晕厥病的鉴别诊断和治疗原则-课件.ppt
1晕厥的鉴别诊断和治疗原则2第一部分第一部分:晕厥的一般概念晕厥的一般概念3什么是晕厥什么是晕厥?突发、短暂的意识丧失伴晕倒突发、短暂的意识丧失伴晕倒 突然脑灌注不足突然脑灌注不足突然脑灌注不足突然脑灌注不足与猝死的不同能与猝死的不同能与猝死的不同能与猝死的不同能“醒过来醒过来醒过来醒过来”4症状四大特点症状四大特点临床症状临床症状:n n自发的意识丧失自发的意识丧失n n快速性快速性n n有先兆有先兆n n自限性、完全恢复（与猝死的差别）自限性、完全恢复（与猝死的差别）6晕厥：一个严重的临床问题占全部住院病人的占全部住院病人的占全部住院病人的占全部住院病人的1-6%1-6%占急诊病人的占急诊病人的占急诊病人的占急诊病人的3 330%30%反复发作反复发作反复发作反复发作死亡率死亡率死亡率死亡率 7%7%9 93434为心脏原因引起，严重者可导为心脏原因引起，严重者可导为心脏原因引起，严重者可导为心脏原因引起，严重者可导致猝死，一年内的死亡率为致猝死，一年内的死亡率为致猝死，一年内的死亡率为致猝死，一年内的死亡率为3030 常见并危险!7晕厥：一个严重的临床问题n晕厥严重影响了患者的生活质量晕厥严重影响了患者的生活质量晕厥严重影响了患者的生活质量晕厥严重影响了患者的生活质量n是引起老年人摔伤的常见原因是引起老年人摔伤的常见原因是引起老年人摔伤的常见原因是引起老年人摔伤的常见原因n用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵n将近将近将近将近5050 未能明确诊断，不能给予有效治疗未能明确诊断，不能给予有效治疗未能明确诊断，不能给予有效治疗未能明确诊断，不能给予有效治疗麻烦、费钱麻烦、费钱!8晕厥的原因晕厥的原因(晕厥门诊晕厥门诊)体位性体位性心律失常心律失常心肺器质病变心肺器质病变*1血管迷走神经血管迷走神经性性颈动脉窦颈动脉窦反射异常反射异常咳嗽咳嗽排尿后排尿后2药物诱发药物诱发肾衰肾衰3缓慢性缓慢性病窦病窦房室传导房室传导快速性快速性室速室速室上速室上速长长QT间期综间期综合征合征4 主动脉狭窄主动脉狭窄肥厚梗阻性心肥厚梗阻性心肌病肌病肺动脉高压肺动脉高压5脑血管病变脑血管病变神经介导神经介导不明原因不明原因=18%56%2%20%3%1%Alboni P,et al.JACC 2001;37:1921-1928脑血管窃脑血管窃流综合征流综合征一过性脑一过性脑缺血脑缺血缺血脑缺血癫痫癫痫10正常窦性心律正常窦性心律58%心动过缓心动过缓36%心动过速6%对电生理医生的重要性对电生理医生的重要性11第二部分第二部分:晕厥的诊断晕厥的诊断神经科医生神经科医生心脏科医生心脏科医生13诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断n n晕厥过程描述晕厥过程描述晕厥过程描述晕厥过程描述uu本人及目击者本人及目击者本人及目击者本人及目击者n n发作方式发作方式发作方式发作方式n n发作持续时间发作持续时间发作持续时间发作持续时间n n姿势姿势姿势姿势n n伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状n n后果后果后果后果病史病史问什么问什么 12-导导 ECGn n 正常与否正常与否?uuAMIAMIuu严重心动过缓及长间隙严重心动过缓及长间隙严重心动过缓及长间隙严重心动过缓及长间隙uuAV AV 及束支阻滞及束支阻滞及束支阻滞及束支阻滞uu心动过速心动过速心动过速心动过速(SVT,VT)(SVT,VT)uuWPW,LQTWPW,LQT15各种检查方法的诊断率各种检查方法的诊断率方法方法诊断率（）诊断率（）检查时间检查时间HolterHolter2 21313天天天天直立倾斜试验直立倾斜试验直立倾斜试验直立倾斜试验111187 87 检查当时检查当时检查当时检查当时电生理检查电生理检查电生理检查电生理检查11114949检查当时检查当时检查当时检查当时神经科检查神经科检查神经科检查神经科检查0 04 4检查当时检查当时检查当时检查当时植入式植入式植入式植入式HolterHolter658865881414个月以上个月以上个月以上个月以上16心脏电生理检查心脏电生理检查n n有用有限的评价方法有用有限的评价方法n n对器质性心脏病更有意义对器质性心脏病更有意义n n对心动过缓意义不大对心动过缓意义不大n nACC/AHA/NASPE:uuClass I 指征指征:t t合并器质性心脏病不明原因晕厥合并器质性心脏病不明原因晕厥18HUTn nHUTHUT一般分为基础直立倾斜试验一般分为基础直立倾斜试验一般分为基础直立倾斜试验一般分为基础直立倾斜试验(baseline head-up tilt(baseline head-up tilt testtest，BHUT)BHUT)及药物激发直立倾斜试验。及药物激发直立倾斜试验。及药物激发直立倾斜试验。及药物激发直立倾斜试验。n n试验的环境要求安静，光线暗淡，温度适宜；试验前试验的环境要求安静，光线暗淡，温度适宜；试验前试验的环境要求安静，光线暗淡，温度适宜；试验前试验的环境要求安静，光线暗淡，温度适宜；试验前患者要求至少禁食患者要求至少禁食患者要求至少禁食患者要求至少禁食3 h3 h，停用血管活性药物至少，停用血管活性药物至少，停用血管活性药物至少，停用血管活性药物至少5 5个半个半个半个半衰期以上衰期以上衰期以上衰期以上，要具有同步监测心率和血压的设备，并准，要具有同步监测心率和血压的设备，并准，要具有同步监测心率和血压的设备，并准，要具有同步监测心率和血压的设备，并准备好急救药品和心肺复苏的设备。备好急救药品和心肺复苏的设备。备好急救药品和心肺复苏的设备。备好急救药品和心肺复苏的设备。19n n关于倾斜的角度，国内外一致推荐为关于倾斜的角度，国内外一致推荐为关于倾斜的角度，国内外一致推荐为关于倾斜的角度，国内外一致推荐为60o60o80o80o。关于。关于。关于。关于试验的时间，国内外均推荐为试验的时间，国内外均推荐为试验的时间，国内外均推荐为试验的时间，国内外均推荐为45min45min。n n国内外一致认为当出现国内外一致认为当出现国内外一致认为当出现国内外一致认为当出现晕厥晕厥晕厥晕厥或或或或血压下降血压下降血压下降血压下降和和和和(或或或或)心率下降心率下降心率下降心率下降伴伴伴伴接近晕厥接近晕厥接近晕厥接近晕厥者为阳性。血压下降标准为收缩压者为阳性。血压下降标准为收缩压者为阳性。血压下降标准为收缩压者为阳性。血压下降标准为收缩压 80mm 80mm Hg(1 mmHgHg(1 mmHg0.133 kPa)0.133 kPa)或舒张压或舒张压或舒张压或舒张压 50mmHg50mmHg或平均压或平均压或平均压或平均压下降下降下降下降 2525。在直立倾斜试验阳性时，。在直立倾斜试验阳性时，。在直立倾斜试验阳性时，。在直立倾斜试验阳性时，心电图心电图心电图心电图可出现心可出现心可出现心可出现心动过缓、交界性逸搏心律、一过性动过缓、交界性逸搏心律、一过性动过缓、交界性逸搏心律、一过性动过缓、交界性逸搏心律、一过性度或度或度或度或度以上房度以上房度以上房度以上房室传导阻滞及长达室传导阻滞及长达室传导阻滞及长达室传导阻滞及长达3s3s的心脏停搏。的心脏停搏。的心脏停搏。的心脏停搏。203种类型：种类型：n n(1)心脏抑制型：以心率下降为特征，呈心脏抑制型：以心率下降为特征，呈现心动过缓，收缩压下降。现心动过缓，收缩压下降。n n(2)血管抑制型：血压下降明显，伴心率血管抑制型：血压下降明显，伴心率增快或轻度减慢。增快或轻度减慢。n n(3)混合型：血压和心率均明显下降。混合型：血压和心率均明显下降。21n nBHUT BHUT 的特异度可达的特异度可达的特异度可达的特异度可达8080100100，其敏感度国外报道，其敏感度国外报道，其敏感度国外报道，其敏感度国外报道为为为为40405050，国内为，国内为，国内为，国内为6060左右。近年来国际上左右。近年来国际上左右。近年来国际上左右。近年来国际上 广泛广泛广泛广泛采用药物激发采用药物激发采用药物激发采用药物激发(硝酸甘油、异丙肾上腺素硝酸甘油、异丙肾上腺素硝酸甘油、异丙肾上腺素硝酸甘油、异丙肾上腺素）的）的）的）的HUTHUT以提以提以提以提高其敏感度高其敏感度高其敏感度高其敏感度 n n人们开始尝试应用舌下含化硝酸甘油激发的人们开始尝试应用舌下含化硝酸甘油激发的人们开始尝试应用舌下含化硝酸甘油激发的人们开始尝试应用舌下含化硝酸甘油激发的HUT(head-up tilt testing potentiated with sublingual HUT(head-up tilt testing potentiated with sublingual nitroglycerinnitroglycerin，SNHUT)SNHUT)来诊断成年人来诊断成年人来诊断成年人来诊断成年人VVSVVS，近年来已，近年来已，近年来已，近年来已成为研究热点。成为研究热点。成为研究热点。成为研究热点。22脑脑 电电 图图n n非一线选用非一线选用n n鉴别晕厥和癫痫鉴别晕厥和癫痫n n癫痫癫痫 发作间期也有异常发作间期也有异常n n晕厥晕厥正常正常24可疑阴性确诊SHD/ECGHolter确诊未确诊无SHD/ECG反复一次反复一次loopEPS确诊HUT loop心理心理 VVSCNSCT低心排ECHOCSSCSMVVS ECG明确确诊/不明晕厥病史+体检+心电图确诊/不明25（3）危险程度评估危险程度评估n n高危人群高危人群uu心脏源性心脏源性 独立高危因素独立高危因素t tSCD危险性高于非心脏源性、原因不危险性高于非心脏源性、原因不明明t t一年死亡率一年死亡率18-33%t t（非心脏（非心脏0-12%、原因不明、原因不明6%）uu合并器质性心脏病合并器质性心脏病26n n神经源性神经源性预后好但反复发作预后好但反复发作/就诊就诊n n反复发作性反复发作性并不代表预后差并不代表预后差n n老年人主要看是否合并心脏病老年人主要看是否合并心脏病危险程度评估危险程度评估28晕厥的治疗晕厥的治疗n n一旦明确诊断，治疗具有针对性一旦明确诊断，治疗具有针对性一旦明确诊断，治疗具有针对性一旦明确诊断，治疗具有针对性uu目标目标目标目标t t降低死亡率降低死亡率降低死亡率降低死亡率t t预防复发预防复发预防复发预防复发t t改善生活质量改善生活质量改善生活质量改善生活质量n n不明原因晕厥，治疗目标不清楚不明原因晕厥，治疗目标不清楚不明原因晕厥，治疗目标不清楚不明原因晕厥，治疗目标不清楚有争议有争议有争议有争议n n病人教育病人教育病人教育病人教育器质性心脏病流出道梗阻泵衰竭心包压塞主动脉夹层电生理异常特殊类型神经系统病变29窦房结功能障碍窦房结功能障碍(98-02)I 类适应证n窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据，窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据，某些病人心动过缓与常规量药物有关某些病人心动过缓与常规量药物有关n有症状变时性功能不全有症状变时性功能不全II 类适应证nIIaIIa类：类：u有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率 40 bpm40 bpm，但症状和心动过缓之间的关联不明显，但症状和心动过缓之间的关联不明显uu不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全(C)(C)(C)(C)nIIb IIb 类：心率经常类：心率经常 50 岁前驱症状有无心脏疾病无有诊断HUTCSM反应类型混合型(65%)心脏抑制型(60%)血管抑制型(25%)混合型(20%)心脏抑制型(10%)血管抑制型(20%)治疗宣教及药物起搏治疗 常需起搏治疗Modified from Maloney et al.,AHJ,199441心律失常心律失常%病窦综合症病窦综合症病窦综合症病窦综合症2525病窦综合症病窦综合症病窦综合症病窦综合症 +AV+AV 阻滞阻滞阻滞阻滞1010AV AV 阻滞阻滞阻滞阻滞4242房颤房颤房颤房颤 +AV+AV阻滞阻滞阻滞阻滞1313颈动脉窦和血管迷走综合症颈动脉窦和血管迷走综合症颈动脉窦和血管迷走综合症颈动脉窦和血管迷走综合症 1010起搏治疗适应证British Pacing and Electrophysiology Group,199142颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥-适应证适应证(2002)I I类适应证类适应证uu由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏33秒秒秒秒(C)(C)II类适应证nIIau反复晕厥无明确促发因素,但有过敏心脏抑制反应(C)u不明原因晕厥,电生理捡查窦房结功能及房室结功能异常u明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验时心动过缓时心动过缓(B)n nIIbu神经介导性晕厥合并倾斜试验时明显心动过缓43神经介导性晕厥的起搏治疗神经介导性晕厥的起搏治疗常规的双腔起搏器治疗常规的双腔起搏器治疗由于共存的血管扩张反应，疗效不肯定由于共存的血管扩张反应，疗效不肯定由于共存的血管扩张反应，疗效不肯定由于共存的血管扩张反应，疗效不肯定提高起搏器下限频率（提高起搏器下限频率（提高起搏器下限频率（提高起搏器下限频率（8080100bpm100bpm）可进一）可进一）可进一）可进一步改善疗效，但平时过快的起搏频率有许多不步改善疗效，但平时过快的起搏频率有许多不步改善疗效，但平时过快的起搏频率有许多不步改善疗效，但平时过快的起搏频率有许多不良后果良后果良后果良后果44小小 结结n n晕厥在临床常见，在合并器质性心脏病的患者晕厥在临床常见，在合并器质性心脏病的患者晕厥在临床常见，在合并器质性心脏病的患者晕厥在临床常见，在合并器质性心脏病的患者会增加死亡率会增加死亡率会增加死亡率会增加死亡率n n心律失常性晕厥占心律失常性晕厥占心律失常性晕厥占心律失常性晕厥占20%20%以上并具有致命性，及以上并具有致命性，及以上并具有致命性，及以上并具有致命性，及时诊断与处理时诊断与处理时诊断与处理时诊断与处理(起搏器起搏器起搏器起搏器,ICD),ICD)非常重要非常重要非常重要非常重要n n与心动过缓相关的神经介导性晕厥约占与心动过缓相关的神经介导性晕厥约占与心动过缓相关的神经介导性晕厥约占与心动过缓相关的神经介导性晕厥约占50%50%，预后常较好，部分病人起搏器有效预后常较好，部分病人起搏器有效预后常较好，部分病人起搏器有效预后常较好，部分病人起搏器有效n n18-47%18-47%的晕厥为不明原因，只需进行病人教育的晕厥为不明原因，只需进行病人教育的晕厥为不明原因，只需进行病人教育的晕厥为不明原因，只需进行病人教育及一般处理，改善生活质量。及一般处理，改善生活质量。及一般处理，改善生活质量。及一般处理，改善生活质量。45
