ACS和非血运重建患者的抗血小板治疗课件.ppt

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症症血流剪切力血流剪切力大脂质核心大脂质核心血管痉挛血管痉挛纤维帽变薄纤维帽变薄内皮功能不良内皮功能不良ACS的病理生理的病理生理血栓不稳定斑块破裂ACSUAP炎症血流剪切力大脂质核心血文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ACS抗血小板治疗的重要性抗血小板治疗的重要性ACS的病理基础是冠脉内血栓形成的病理基础是冠脉内血栓形成ACS病人常伴多个血栓高危因素病人常伴多个血栓高危因素高血脂、糖尿病、高纤维蛋白、高血压等高血脂、糖尿病、高纤维蛋白、高血压等ACS常伴全身其他部位动脉粥样硬化性血栓常伴全身其他部位动脉粥样硬化性血栓PCI导致扩张局部血管损伤和斑块破裂，引发导致扩张局部血管损伤和斑块破裂，引发血栓瀑布血栓瀑布循证证据表明抗血小板治疗改善循证证据表明抗血小板治疗改善ACS预后预后ACS抗血小板治疗的重要性ACS的病理基础是冠脉内血栓形成文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。GRACE研究研究-全球最大的全球最大的ACS注册研究注册研究（GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents）1999-2006期间，期间，NSTE-ACS患者经皮冠状动脉患者经皮冠状动脉介入治疗（介入治疗（PCI）的比例稳步增长，冠状动脉旁）的比例稳步增长，冠状动脉旁路移植术（路移植术（CABG）变化不明显）变化不明显Foxetal.EurHeartJ2006GRACE研究-全球最大的ACS注册研究（GlobalR文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。GRACE研究：仅半数患者接受了血运重建术研究：仅半数患者接受了血运重建术Foxetal.EurHeartJ2006GRACE研究：仅半数患者接受了血运重建术Foxetal文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。GRACE研究：研究：低危患者低危患者行行PCI反而更多反而更多 即使造影发现明显病变的患者中，即使造影发现明显病变的患者中，10%20%因各种原因未行因各种原因未行 PCI 治疗治疗 造影发现三支病变的患者中，造影发现三支病变的患者中，25%因各种原因未行因各种原因未行 PCI 治疗治疗Foxetal.EurHeartJ2006GRACE研究：低危患者行PCI反而更多即使造影发现文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CPACS(中国急性冠脉综合征临床路径研究中国急性冠脉综合征临床路径研究)967PCI81CABG1775药物治疗药物治疗63%34%3%2823ACS患者患者1731ACS患者患者764PCI68CABG899药物治疗药物治疗52%44%4%3级医院级医院1092ACS患者患者203PCI13CABG876药物治疗药物治疗80%19%1%2级医院级医院Ruilin G,et al.Heart published online 11 Oct 2007;doi:10.1136/hrt.2007.119750CPACS(中国急性冠脉综合征临床路径研究)96781文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CPACS显示：约显示：约2/3ACS中、高危中、高危患者未行血运重建治疗患者未行血运重建治疗高润霖等.中国ACS登记研究CPACSGRACE危险评分危险评分n=968n=995n=1010更应积极重视对他们的治疗！更应积极重视对他们的治疗！更应积极重视对他们的治疗！更应积极重视对他们的治疗！CPACS显示：约2/3ACS中、高危患者未行文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ACS患者治疗的现状患者治疗的现状大部分ACS患者都做了血运重建吗?非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？ACS患者治疗的现状大部分ACS患者都做了血运重建吗?文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。BudajA.AmHeartJ.2003;146:999-1006.GRACEGRACE登记研究分析了登记研究分析了登记研究分析了登记研究分析了12,66512,665名名名名ACSACS患者的数据患者的数据患者的数据患者的数据只有只有38%的的STEMI患者得到了氯吡格患者得到了氯吡格雷与阿司匹林的双联抗血小板治疗雷与阿司匹林的双联抗血小板治疗在药物治疗的在药物治疗的ACS患者中，只有患者中，只有8.8的患者得到了氯吡格雷的治疗的患者得到了氯吡格雷的治疗GRACE研究显示：非研究显示：非PCI（即药物治疗）（即药物治疗）ACS患者中氯吡格雷使用率远远低于患者中氯吡格雷使用率远远低于PCI患者患者BudajA.AmHeartJ.2003;146:文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。TREAD研究：药物治疗研究：药物治疗NSTE-ACS患者入院患者入院24h内高达内高达89%患者未用氯吡格雷患者未用氯吡格雷300mg负荷量负荷量TREAD:未接受未接受PCINSTE-ACS患者治疗情况及治疗指南遵从情况调查患者治疗情况及治疗指南遵从情况调查TREAD study interim report.总患者人数总患者人数2623TREAD研究：药物治疗NSTE-ACS患者入院24h内高达文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。TREAD研究：中国非血运重建研究：中国非血运重建ACS患者患者院内院内双双联抗血小板使用不充分，并且出院时迅速下降联抗血小板使用不充分，并且出院时迅速下降TREAD study interim report.TREAD研究：中国非血运重建ACS患者院内双联抗血小板使用文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。TREAD研究：非介入治疗的研究：非介入治疗的ACS患者出院后患者出院后长期给予双联抗血小板治疗的不到长期给予双联抗血小板治疗的不到20%91%2.0%1.1%5.9%*17.4%35.1%13.5%33.6%*TREAD研究：非介入治疗的ACS患者出院后长期给予文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。非血运重建治疗患者接受指南推荐非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗情况不理想的原因药物治疗情况不理想的原因血运重建患者对疾病的认知度较高，更重视疾病和长期治疗药物治疗患者比介入治疗患者得到更少的关注介入术中和术后的某些治疗使患者更加容易接受指南药物，如药物洗脱支架的植入两类病人病理改变和临床过程认识的错觉非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗情况不理想的原因血文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。美国美国CRUSADE研究显示：研究显示：对治疗指南遵循直接改善院内的临床结果对治疗指南遵循直接改善院内的临床结果对指南的遵循每增加对指南的遵循每增加10%10%死亡率下降死亡率下降11%11%Peterson et al,JAMA 2006;295:1912-1920美国CRUSADE研究显示：对指南的遵循每增加10%死文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ACS非血运重建患者抗血小板治疗建议非血运重建患者抗血小板治疗建议ACS的危险分层的危险分层抗血小板药物及治疗建议1.阿司匹林2.氯吡格雷3.GPIIb/IIIa受体拮抗剂4.其他抗血小板治疗5.关于抗血小板药物“反应的多样性”6.特殊人群的抗血小板治疗7.出血并发症及处理8.非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗ACS非血运重建患者抗血小板治疗建议ACS的危险分层文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ACS的危险分层的危险分层“必须做，而未做必须做，而未做”危险评分的方法有很多种，推荐使用GRACE或TIMI评分GRACE计分主要参数包括年龄、心率、收缩压、血肌酐水平、Killip分级、ST段压低、心肌标志物升高及心脏骤停GRACE计分系统的参数较多，计算较为复杂，但网上可免费使用专用计算器，输入参数即可TIMI评分简便，但是对未来心血管事件的预测较差。建议至少在患者入院和出院时分别评估一次ACS的危险分层“必须做，而未做”危险评分的方法有很多种，文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CLASSIIa1.Useofrisk-stratificationmodels,suchastheTIMIorGRACEriskscoreorthePURSUITriskmodel,canbeusefultoassistindecisionmakingwithregardtotreatmentoptionsinpatientswithsuspectedACS.(Level of Evidence:B)2007 ACC/AHA NSTEACSGRACE危险评估危险评估已成为治疗指南中初始而关键的一环已成为治疗指南中初始而关键的一环CLASSIIa2007ACC/AHANSTEACSG文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ACS的危险分层的危险分层“必须做，而未做必须做，而未做”危险分层有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略（介入或药物），但无论患者无论患者是否高危，均应该给予氯吡格雷阿司匹是否高危，均应该给予氯吡格雷阿司匹林的双联抗血小板治疗林的双联抗血小板治疗ACS的危险分层“必须做，而未做”危险分层有助于临床正确和文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ACS非血运重建患者抗血小板治疗建议非血运重建患者抗血小板治疗建议ACS的危险分层抗血小板药物及治疗建议抗血小板药物及治疗建议1.阿司匹林2.氯吡格雷3.GPIIb/IIIa受体拮抗剂4.关于抗血小板药物“反应的多样性”5.特殊人群的抗血小板治疗6.出血并发症及处理7.非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗ACS非血运重建患者抗血小板治疗建议ACS的危险分层文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抗血小板药物及治疗建议抗血小板药物及治疗建议抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终血小板活化是ACS发病机制的关键环节，不但斑块破裂的急性期，而且在防治粥样硬化血栓形成的长期过程中均需要抗血小板目前抗血小板治疗主要包括三类水杨酸类噻吩吡啶类糖蛋白b/a拮抗剂ACS急性期和长期口服抗血小板治疗仍以阿司匹林联合氯吡格雷为主，高危或PCI患者可能联合糖蛋白b/a拮抗剂抗血小板药物及治疗建议抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。阿司匹林治疗建议阿司匹林治疗建议NSTEACS所有患者如能耐受，尽早给予阿司匹林，负荷剂量150300mg，随后均长期治疗，维持剂量为75100mgACS患者拟行CABG术前不建议停药STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹林150300mg嚼服，随后长期治疗，每天75150mg阿司匹林治疗建议NSTEACS所有患者如能耐受，尽早给文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。阿司匹林治疗建议阿司匹林治疗建议服用阿司匹林后发生出血或有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林(75mg-100mg/天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷75mg/d替代如果因胃肠道出血而应用氯吡格雷替代阿司匹林时，应同时给质子泵抑制剂阿司匹林治疗建议服用阿司匹林后发生出血或有出血危险因素的患者文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ASA作为抗血小板药物的局限性作为抗血小板药物的局限性ASAASA有较多的出血发生率，约有较多的出血发生率，约10%10%的病人不能耐受的病人不能耐受ASAASA（美国（美国5000050000例例CADCAD病人病人18%18%）约约838%838%的病人有的病人有ASAASA抵抗抵抗需要强化抗血小板治疗的患者，单用需要强化抗血小板治疗的患者，单用ASAASA作用较弱作用较弱不耐受和不耐受和不耐受和不耐受和ASAASAASAASA抵抗的患者抵抗的患者抵抗的患者抵抗的患者 需要可替代需要可替代需要可替代需要可替代ASAASAASAASA的抗血小板药的抗血小板药的抗血小板药的抗血小板药需要强化抗血小板治疗的患者需要强化抗血小板治疗的患者需要强化抗血小板治疗的患者需要强化抗血小板治疗的患者 需要更强的抗血小板治疗方案需要更强的抗血小板治疗方案需要更强的抗血小板治疗方案需要更强的抗血小板治疗方案出现如氯吡格雷、出现如氯吡格雷、西西洛他唑、洛他唑、GPIIb/IIIa受体拮抗剂等新型抗受体拮抗剂等新型抗血小板药物血小板药物ASA作为抗血小板药物的局限性ASA有较多的出血发生率，约1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。YusufS,etal.N Engl J Med.2001;345:494-502.0.000.020.040.060.080.100.120.14CumulativeHazardRate氯吡格雷氯吡格雷+ASA369安慰剂安慰剂+ASAMonthsofFollow-upP 1212个月个月(n=252):DES+氯吡格雷氯吡格雷1212个月个月(n=276)0%-3.5%P=0.0043.5%支架术后波立维用多久？支架术后波立维用多久？Eisenstein,JAMA.2007;297:(do文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。氯吡格雷对于药物保守治疗的患者与PCI患者的疗效一样显著吗？CURE研究中研究中2/3为药物治疗为药物治疗患者（患者（64%）CURE研究中研究中1/3为介入治疗为介入治疗患者（患者（36%）相对危险下降相对危险下降20%心血管死亡、心梗心血管死亡、心梗或卒中或卒中相对危险下降相对危险下降18%心血管死亡、心梗心血管死亡、心梗或卒中或卒中Fox KAA et al.Circulation.2004;110:1202-1208.氯吡格雷对于药物保守治疗的患者与PCI患者的疗效一样显著吗？文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。GPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议受体拮抗剂治疗建议中高危NSTE-ACS，尤其TnT、ST或糖尿病，可在双联抗血小板药物治疗基础上，加用GPIIb/IIIa拮抗剂作为初始治疗不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，尤其是年龄大于75岁的患者GPIIb/IIIa拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用，可以选择普通肝素或低分子肝素出血危险较高患者慎用或禁忌；应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂期间，监测血红蛋白和血小板计数GPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议中高危NSTE-ACS文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。关于抗血小板药物关于抗血小板药物“反应的多样性反应的多样性”无论服用阿司匹林还是氯吡格雷的患者，均不需常规检测血小板聚集抑制情况服用阿司匹林和/或氯吡格雷时不建议联合NSAIDs包括选择性COX-2抑制剂和非选择性NSAIDs氯吡格雷可与所有的他汀合用关于抗血小板药物“反应的多样性”无论服用阿司匹林还是氯吡格文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。对对UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗原则患者的抗血小板治疗原则可能为或明确可能为或明确UA/NSTEMI的诊断的诊断阿司匹林（阿司匹林（A）或）或氯吡格雷（如阿司匹林不耐受）氯吡格雷（如阿司匹林不耐受）（A）选择处理策略选择处理策略介入治疗策略介入治疗策略抗凝治疗抗凝治疗血管造影前血管造影前至少用下列一种（至少用下列一种（A）或两种药（）或两种药（a，B）都用：）都用：氯吡格雷，静注氯吡格雷，静注GPba受体抑制剂受体抑制剂以下情况更倾向于氯吡格雷和以下情况更倾向于氯吡格雷和GPba受体抑制剂合用受体抑制剂合用血管造影延期进行，高危患者，早期反复发作缺血不适者血管造影延期进行，高危患者，早期反复发作缺血不适者诊断性血管造影诊断性血管造影药物保守治疗策略药物保守治疗策略持续持续ASA治疗（治疗（IA）服用氯吡格雷至少服用氯吡格雷至少1个月（个月（IA），最好持续），最好持续1年（年（IB）对UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗原则可能为或明确UA/文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。症状出现，症状出现，ACSACS诊断诊断低危低危保守治疗保守治疗危险分层（危险分层（TIMITIMI、GRACEGRACE评分）评分）低危低危保守治疗保守治疗低危低危保守治疗保守治疗高危高危有创性治疗有创性治疗(PCI/CABG)(PCI/CABG)NSTEMINSTEMI的治疗：的治疗：20072007年年ACC/AHAACC/AHA和和ESCESC指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据 基于危险评估基于危险评估,分层治疗分层治疗症状出现，ACS诊断低危保守治疗危险分层（TIMI、GRAC文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。特殊人群的抗血小板治疗特殊人群的抗血小板治疗老年人治疗决策需个体化关于65岁以上老年人的亚组分析显示：老年人同样从阿司匹林和氯吡格雷中获益，并且其绝对和相对获益比65岁以下人群更显著对于阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变：阿司匹林的剂量建议不要超过100mg，急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用特殊人群的抗血小板治疗老年人文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。特殊人群的抗血小板治疗特殊人群的抗血小板治疗肾功能不全患者是ACS预后不良的独立危险因素目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量要正确评价肾功能，并据此调节GPIIb/IIIa受体拮抗剂的剂量。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率25%或HB80g/L，可暂不输血出血并发症及处理轻微出血者可以继续服用抗栓药物治疗文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。非血运重建治疗的非血运重建治疗的ACS患者患者长期抗血小板治疗长期抗血小板治疗非血运重建ACS患者出院后二级预防中，应终生服用阿司匹林（75mg-150mg/天）和氯吡格雷（75mg/天），最好使用1年高危患者，考虑长期强化双联抗血小板治疗长期治疗过程中持续评估患者缺血症状和出血危险非血运重建治疗的ACS患者长期抗血小板治疗非血运重建ACS文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。如何看待如何看待ACS患者长期抗血小板治疗？患者长期抗血小板治疗？一过性缺血发作一过性缺血发作一过性缺血发作一过性缺血发作 缺血性中风缺血性中风缺血性中风缺血性中风 心绞痛（稳定性、不稳定性）心绞痛（稳定性、不稳定性）心绞痛（稳定性、不稳定性）心绞痛（稳定性、不稳定性）心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行 急性肢体缺血急性肢体缺血急性肢体缺血急性肢体缺血,静息痛静息痛静息痛静息痛,坏疽坏疽坏疽坏疽,坏死坏死坏死坏死缺血性猝死缺血性猝死缺血性猝死缺血性猝死从全身的角度看待抗长期血小板治疗从全身的角度看待抗长期血小板治疗如何看待ACS患者长期抗血小板治疗？一过性缺血发作心绞痛（稳文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。老年老年糖尿病糖尿病吸烟吸烟急性冠脉综合征急性冠脉综合征既往心血管事件既往心血管事件肝肾功能异常肝肾功能异常血液系统疾病血液系统疾病抗血小板治疗抗血小板治疗反应性反应性 炎症介质炎症介质细胞因子细胞因子血管反应性血管反应性血小板数量血小板数量血小板功能血小板功能抗血小板治疗个体化抗血小板治疗个体化机制或途径机制或途径老年抗血小板治疗反应性炎症介质抗血小板治疗个体化机制或途径文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。结结语语为了加强ACS患者的治疗，从而改善患者预后，首先应常规患者行危险分层危险分层，及时筛选高危患者对于高危患者如可能，积极采取介入治疗策略对于低危和不适合血运重建患者，加强指南推荐的药物治疗，尤其是急性期和长期的抗血小板治疗原则双联抗血小板治疗应双联抗血小板治疗应是非血运重建ACS患者治疗的基石结语为了加强ACS患者的治疗，从而改善患者预后，首先应常文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。结结语语抗栓同时尤其要注意出血危险（如症状、体征）的评估和预防，尤其老年人和肾功能不全等特殊人群患者出血问题上，强调以预防为主，防患于未然尽管不同个体对抗血小板药物的反应存在差异，但是目前还不建议常规进行有关血小板活性检测来决定是否用药或调整抗血小板药物的剂量结语抗栓同时尤其要注意出血危险（如症状、体征）的评估和文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。谢谢 谢！谢！谢谢！