支气管哮喘诊治进展-课件.ppt

支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展卢卢 云云支气管哮喘的定义支气管哮喘的定义 支气管哮喘是一种气道慢性炎症支气管哮喘是一种气道慢性炎症是是由由嗜嗜酸酸粒粒细细胞胞，肥肥大大细细胞胞、T T淋淋巴巴细细胞胞、中中性性粒粒细细胞胞、气气道道上上皮皮细细胞胞等等多多种种细细胞胞及及细细胞胞组组分参与的炎症性疾患。分参与的炎症性疾患。气道高反应性增加，可逆性气流受限。气道高反应性增加，可逆性气流受限。表表现现为为:反反复复发发作作的的喘喘息息、气气急急、胸胸闷闷、咳咳嗽嗽等等症症状状，常常在在夜夜间间或或清清晨晨发发作作加加剧剧，伴伴可可逆逆性性气流受限，可经治疗缓解或自行缓解。气流受限，可经治疗缓解或自行缓解。n 气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础n 气道炎症存在于哮喘的所有时段气道炎症存在于哮喘的所有时段n 炎症是症状和气道反应性炎症是症状和气道反应性增加增加的基础的基础n 哮喘将通过抑制炎症而得到控制哮喘将通过抑制炎症而得到控制 哮喘是一种炎症性疾病哮喘是一种炎症性疾病哮喘流行病学哮喘流行病学哮哮喘喘是是发发达达国国家家中中发发展展最最快快 ,受受累累人人群群最最多多的的医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升欧美国家：发病率欧美国家：发病率 1010 ，亚洲国家：，亚洲国家：5 5.全世界哮喘患者超过全世界哮喘患者超过3 3亿。亿。我国哮喘病人约我国哮喘病人约25002500万以上，万以上，我我国国儿儿童童哮哮喘喘发发病病率率9090年年1 1，有有逐逐年年增增加加的的趋势趋势 ,2000,2000年升至年升至3 3，哮喘已成为严重的世界公共卫生问题哮喘已成为严重的世界公共卫生问题哮喘的本质哮喘的本质平滑肌平滑肌平滑肌平滑肌上皮上皮上皮上皮肺泡隔肺泡隔肺泡隔肺泡隔健康人的气道健康人的气道健康人的气道健康人的气道平滑肌收缩平滑肌收缩平滑肌收缩平滑肌收缩上皮脱落，受损上皮脱落，受损上皮脱落，受损上皮脱落，受损炎症，水肿炎症，水肿炎症，水肿炎症，水肿粘液，血浆渗出粘液，血浆渗出粘液，血浆渗出粘液，血浆渗出哮喘病人的气道哮喘病人的气道哮喘病人的气道哮喘病人的气道Barns PJ正常人正常人正常人正常人哮喘病人哮喘病人哮喘病人哮喘病人气管镜下的哮喘本质气管镜下的哮喘本质诊断标准诊断标准 1.1.反反反反复复复复发发发发作作作作喘喘喘喘息息息息、气气气气急急急急、胸胸胸胸闷闷闷闷或或或或咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽，多多多多与与与与接接接接触触触触变变变变应应应应原原原原、冷冷冷冷空空空空气气气气、物物物物理理理理、化化化化学学学学性性性性刺刺刺刺激激激激、病病病病毒性上呼吸道感染、运动等有关。毒性上呼吸道感染、运动等有关。毒性上呼吸道感染、运动等有关。毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.2.2.2.发发发发作作作作时时时时在在在在双双双双肺肺肺肺可可可可闻闻闻闻及及及及散散散散在在在在或或或或弥弥弥弥漫漫漫漫性性性性，以以以以呼呼呼呼气气气气相为主的哮鸣音，呼气相延长。相为主的哮鸣音，呼气相延长。相为主的哮鸣音，呼气相延长。相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.3.3.3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。哮喘症状哮喘症状-非特异性非特异性 COPD,COPD,COPD,COPD,心衰心衰心衰心衰,严重贫血严重贫血严重贫血严重贫血,其它肺疾病等其它肺疾病等其它肺疾病等其它肺疾病等 COPD,COPD,COPD,COPD,心衰心衰心衰心衰,急性喉炎急性喉炎急性喉炎急性喉炎 任何肺疾病任何肺疾病任何肺疾病任何肺疾病 COPD,COPD,COPD,COPD,心衰心衰心衰心衰,心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛,肺癌肺癌肺癌肺癌n反复发作的喘息反复发作的喘息n气急气急气急气急n咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽n胸闷胸闷胸闷胸闷诊断哮喘诊断哮喘 -肺功能肺功能直接评价气流受限直接评价气流受限 -支气管舒张可逆试验支气管舒张可逆试验(+)(+)-峰值流速早晚变异率峰值流速早晚变异率(20%)(20%)间接评价气道高反应性间接评价气道高反应性 -气道激发试验气道激发试验(+)(+)-运动激发的气道反应性运动激发的气道反应性(儿童儿童)Global Initiative for Asthma 哮喘评价哮喘评价-肺功能指标肺功能指标（使用峰流速仪）（使用峰流速仪）FEV1-%预计值PEFR-晨间和晚间值及变异率哮喘的诊断哮喘的诊断肺功能检查肺功能检查诊断哮喘诊断哮喘哮喘评价气流受阻哮喘评价气流受阻哮喘评价气流受阻哮喘评价气流受阻导致导致导致导致的各种症状和体征的各种症状和体征的各种症状和体征的各种症状和体征Global Initiative for Asthma COPD症状症状症状症状吸烟史吸烟史吸烟史吸烟史肺功能肺功能肺功能肺功能AHR(AHR(乙酰甲胆碱乙酰甲胆碱乙酰甲胆碱乙酰甲胆碱)运动后运动后运动后运动后喘息喘息呼吸困难呼吸困难(休息或运动时休息或运动时)胸闷胸闷咳嗽咳嗽经常出现夜间症状经常出现夜间症状部分病人部分病人吸入吸入 2-激动剂或服用激激动剂或服用激素后具有可逆性素后具有可逆性阳性阳性支气管收缩支气管收缩Asthma 咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽 +痰痰痰痰 呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难 (伴随运动伴随运动伴随运动伴随运动)喘息喘息喘息喘息 胸闷胸闷胸闷胸闷 很少夜间症状很少夜间症状很少夜间症状很少夜间症状 绝大多数病人绝大多数病人绝大多数病人绝大多数病人 吸入吸入吸入吸入 2 2 2 2-激动剂或服用激激动剂或服用激激动剂或服用激激动剂或服用激素后大多数不具有可逆性素后大多数不具有可逆性素后大多数不具有可逆性素后大多数不具有可逆性 有部分阳性有部分阳性有部分阳性有部分阳性 无支气管收缩无支气管收缩无支气管收缩无支气管收缩鉴别诊断鉴别诊断 :Asthma vs COPD:Asthma vs COPD哮喘严重度的分级哮喘严重度的分级严重度分级严重度分级治疗前的临床特征治疗前的临床特征症状症状症状症状夜间症状夜间症状夜间症状夜间症状FEV1FEV1或或或或PEFPEF 第第4级级严重持续严重持续第第3 3级级中度持续中度持续第第2 2级级轻度持续轻度持续第第1 1级级间歇发作间歇发作症状持续，体力症状持续，体力症状持续，体力症状持续，体力活动受限活动受限活动受限活动受限每日有症状，每日有症状，每日有症状，每日有症状，发作影响活动发作影响活动发作影响活动发作影响活动和睡眠和睡眠和睡眠和睡眠每周每周每周每周1 1次，次，次，次，但但但但 每天每天每天每天1 1次次次次 每周每周每周每周1 1次次次次 每月每月每月每月2 2次次次次 每月每月每月每月2 2 2 2次次次次 60%30%30%60-80%60-80%预计值预计值预计值预计值 变异率变异率变异率变异率 30%30%80%80%预计值预计值预计值预计值变异率变异率变异率变异率 20-30%20-30%80%80%预计值预计值预计值预计值变异率变异率变异率变异率 20%20%病人只需具备某级严重度的特点之一就足以将其放入该级中。病人只需具备某级严重度的特点之一就足以将其放入该级中。哮喘治疗目标哮喘治疗目标控制哮喘症状至最轻，乃至无任何症状控制哮喘症状至最轻，乃至无任何症状.使哮喘发作次数减至最少，甚至不发作使哮喘发作次数减至最少，甚至不发作肺功能接近正常肺功能接近正常吸入吸入 BetaBeta2 2激动剂用量减至最少，乃至不用激动剂用量减至最少，乃至不用活动不受限制，与正常人一样生活、工作、学习活动不受限制，与正常人一样生活、工作、学习 所用药物副作用最小，乃至没有所用药物副作用最小，乃至没有Global Initiative for Asthma 哮喘管理计划哮喘管理计划-6-6 部分部分教育教育教育教育评价和监评价和监评价和监评价和监护护护护哮喘哮喘哮喘哮喘避免诱因避免诱因避免诱因避免诱因Global Initiative for Asthma 建立个人建立个人建立个人建立个人诊治计划诊治计划诊治计划诊治计划支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南 19981998年年9 9月月儿童哮喘防治常规（试行）儿童哮喘防治常规（试行）19981998年年1010月月GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMAGLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA（GINAGINA）NHLBI/WHO 1998NHLBI/WHO 1998首先对哮喘严重度进行分级初诊适级治疗 如控制不满意则升级治疗症状控制至少三个月后降级治疗四级哮喘治疗原则规律随访规律随访规律随访规律随访急性发作的急性发作的急性发作的急性发作的治疗计划治疗计划治疗计划治疗计划 一 级 二 级 三 级 四 级 降降降降 级级级级 治治治治 疗疗疗疗间 歇 发 作轻 度 持 续 中 度 持 续严 重 持 续适级开始治疗适级开始治疗适级开始治疗适级开始治疗哮喘控制至少哮喘控制至少哮喘控制至少哮喘控制至少3 3 3 3个月个月个月个月再考虑降级治疗再考虑降级治疗再考虑降级治疗再考虑降级治疗 哮喘长期治疗哮喘长期治疗-分级方案分级方案Global Initiative for Asthma(1999)哮喘治疗的监测哮喘治疗的监测哮喘治疗的监测哮喘治疗的监测n症状症状l频率频率l严重度严重度l对治疗的反应对治疗的反应n肺功能：肺功能：峰流速仪峰流速仪 肺功能仪肺功能仪n哮喘恶化情况哮喘恶化情况n药物使用情况药物使用情况 依从性依从性 不良作用不良作用哮喘用药原则哮喘用药原则支气管扩张剂：支气管扩张剂：不逆转气道炎症，气道高反应性不逆转气道炎症，气道高反应性 主要用于缓解症状主要用于缓解症状抗炎药物：抗炎药物：是目前最有效的哮喘控制药物是目前最有效的哮喘控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药糖皮质激素是最强的抗炎药Global Initiative for Asthma 早期用药早期用药 (START(START研究研究)长期用药长期用药 阻断气道炎症的发展阻断气道炎症的发展 控制症状控制症状 改善肺功能改善肺功能 降低气道的反应性降低气道的反应性 联合用药联合用药抗炎药使用原则抗炎药使用原则第四部分：哮喘的长期管理哮喘的阶梯式治疗方案哮喘的阶梯式治疗方案-成人成人缓解药物缓解药物缓解药物缓解药物:按需使用的速效吸入型按需使用的速效吸入型按需使用的速效吸入型按需使用的速效吸入型 2 2激激激激动剂动剂控制药物控制药物:每日吸入皮每日吸入皮质激素质激素 控制药物控制药物:每日吸入皮每日吸入皮质激素质激素 每日用长效每日用长效吸入型吸入型2 2激激动剂动剂 控制药物控制药物:每日吸入皮质每日吸入皮质激素激素 每日用每日用长效吸效吸入型入型2 2激激动剂加加 (如需要如需要)当哮喘被控当哮喘被控当哮喘被控当哮喘被控制后即可降制后即可降制后即可降制后即可降级治疗级治疗级治疗级治疗 监测监测监测监测第第第第1 1级级级级:间歇发作间歇发作间歇发作间歇发作 第第第第2 2级级级级:轻度持续轻度持续轻度持续轻度持续第第第第3 3级级级级:中度持续中度持续中度持续中度持续第第第第4 4级级级级:严重持续严重持续严重持续严重持续降级治疗降级治疗降级治疗降级治疗结果结果:哮喘控制哮喘控制结果结果:尽可能尽可能好的效果好的效果 可以考虑应用选择性的控制药物及缓解药物(见正文).控制药物控制药物:无无 -缓释茶碱缓释茶碱 -白三烯白三烯 -长效吸入型长效吸入型2 2 激激 动剂动剂 -口服皮质激素口服皮质激素2002GINA2002GINA推荐哮喘用药推荐哮喘用药第二级第二级:成人及成人及5 5岁以上儿童岁以上儿童严重度严重度每日控制药物每日控制药物其他（依照费用次序）其他（依照费用次序）第第2 2级级:轻度持续轻度持续吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素(500 (1000 g 1000 g 丙酸倍氯松或等同药物丙酸倍氯松或等同药物)，或或 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 (500(500 1000 1000 g g 丙酸倍氯松或等同药物丙酸倍氯松或等同药物)加白三加白三烯衍生物烯衍生物缓解药物：缓解药物：缓解药物：缓解药物：按需使用速效吸入型按需使用速效吸入型按需使用速效吸入型按需使用速效吸入型2 2 2 2激动剂，每天不超过激动剂，每天不超过激动剂，每天不超过激动剂，每天不超过3-43-43-43-4次。一旦症状得到控制并维次。一旦症状得到控制并维次。一旦症状得到控制并维次。一旦症状得到控制并维持至少持至少持至少持至少3 3 3 3个月，即可尝试逐渐规律减量。个月，即可尝试逐渐规律减量。个月，即可尝试逐渐规律减量。个月，即可尝试逐渐规律减量。在任何一级中，当哮喘的在任何一级中，当哮喘的控制得到改善并维持至少控制得到改善并维持至少3 3 个个月时，可以考虑逐步减量以最月时，可以考虑逐步减量以最小的维持量达到哮喘的控制。小的维持量达到哮喘的控制。1 1、糖皮质激素：、糖皮质激素：、糖皮质激素：、糖皮质激素：最有效的抗炎药物最有效的抗炎药物最有效的抗炎药物最有效的抗炎药物主要机理：主要机理：主要机理：主要机理：干扰花生四烯酸代谢干扰花生四烯酸代谢干扰花生四烯酸代谢干扰花生四烯酸代谢 抑制嗜酸细胞的趋化与激活抑制嗜酸细胞的趋化与激活抑制嗜酸细胞的趋化与激活抑制嗜酸细胞的趋化与激活 减少微血管渗漏减少微血管渗漏减少微血管渗漏减少微血管渗漏 抑制细胞因子生成抑制细胞因子生成抑制细胞因子生成抑制细胞因子生成 增加气道平滑肌对增加气道平滑肌对增加气道平滑肌对增加气道平滑肌对2 2 2 2激动剂的反应性激动剂的反应性激动剂的反应性激动剂的反应性 常用药物：常用药物：常用药物：常用药物：吸入型吸入型吸入型吸入型 a.a.a.a.布地奈德布地奈德布地奈德布地奈德 （普米克）（普米克）（普米克）（普米克）b.b.b.b.丙酸倍氯米松（必可酮）丙酸倍氯米松（必可酮）丙酸倍氯米松（必可酮）丙酸倍氯米松（必可酮）c.c.c.c.丙酸氟替卡松（辅舒酮）丙酸氟替卡松（辅舒酮）丙酸氟替卡松（辅舒酮）丙酸氟替卡松（辅舒酮）(其中其中其中其中a.a.a.a.和和和和c.c.c.c.的全身不良反应较小的全身不良反应较小的全身不良反应较小的全身不良反应较小)常用药物常用药物 常用激素比较常用激素比较二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松(BDP)(BDP)布地奈德布地奈德(BUD)(BUD)丙酸氟替卡丙酸氟替卡(FP)(FP)糖皮质激素糖皮质激素低，只有低，只有BUDBUD的的1/23.51/23.5，亲和力高，介于亲和力高，介于BDPBDP和和FPFP之间之间亲和力高于亲和力高于BDPBDP及及BUDBUD受体亲和力受体亲和力FPFP的的1/451/45。在体内部分。在体内部分代谢为丙酸倍氯米松，代谢为丙酸倍氯米松，亲和力有所提高亲和力有所提高水溶性水溶性低，为低，为0.1mg/L0.1mg/L高，为高，为14mg/L14mg/L极低，只有极低，只有0.04mg/L0.04mg/L粘膜组织结合粘膜组织结合气道粘液中浓度低，与粘气道粘液中浓度低，与粘膜组织结合少，气道内滞膜组织结合少，气道内滞留时间短留时间短气道粘液中浓度高，与粘气道粘液中浓度高，与粘膜组织结合多，明显延长膜组织结合多，明显延长气道内滞留时间气道内滞留时间气道粘液中浓度低，从气道粘液中浓度低，从而与粘膜组织结合少，而与粘膜组织结合少，影响它在气道内滞留时影响它在气道内滞留时间间局部抗炎作用局部抗炎作用较较BUDBUD和和FPFP弱弱较较BDPBDP强，人皮肤变白试强，人皮肤变白试验作用强度较验作用强度较FPFP弱，但气弱，但气道内试验较道内试验较FPFP强强人皮肤变白试验强于人皮肤变白试验强于BDPBDP与与BUDBUD，整体试验不，整体试验不及及BUDBUD生物利用度生物利用度高，约高，约20%20%，进入血循环的，进入血循环的可能性大可能性大低，约低，约6%10%6%10%，较少进入，较少进入血循环血循环胃肠吸收极低，肺脏生胃肠吸收极低，肺脏生物利用度高物利用度高(约约16%)16%)消除速率消除速率低，仅低，仅0.18L/min0.18L/min高约为高约为1.4L/min1.4L/min较高，约为较高，约为1.1L/min1.1L/min分布容积分布容积1.3L/kg1.3L/kg2.7L/kg2.7L/kg318L/kg318L/kg，反复应用易，反复应用易蓄积蓄积全身全身循环循环全身性全身性全身性全身性副作用副作用副作用副作用(PJ Barnes,N.Eng.J.Med.1995)全身生全身生全身生全身生物活性物活性物活性物活性80-90%80-90%咽下咽下咽下咽下10-20%10-20%在肺部沉积在肺部沉积在肺部沉积在肺部沉积胃肠胃肠胃肠胃肠吸收吸收吸收吸收经经经经肝脏首过效应失活肝脏首过效应失活肝脏首过效应失活肝脏首过效应失活吸入皮质激素的代谢途径吸入皮质激素的代谢途径糖皮质激素糖皮质激素(GCS)(GCS)的抗炎作用机制的抗炎作用机制皮质激素受体皮质激素受体皮质激素受体皮质激素受体热休克蛋白热休克蛋白热休克蛋白热休克蛋白90909090核膜核膜核膜核膜mRNAmRNAmRNAmRNAnGREnGREnGREnGRE+GRE+GRE+GRE+GRE激素反应激素反应激素反应激素反应靶基因靶基因靶基因靶基因X X X X 细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子 诱导型一氧化氮诱导型一氧化氮诱导型一氧化氮诱导型一氧化氮合成酶合成酶合成酶合成酶 环氧酶环氧酶环氧酶环氧酶2(COX-2)2(COX-2)2(COX-2)2(COX-2)磷脂酶磷脂酶磷脂酶磷脂酶 A A A A2 2 2 2 NKNKNKNK2 2 2 2-受体受体受体受体 内皮素内皮素内皮素内皮素-1-1-1-1 脂皮素脂皮素脂皮素脂皮素 -1-1-1-1 -受体受体受体受体 内核酶内核酶内核酶内核酶 中性肽链内切酶中性肽链内切酶中性肽链内切酶中性肽链内切酶GCSGCSGCSGCSGREGREGREGRE糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素反应分子反应分子反应分子反应分子吸入皮质激素的其他副作用吸入皮质激素的其他副作用-主要见于老年病人主要见于老年病人主要见于老年病人主要见于老年病人-吸入剂量吸入剂量吸入剂量吸入剂量 800 ug/800 ug/800 ug/800 ug/天天天天l l 皮肤变薄和容易挫伤皮肤变薄和容易挫伤皮肤变薄和容易挫伤皮肤变薄和容易挫伤l l 口腔鹅口疮口腔鹅口疮口腔鹅口疮口腔鹅口疮 (2-5%(2-5%(2-5%(2-5%病人病人病人病人)-同用抗生素时更严重同用抗生素时更严重同用抗生素时更严重同用抗生素时更严重-如用储雾罐和吸药后漱口可降低发生率如用储雾罐和吸药后漱口可降低发生率如用储雾罐和吸药后漱口可降低发生率如用储雾罐和吸药后漱口可降低发生率l l 声音嘶哑声音嘶哑声音嘶哑声音嘶哑(5%(5%(5%(25253030次次/分。分。3.3.心动过速心动过速115115次次/分。分。4.4.应用呼吸辅助肌出现三凹症状。应用呼吸辅助肌出现三凹症状。哮喘持续状态哮喘持续状态实验室检查实验室检查1.1.PEFR100PEFR 45mmHg45mmHg，PaOPaO2 260mmHg,SaO60mmHg,SaO2 2 90%90%3.3.若在除外胸、肺炎、气道异物时，应照胸片若在除外胸、肺炎、气道异物时，应照胸片4.4.如病人已用氨茶碱，有条件应进行血药浓度测定如病人已用氨茶碱，有条件应进行血药浓度测定5.5.血电解质测定血电解质测定(必要时必要时)治疗基础治疗解除支气管痉挛抗炎补充水、电解质纠酸、机械通气哮喘发作的管理治疗：医院治疗哮喘发作的管理治疗：医院治疗1 1、初始评估初始评估初始评估初始评估qq病史病史病史病史(hx)(hx)(hx)(hx)qq体格检查体格检查体格检查体格检查(听诊、辅助呼吸肌使用、心率、呼吸频率、听诊、辅助呼吸肌使用、心率、呼吸频率、听诊、辅助呼吸肌使用、心率、呼吸频率、听诊、辅助呼吸肌使用、心率、呼吸频率、PEFPEFPEFPEF或或或或FEVFEVFEVFEV1 1 1 1、血氧饱和度、极重病人测动脉血气，以及其它必要的检查血氧饱和度、极重病人测动脉血气，以及其它必要的检查血氧饱和度、极重病人测动脉血气，以及其它必要的检查血氧饱和度、极重病人测动脉血气，以及其它必要的检查)2 2、初始治疗、初始治疗qq通常用雾化器吸入短效通常用雾化器吸入短效通常用雾化器吸入短效通常用雾化器吸入短效b2b2b2b2激动剂，激动剂，激动剂，激动剂，1 1 1 1小时内每小时内每小时内每小时内每20202020分钟分钟分钟分钟1 1 1 1次剂量，首次加次剂量，首次加次剂量，首次加次剂量，首次加 入溴化异丙托品及布地奈德混悬液入溴化异丙托品及布地奈德混悬液入溴化异丙托品及布地奈德混悬液入溴化异丙托品及布地奈德混悬液qq吸氧以达血氧饱和度吸氧以达血氧饱和度吸氧以达血氧饱和度吸氧以达血氧饱和度90%(90%(90%(90%(儿童为儿童为儿童为儿童为95%)95%)95%)95%)qq如无即刻反应，或病人近期口服皮质激素片剂或糖浆，或为严重发作，如无即刻反应，或病人近期口服皮质激素片剂或糖浆，或为严重发作，如无即刻反应，或病人近期口服皮质激素片剂或糖浆，或为严重发作，如无即刻反应，或病人近期口服皮质激素片剂或糖浆，或为严重发作，则给予全身性皮质激素则给予全身性皮质激素则给予全身性皮质激素则给予全身性皮质激素qq治疗发作中禁用镇静剂治疗发作中禁用镇静剂治疗发作中禁用镇静剂治疗发作中禁用镇静剂机械通气治疗机械通气治疗 防止呼吸肌疲劳，减轻氧耗，清除呼吸防止呼吸肌疲劳，减轻氧耗，清除呼吸道分泌物，改善通气和血气分析，挽救患者道分泌物，改善通气和血气分析，挽救患者生命。生命。包括：包括：无创通气无创通气 有创通气有创通气缓解期的处理（一）缓解期的处理（一）为为了了巩巩固固疗疗效效，维维持持患患者者长长期期稳稳定定，提提高高其其生生活活质量，应加强缓解期的处理。质量，应加强缓解期的处理。鼓励患者坚持每日定时测量鼓励患者坚持每日定时测量PEFPEF，监视病情变化，记录哮喘日记。，监视病情变化，记录哮喘日记。注意有无哮喘发作先兆，一旦出现先兆应及时用药以减轻哮喘发注意有无哮喘发作先兆，一旦出现先兆应及时用药以减轻哮喘发 作症状。作症状。病情缓解后应继续吸入维持量糖皮质激素，至少病情缓解后应继续吸入维持量糖皮质激素，至少3 36 6 个月。个月。缓解期的处理（二）缓解期的处理（二）根据患者具体情况，包括诱因和以往发作规律，与患者共根据患者具体情况，包括诱因和以往发作规律，与患者共同研究，提出并采取一切必要、切实可行的预防措施，包同研究，提出并采取一切必要、切实可行的预防措施，包括避免接触过敏原，避免哮喘发作，保持长期稳定。括避免接触过敏原，避免哮喘发作，保持长期稳定。特异性免疫治疗：在无法避免接触过敏原或药物治疗无效特异性免疫治疗：在无法避免接触过敏原或药物治疗无效时，可以考虑针对过敏原进行特异性免疫治疗。对花粉或时，可以考虑针对过敏原进行特异性免疫治疗。对花粉或尘螨过敏者可采用相应过敏原提取物作减敏治疗以缓解哮尘螨过敏者可采用相应过敏原提取物作减敏治疗以缓解哮喘发作。对其远期疗效和安全性尚待进一步研究。喘发作。对其远期疗效和安全性尚待进一步研究。应用某些确有疗效的中药。应用某些确有疗效的中药。特殊类型的哮喘特殊类型的哮喘职业性哮喘阿斯匹林哮喘咳嗽变异型哮喘（CVA）运动性哮喘老年性哮喘月经性哮喘支气管哮喘的未来展望支气管哮喘的未来展望 支支气气管管哮哮喘喘的的未未来来研研究究将将在在遗遗传传基基因因、无无症症状状性性哮哮喘喘的的界界定定、气气道道炎炎症症指指标标的的检检测测、新新型型平平喘喘药药物物研研究究（炎炎症症介介质质拮拮抗抗剂剂、免免疫疫抑抑制制剂剂、细细胞胞因因子子抑抑制制剂剂、炎炎症症细细胞胞粘粘附附及及气气道道重重塑塑抑抑制制剂剂、神神经经炎炎症症抑抑制制剂剂、钾钾通通道道开开放放剂剂和和选选择择性性磷磷酸酸二二酯酯酶酶同同工工酶酶抑抑制制剂剂PDE3PDE3、PDE4PDE4双双重重抑抑制制剂剂）、特特异异性性DNADNA免免疫疫疗疗法法和和中中医医中中药药学学领领域域展展开开，在在我我国国将将开开展展全全国国性性大大协协作作研研究究，在在哮哮喘喘防防治治战战略略上上建建立我国的特色。立我国的特色。重症支气管哮喘病历摘要重症支气管哮喘病历摘要 患者樊某女患者樊某女2424岁，主因：间断喘憋岁，主因：间断喘憋1010余年，余年，加重加重2 2小时，于小时，于20002000年年6 6月月1 1日住院。患者日住院。患者1010余年余年前无明显诱因渐出现发作性喘憋，呼吸急促，前无明显诱因渐出现发作性喘憋，呼吸急促，伴大汗，口唇紫绀，于当地医院就诊诊断伴大汗，口唇紫绀，于当地医院就诊诊断“支支气管哮喘气管哮喘”，具体治疗不详。曾口服氨茶碱，具体治疗不详。曾口服氨茶碱 0.2 Bid0.2 Bid。每年间断发作。每年间断发作5 56 6次。此次发作表现次。此次发作表现为受凉后呕吐胃内容物为受凉后呕吐胃内容物 100ml,100ml,继之出现喘憋、继之出现喘憋、口唇紫绀、伴大汗而住院。口唇紫绀、伴大汗而住院。查体及血气分析查体及血气分析 查体：查体：神志恍惚，言语不能连贯，焦虑、大汗、端坐呼吸。神志恍惚，言语不能连贯，焦虑、大汗、端坐呼吸。口唇紫绀明口唇紫绀明 显，无声嘶，三凹征。心率显，无声嘶，三凹征。心率150次分，血压次分，血压11680 mmHg，呼吸，呼吸26次分，双肺满布哮鸣音。次分，双肺满布哮鸣音。血气分析：血气分析：PH 7.088 PaCO2 110.9 mmHg PaO2 71.7 mmHg SaO2 85.7%治治 疗疗 入院后紧急气管插管，使用入院后紧急气管插管，使用Drager Evita Drager Evita DuraDura呼吸机，方式呼吸机，方式 SIMVSIMVPSV+PEEP,PSV+PEEP,参数参数FioFio2 2 40%40%，VT450mlVT450ml，f 15f 15次分，次分，I:E 1I:E 1：2 2，PS PS 21cmH21cmH2 2O O，PEEP 5 cmHPEEP 5 cmH2 2O O，同时给予琥珀酸氢化，同时给予琥珀酸氢化可的松可的松300mg300mg静点，氨茶碱静点，氨茶碱0.5 g0.5 g静点，补液静点，补液3000 ml3000 ml24h24h，咪唑安定持续静脉泵入，并以，咪唑安定持续静脉泵入，并以氟美松氟美松5mg5mg溶入溶入250 ml 250 ml 盐水，盐水，5 ml5 ml气管滴入气管滴入q2 q2 h,h,爱喘乐爱喘乐2 ml 2 ml 雾化吸入。雾化吸入。治疗结果治疗结果 经上述治疗经上述治疗6565分钟后，患者血气分析显示：分钟后，患者血气分析显示：PH 7.337,PaCOPH 7.337,PaCO2 2 49.9 mmHg,PaO49.9 mmHg,PaO2 2 154.9 mmHg 154.9 mmHg，HCOHCO3 3 24.5 mmol24.5 mmolL L,SaOSaO2 2 98.8%98.8%，患者呼吸频率降至，患者呼吸频率降至2020次分，心率降至次分，心率降至136136次分。入院次分。入院3 3 小时小时后，通气方式改为后，通气方式改为 PSV+PEEP,PSV+PEEP,参数：参数：FiOFiO2 2 30%30%，PS 17cmHPS 17cmH2 2O O，PEEP 5cmHPEEP 5cmH2 2O O。测血气：。测血气：PH 7.46,PaCOPH 7.46,PaCO2 2 37 mmHg37 mmHg，PaOPaO2 2 128.8 128.8 mmHg,HCOmmHg,HCO3 3 24.7 mmol24.7 mmolL L,SaOSaO2 2 98.7%98.7%。患者安静入睡，心率。患者安静入睡，心率116116次分，血压次分，血压11911959 mmHg.59 mmHg.于入院于入院1414小时后拔管，经鼻导管小时后拔管，经鼻导管吸氧吸氧2L2Lminmin，查血气分析：，查血气分析：PH 7.431,PH 7.431,，PaCOPaCO2 2 33 mmHg,PaO33 mmHg,PaO2 2 103.7 mmHg 103.7 mmHg，HCOHCO3 3 21.4 mmol21.4 mmolL,SaOL,SaO2 2 98.2%98.2%。查体：患者神。查体：患者神智清楚，精神好，血压智清楚，精神好，血压11011060 mmHg,60 mmHg,心率心率100100次分，双肺呼吸次分，双肺呼吸音粗，散在哮鸣音。转普通病房，激素减量，两天后患者出院。音粗，散在哮鸣音。转普通病房，激素减量，两天后患者出院。中医治疗急救：古代最常用的为黑锡丹急救：古代最常用的为黑锡丹辨证治疗：一寒哮一寒哮二热哮二热哮三痰瘀交阻三痰瘀交阻四阳气暴脱四阳气暴脱寒哮主症：主症：咳嗽、喘促、痰白清稀、舌淡苔白或腻、脉浮紧。治法：治法：温肺散寒、豁痰平喘方药：方药：射干麻黄汤、小青龙汤、三拗汤、瓜蒌薤白半夏汤、热哮主症：主症：咳嗽、喘促、面赤汗出、痰黄稠、舌红苔黄或腻、脉滑数。治法：治法：清热宣肺、豁痰平喘方药：方药：麻杏石甘汤、定喘汤痰瘀交阻主症：主症：痰鸣如哮，气息喘促，面色晦暗，口唇肢末青紫，舌暗、苔白腻、脉弦涩。治法：治法：涤痰祛瘀方药：方药：蠲哮汤（葶厉子、青皮、陈皮、川芎、赤芍、大黄、牡荆子、白茅、生姜）阳气暴脱主症：主症：神疲气短、面色青紫、张口抬肩、四肢厥冷、汗出如油、脉微欲绝。治法：治法：回阳就脱定喘方药：方药：回阳定喘汤（附子、干姜、肉桂、党参、麻黄、杏仁）、黒锡丹。缓解期中医治疗辨证治疗：一一肺卫气虚肺卫气虚二脾虚湿阻二脾虚湿阻三肺肾气虚三肺肾气虚四肾阳虚四肾阳虚五。肾阴阳两虚五。肾阴阳两虚Thank You