；主要危险为：肺炎、肺不张及心力衰竭；n n所有患者术前应进展肺功能检查；所有患者术前应进展肺功能检查；所有患者术前应进展肺功能检查；所有患者术前应进展肺功能检查；n n心肺功能代偿较好者，可以耐受较大的手术；心肺功能代偿较好者，可以耐受较大的手术；心肺功能代偿较好者，可以耐受较大的手术；心肺功能代偿较好者，可以耐受较大的手术；n n吸烟的患者至少应戒烟两周左右再行手术，以减吸烟的患者至少应戒烟两周左右再行手术，以减吸烟的患者至少应戒烟两周左右再行手术，以减吸烟的患者至少应戒烟两周左右再行手术，以减少发生肺部并发症；少发生肺部并发症；少发生肺部并发症；少发生肺部并发症；2021/11/1414非心脏非心脏外科术前外科术前心血管疾病危险性评估与处理心血管疾病危险性评估与处理(10)n n肺源性心脏病：肺源性心脏病：肺源性心脏病：肺源性心脏病：n n有以下异常者手术风险较大：有以下异常者手术风险较大：有以下异常者手术风险较大：有以下异常者手术风险较大：n n 最大通气量小于预测值的最大通气量小于预测值的最大通气量小于预测值的最大通气量小于预测值的50%50%；n n 动脉血动脉血动脉血动脉血CO2CO2分压异常升高；分压异常升高；分压异常升高；分压异常升高；n n 用力肺活量比值小于用力肺活量比值小于用力肺活量比值小于用力肺活量比值小于0.50.5；n n 最大呼吸中段流速小于最大呼吸中段流速小于最大呼吸中段流速小于最大呼吸中段流速小于0.6L/min;0.6L/min;n n 肺活量小于肺活量小于肺活量小于肺活量小于1L;1L;心电图异常；心电图异常；心电图异常；心电图异常；n n 动脉血氧分压小于动脉血氧分压小于动脉血氧分压小于动脉血氧分压小于50mmHg50mmHg；n n 使用支气管扩张剂后上述指标无明显改善；使用支气管扩张剂后上述指标无明显改善；使用支气管扩张剂后上述指标无明显改善；使用支气管扩张剂后上述指标无明显改善；n n 核素肺通气灌注扫描异常。核素肺通气灌注扫描异常。核素肺通气灌注扫描异常。核素肺通气灌注扫描异常。2021/11/1415非心脏非心脏外科术前外科术前心血管疾病危险性评估与处理心血管疾病危险性评估与处理(11)n n人工心脏瓣膜：人工心脏瓣膜：人工心脏瓣膜：人工心脏瓣膜：多数患者需要长期抗凝治疗以防血栓；多数患者需要长期抗凝治疗以防血栓；多数患者需要长期抗凝治疗以防血栓；多数患者需要长期抗凝治疗以防血栓；围手术期需要停用抗凝药以防术中或术后出血；围手术期需要停用抗凝药以防术中或术后出血；围手术期需要停用抗凝药以防术中或术后出血；围手术期需要停用抗凝药以防术中或术后出血；于术前于术前于术前于术前4 4天起停用华发林，使天起停用华发林，使天起停用华发林，使天起停用华发林，使INRINR从从从从2-32-3降到以下；降到以下；降到以下；降到以下；发生栓塞的高危人群，应在围手术期停用华发林，改应用发生栓塞的高危人群，应在围手术期停用华发林，改应用发生栓塞的高危人群，应在围手术期停用华发林，改应用发生栓塞的高危人群，应在围手术期停用华发林，改应用肝素，在术前肝素，在术前肝素，在术前肝素，在术前6 6小时停用肝素，术后至少小时停用肝素，术后至少小时停用肝素，术后至少小时停用肝素，术后至少1212小时后恢复使小时后恢复使小时后恢复使小时后恢复使用肝素。用肝素。用肝素。用肝素。2021/11/1416非心脏非心脏外科术前外科术前心血管疾病危险性评估与处理心血管疾病危险性评估与处理(12)n n先天性心脏病：先天性心脏病：先天性心脏病：先天性心脏病：n n先心病患者承受非心脏手术的主要风险：先心病患者承受非心脏手术的主要风险：先心病患者承受非心脏手术的主要风险：先心病患者承受非心脏手术的主要风险：n n 并发感染性心内膜炎；并发感染性心内膜炎；并发感染性心内膜炎；并发感染性心内膜炎；n n 出血；出血；出血；出血；n n 低氧血症；低氧血症；低氧血症；低氧血症；n n 反常体循环栓塞。反常体循环栓塞。反常体循环栓塞。反常体循环栓塞。n n所有先心病患者，承受手术前均应给予抗生所有先心病患者，承受手术前均应给予抗生所有先心病患者，承受手术前均应给予抗生所有先心病患者，承受手术前均应给予抗生素，以防并发感染性心内膜炎；素，以防并发感染性心内膜炎；素，以防并发感染性心内膜炎；素，以防并发感染性心内膜炎；n n心功能心功能心功能心功能级左向右分流者：如房缺、室缺、级左向右分流者：如房缺、室缺、级左向右分流者：如房缺、室缺、级左向右分流者：如房缺、室缺、动脉导管未闭者手术风险并不增加；动脉导管未闭者手术风险并不增加；动脉导管未闭者手术风险并不增加；动脉导管未闭者手术风险并不增加；2021/11/1417非心脏非心脏外科术前外科术前心血管疾病危险性评估与处理心血管疾病危险性评估与处理(13)n n先天性心脏病先天性心脏病先天性心脏病先天性心脏病以下情况手术风险大，应尽量改善心功能或行畸形矫治手术以下情况手术风险大，应尽量改善心功能或行畸形矫治手术以下情况手术风险大，应尽量改善心功能或行畸形矫治手术以下情况手术风险大，应尽量改善心功能或行畸形矫治手术后再考虑非心脏性外科手术：后再考虑非心脏性外科手术：后再考虑非心脏性外科手术：后再考虑非心脏性外科手术：畸形较重；畸形较重；畸形较重；畸形较重；心功能差；心功能差；心功能差；心功能差；大量右向左分流；大量右向左分流；大量右向左分流；大量右向左分流；严重肺动脉口狭窄；严重肺动脉口狭窄；严重肺动脉口狭窄；严重肺动脉口狭窄；重度肺动脉高压伴发绀者；重度肺动脉高压伴发绀者；重度肺动脉高压伴发绀者；重度肺动脉高压伴发绀者；右向左分流伴发绀型先心病者，常有继发性红细胞增多，出右向左分流伴发绀型先心病者，常有继发性红细胞增多，出右向左分流伴发绀型先心病者，常有继发性红细胞增多，出右向左分流伴发绀型先心病者，常有继发性红细胞增多，出凝血机制差，易出血，凝血机制差，易出血，凝血机制差，易出血，凝血机制差，易出血，HCTHCT65%65%者术前应行等容稀释治疗，者术前应行等容稀释治疗，者术前应行等容稀释治疗，者术前应行等容稀释治疗，使使使使HCTHCT降到降到降到降到50%50%左右。左右。左右。左右。2021/11/1418ACC/AHA关于非心脏手术围手术期关于非心脏手术围手术期心血管疾病评估的几个观点心血管疾病评估的几个观点(2007修订版修订版)2021/11/1419非心脏手术前需要进展评估和治疗的非心脏手术前需要进展评估和治疗的活动性心脏病活动性心脏病n n不稳定型冠状动脉综合征：不稳定型冠状动脉综合征：不稳定型冠状动脉综合征：不稳定型冠状动脉综合征：n n 不稳定或严重心绞痛不稳定或严重心绞痛不稳定或严重心绞痛不稳定或严重心绞痛CCSCCS或或或或级；级；级；级；n n 一个月内的心肌梗死。一个月内的心肌梗死。一个月内的心肌梗死。一个月内的心肌梗死。n n失代偿性心力衰竭失代偿性心力衰竭失代偿性心力衰竭失代偿性心力衰竭NYHA NYHA 或或或或级级级级n n严重心律失常：严重心律失常：严重心律失常：严重心律失常：n n 莫氏莫氏莫氏莫氏型型型型ABV;ABV;高度或三度高度或三度高度或三度高度或三度AVB;AVB;n n 病症性室性心律失常；病症性室性心律失常；病症性室性心律失常；病症性室性心律失常；n n 心室率难以控制的室上性心律失常包括房颤静息心率心室率难以控制的室上性心律失常包括房颤静息心率心室率难以控制的室上性心律失常包括房颤静息心率心室率难以控制的室上性心律失常包括房颤静息心率100bpm100bpm；n n 病症性心动过缓；新发的室性心律失常病症性心动过缓；新发的室性心律失常病症性心动过缓；新发的室性心律失常病症性心动过缓；新发的室性心律失常n n严重的心脏瓣膜病：严重的心脏瓣膜病：严重的心脏瓣膜病：严重的心脏瓣膜病：n n 严重的主动脉瓣狭窄平均压力梯度严重的主动脉瓣狭窄平均压力梯度严重的主动脉瓣狭窄平均压力梯度严重的主动脉瓣狭窄平均压力梯度40mmHg40mmHg，主动脉瓣，主动脉瓣，主动脉瓣，主动脉瓣口口口口 n n cm2 cm2，或有病症；，或有病症；，或有病症；，或有病症；n n 有病症的二尖瓣狭窄劳力性呼吸困难、劳力性先兆晕厥或有病症的二尖瓣狭窄劳力性呼吸困难、劳力性先兆晕厥或有病症的二尖瓣狭窄劳力性呼吸困难、劳力性先兆晕厥或有病症的二尖瓣狭窄劳力性呼吸困难、劳力性先兆晕厥或心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭美国非心脏手术围手术期心血管疾病评估与治疗指南美国非心脏手术围手术期心血管疾病评估与治疗指南2007年修订版年修订版要求强化治疗，并可能导致手术推迟或取消2021/11/1420围手术期心血管并发症相关的围手术期心血管并发症相关的主要临床危险因素主要临床危险因素n n既往缺血性心脏病史既往缺血性心脏病史既往缺血性心脏病史既往缺血性心脏病史n n代偿性或既往心力衰竭史代偿性或既往心力衰竭史代偿性或既往心力衰竭史代偿性或既往心力衰竭史n n脑血管疾病史脑血管疾病史脑血管疾病史脑血管疾病史n n糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病n n肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全美国非心脏手术围手术期心血管疾病评估与治疗指南美国非心脏手术围手术期心血管疾病评估与治疗指南2007年修订版年修订版2021/11/1421非心脏非心脏外科术后外科术后常见心血管并发症常见心血管并发症及其处理及其处理2021/11/1422非心脏非心脏外科术后外科术后常见心血管并发症及其处理常见心血管并发症及其处理(1)n n术后应加强监护，防止并发症：术后应加强监护，防止并发症：术后应加强监护，防止并发症：术后应加强监护，防止并发症：生命体征：生命体征：生命体征：生命体征：BPBP、HRHR、RRRR、T T；尿量及尿比重；尿量及尿比重；尿量及尿比重；尿量及尿比重；心电图；心电图；心电图；心电图；水电解质及酸碱平衡；水电解质及酸碱平衡；水电解质及酸碱平衡；水电解质及酸碱平衡；必要时：中心静脉压、肺动脉压、必要时：中心静脉压、肺动脉压、必要时：中心静脉压、肺动脉压、必要时：中心静脉压、肺动脉压、PCWPPCWP等等等等2021/11/1423非心脏非心脏外科术后外科术后常见心血管并发症及其处理常见心血管并发症及其处理(2)n n冠心病冠心病冠心病冠心病n n不少病例为无痛性心肌缺血或梗死；不少病例为无痛性心肌缺血或梗死；不少病例为无痛性心肌缺血或梗死；不少病例为无痛性心肌缺血或梗死；n n术后第术后第术后第术后第3 3天为心梗顶峰，故应检测至少天为心梗顶峰，故应检测至少天为心梗顶峰，故应检测至少天为心梗顶峰，故应检测至少5 5天；天；天；天；n n心动过速、低氧血症、低血压、低心排量为其诱心动过速、低氧血症、低血压、低心排量为其诱心动过速、低氧血症、低血压、低心排量为其诱心动过速、低氧血症、低血压、低心排量为其诱因；因；因；因；n n术后预防性应用小剂量肝素，有助于减少血栓栓术后预防性应用小剂量肝素，有助于减少血栓栓术后预防性应用小剂量肝素，有助于减少血栓栓术后预防性应用小剂量肝素，有助于减少血栓栓塞及心梗的并发症；塞及心梗的并发症；塞及心梗的并发症；塞及心梗的并发症；n n提早发现无痛性心肌缺血，纠正诱发因素，并给提早发现无痛性心肌缺血，纠正诱发因素，并给提早发现无痛性心肌缺血，纠正诱发因素，并给提早发现无痛性心肌缺血，纠正诱发因素，并给予静点硝甘、抗凝等处理可预防心梗的发生；予静点硝甘、抗凝等处理可预防心梗的发生；予静点硝甘、抗凝等处理可预防心梗的发生；予静点硝甘、抗凝等处理可预防心梗的发生；n n一旦发生心梗，处理同非手术患者。一旦发生心梗，处理同非手术患者。一旦发生心梗，处理同非手术患者。一旦发生心梗，处理同非手术患者。2021/11/1424非心脏非心脏外科术后外科术后常见心血管并发症及其处理常见心血管并发症及其处理(3)n n冠心病冠心病冠心病冠心病药物用法：药物用法：药物用法：药物用法：硝酸甘油：硝酸甘油：硝酸甘油：硝酸甘油：10ug/min10ug/min起静点；起静点；起静点；起静点；抗凝：低分子肝素抗凝：低分子肝素抗凝：低分子肝素抗凝：低分子肝素 0.4 IH Q12H0.4 IH Q12H；或普通肝素或普通肝素或普通肝素或普通肝素 7500u IH Q12H;7500u IH Q12H;抗血小板：阿司匹林抗血小板：阿司匹林抗血小板：阿司匹林抗血小板：阿司匹林 100 mg qd;100 mg qd;或氯吡格雷或氯吡格雷或氯吡格雷或氯吡格雷 75mg qd;75mg qd;受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔 6.25-25mg bid;6.25-25mg bid;降脂药：阿托伐他汀降脂药：阿托伐他汀降脂药：阿托伐他汀降脂药：阿托伐他汀 10-20mg qn10-20mg qn等。等。等。等。2021/11/1425非心脏非心脏外科术后外科术后常见心血管并发症及其处理常见心血管并发症及其处理(4)n n低血压或低心排综合征低血压或低心排综合征低血压或低心排综合征低血压或低心排综合征n n表现：低血压、尿少、严重时四肢厥冷、发绀、脉表现：低血压、尿少、严重时四肢厥冷、发绀、脉表现：低血压、尿少、严重时四肢厥冷、发绀、脉表现：低血压、尿少、严重时四肢厥冷、发绀、脉搏细搏细搏细搏细n n弱、神志冷淡或烦躁不安等；弱、神志冷淡或烦躁不安等；弱、神志冷淡或烦躁不安等；弱、神志冷淡或烦躁不安等；n n主要原因：心功能低下或血容量缺乏；主要原因：心功能低下或血容量缺乏；主要原因：心功能低下或血容量缺乏；主要原因：心功能低下或血容量缺乏；n n中心静脉压测定：帮助诊断并指导治疗；中心静脉压测定：帮助诊断并指导治疗；中心静脉压测定：帮助诊断并指导治疗；中心静脉压测定：帮助诊断并指导治疗；n n处理：处理：处理：处理：n n扩容：低分子右旋糖酐扩容：低分子右旋糖酐扩容：低分子右旋糖酐扩容：低分子右旋糖酐100-200ml100-200ml，20ml/min;20ml/min;n n升高血压：多巴胺升高血压：多巴胺升高血压：多巴胺升高血压：多巴胺2-5ug/min.kg ivgtt;2-5ug/min.kg ivgtt;n n纠正心衰：西地兰纠正心衰：西地兰纠正心衰：西地兰纠正心衰：西地兰 0.2-0.4mg iv;0.2-0.4mg iv;速尿速尿速尿速尿20-40mg iv.20-40mg iv.n n 2021/11/1426非心脏非心脏外科术后外科术后常见心血管并发症及其处理常见心血管并发症及其处理(5)n n心律失常：心律失常：心律失常：心律失常：n n原因：原因：原因：原因：n n主要为非心脏原因如，疼痛、发热、焦虑、贫主要为非心脏原因如，疼痛、发热、焦虑、贫主要为非心脏原因如，疼痛、发热、焦虑、贫主要为非心脏原因如，疼痛、发热、焦虑、贫血、感染、低氧血症、高或低血压、血容量缺乏血、感染、低氧血症、高或低血压、血容量缺乏血、感染、低氧血症、高或低血压、血容量缺乏血、感染、低氧血症、高或低血压、血容量缺乏或过多、电解质及酸碱平衡紊乱；或过多、电解质及酸碱平衡紊乱；或过多、电解质及酸碱平衡紊乱；或过多、电解质及酸碱平衡紊乱；n n处理原那么：处理原那么：处理原那么：处理原那么：n n先去除上述原因，再考虑应用抗心律失常药物。先去除上述原因，再考虑应用抗心律失常药物。先去除上述原因，再考虑应用抗心律失常药物。先去除上述原因，再考虑应用抗心律失常药物。2021/11/1427非心脏非心脏外科术后外科术后常见心血管并发症及其处理常见心血管并发症及其处理(6)n n心律失常：心律失常：心律失常：心律失常：n n窦性心动过：窦性心动过：窦性心动过：窦性心动过：n n 受体阻滞剂：盐酸埃斯洛尔受体阻滞剂：盐酸埃斯洛尔受体阻滞剂：盐酸埃斯洛尔受体阻滞剂：盐酸埃斯洛尔0.5-1mg/kg 0.5-1mg/kg iv;iv;n n钙离子拮抗剂：盐酸地尔硫卓钙离子拮抗剂：盐酸地尔硫卓钙离子拮抗剂：盐酸地尔硫卓钙离子拮抗剂：盐酸地尔硫卓5-10 mg iv 5-10 mg iv 5-15ug/min5-15ug/minn n静滴；静滴；静滴；静滴；n n洋地黄类：除非有心衰引起，否那么不主张洋地黄类：除非有心衰引起，否那么不主张洋地黄类：除非有心衰引起，否那么不主张洋地黄类：除非有