医学--急性脑血管病诊治与护理课件.ppt

1 急性脑血管病 诊治与护理 神经内科神经内科 高聪高聪2脑血管病是我国人口三大死脑血管病是我国人口三大死亡原因之一亡原因之一发病率发病率 136-440/10136-440/10万人万人/年年患病率患病率 280-1285/10280-1285/10万万死亡率死亡率 59-281/1059-281/10万万/年年3治疗原则治疗原则：保存生命、改善预后、预防复发。保存生命、改善预后、预防复发。对中风患者而言，时间就是大脑对中风患者而言，时间就是大脑“For the stroke victims,time For the stroke victims,time is brainis brain”。4TIA的诊断治疗新概念的诊断治疗新概念6TIA不是良性疾病：它预示患者处不是良性疾病：它预示患者处于发生脑梗死、心肌梗死和其它血于发生脑梗死、心肌梗死和其它血管意外的高度危险中，应予积极处管意外的高度危险中，应予积极处理。理。TIA持续时间小于一小时而不是传持续时间小于一小时而不是传统意义定义的统意义定义的24小时。小时。TIATIA的诊断新概念（二）的诊断新概念（二）7TIA定义应以组织的完整为基础，而不定义应以组织的完整为基础，而不应以时间为基础。应以时间为基础。频发性频发性TIA：是指出：是指出24小时内小时内TIA发作发作两次或超过两次者，频发两次或超过两次者，频发TIA在诊断和在诊断和治疗的选择上应按急诊处理。治疗的选择上应按急诊处理。TIATIA的诊断新概念（三）的诊断新概念（三）8近期短期内连续多次发作者应及早治疗近期短期内连续多次发作者应及早治疗 TIATIA的治疗的治疗10抗凝疗法：低分子肝素抗凝疗法：低分子肝素降纤治疗降纤治疗:钙离子通道阻滞剂：尼莫地平、西钙离子通道阻滞剂：尼莫地平、西比灵。比灵。其他：中药。其他：中药。TIATIA的内科治疗（二）的内科治疗（二）11颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术血管成型术和支架血管成型术和支架TIA的外科治疗的外科治疗13 一般治疗一般治疗针对性治疗针对性治疗脑梗塞的治疗脑梗塞的治疗15脑梗塞针对性治疗脑梗塞针对性治疗溶栓治疗溶栓治疗抗凝治疗抗凝治疗降纤治疗降纤治疗抗血小板抗血小板血液稀释血液稀释脑保护剂脑保护剂手术治疗手术治疗16脑血管病的药物问题脑血管病的药物问题蜂拥而至蜂拥而至良莠不齐良莠不齐商业导向商业导向18急性脑梗塞溶栓治疗的目的急性脑梗塞溶栓治疗的目的目目的的：在在缺缺血血脑脑组组织织出出现现坏坏死死之之前前，溶溶解解血血栓栓、再再通通闭闭塞塞的的脑脑血血管管，即即时时恢恢复复供供血血，从从而而挽挽救救缺缺血血脑脑组组织织，避免缺血脑组织发生坏死。避免缺血脑组织发生坏死。19时间时间6小时小时缺血缺血半暗带半暗带20急性脑梗塞的溶栓治疗窗急性脑梗塞的溶栓治疗窗治疗窗：治疗窗：1-6小时内小时内 有人认为有人认为6-12小时内亦有效。小时内亦有效。21溶栓药物种类及剂量优、缺点溶栓药物种类及剂量优、缺点1、rt-PA 组织型组织型纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂2、尿激酶、尿激酶 UK3、链激酶、链激酶 SK22溶栓方法溶栓方法1、静脉溶栓、静脉溶栓2、动脉溶栓、动脉溶栓24溶栓治疗脑梗塞的临床新问题溶栓治疗脑梗塞的临床新问题（二）（二）溶栓后复发血栓问题溶栓后复发血栓问题溶栓治疗中发生低灌流性脑梗死问题溶栓治疗中发生低灌流性脑梗死问题25脑梗塞抗凝治疗（一）脑梗塞抗凝治疗（一）目的是为了防止血栓的扩散和抑制新的目的是为了防止血栓的扩散和抑制新的血栓形成血栓形成对已形成的血栓对已形成的血栓并无直接治疗作用并无直接治疗作用强调早期应强调早期应用，特别是对于进展性中风用，特别是对于进展性中风26脑梗塞抗凝治疗（二）脑梗塞抗凝治疗（二）目前多采用低分子肝素目前多采用低分子肝素也有研究认为抗也有研究认为抗凝治疗未显示凝治疗未显示出长期或出长期或短期的改善作用短期的改善作用28脑梗塞的降纤治疗（二）脑梗塞的降纤治疗（二）国产的降纤酶副作用大，效价不稳定国产的降纤酶副作用大，效价不稳定治疗时间窗较溶栓剂要宽治疗时间窗较溶栓剂要宽仍需掌握适应症，避免颅内出血仍需掌握适应症，避免颅内出血29脑梗塞的抗血小板凝集治疗脑梗塞的抗血小板凝集治疗代表药物：阿斯匹林代表药物：阿斯匹林(Aspirin)力抗栓力抗栓(Ticlid)氯吡格雷氯吡格雷(Clopedegrel)31钙通道阻滞剂的应用钙通道阻滞剂的应用尼莫地平的使用尼莫地平的使用硫酸镁的疗效硫酸镁的疗效32脑梗塞的外科治疗脑梗塞的外科治疗颅内颅外动脉吻合术颅内颅外动脉吻合术颞肌贴附术、大网膜移植术颞肌贴附术、大网膜移植术动脉内膜切除术和血管成形术动脉内膜切除术和血管成形术溶栓治疗溶栓治疗33脑出血的诊治问题脑出血的诊治问题34脑出血的诊治问题脑出血的诊治问题CT的广泛使用使诊断已没有困难的广泛使用使诊断已没有困难需明确内外科治疗的选择需明确内外科治疗的选择35一、概述一、概述1脑脑出出血血是是最最高高程程度度的的医医学学急急症症，早早期期常常常常出出现现神神经经功功能能的的恶恶化化和和死亡死亡2 最最常常见见于于高高血血压压，80%发发生生与与大大脑脑半球，其余为脑干、小脑。半球，其余为脑干、小脑。36二、临床与影像学二、临床与影像学 CTCT：平扫对诊断有帮助：平扫对诊断有帮助 MRIMRI：敏感、影像表现视乎检查时间：敏感、影像表现视乎检查时间 DSA:DSA:用于病因确定用于病因确定37三、出血性中风的治疗三、出血性中风的治疗1、一般性治疗原则、一般性治疗原则 从从整整体体考考虑虑治治疗疗措措施施，个个别别化化，治治疗疗原原发发性性血血肿肿损损伤伤，预预防防治治疗疗继继发发损损伤伤（脑脑水水肿肿、颅颅高高压压、脑脑疝疝、癫癫痫发作、血糖、血压升高等）痫发作、血糖、血压升高等）38三、出血性中风的治疗三、出血性中风的治疗2 2、急性脑出血时高血压的处理原则、急性脑出血时高血压的处理原则不要急于降压不要急于降压降颅压的同时平稳降压降颅压的同时平稳降压（=200/100 mmHg=200/100 mmHg）血压过低时应升压治疗血压过低时应升压治疗 39三、出血性中风的治疗三、出血性中风的治疗3、急性期补液及高渗糖使用问题、急性期补液及高渗糖使用问题4、对颅高压及脑水肿的治疗、对颅高压及脑水肿的治疗5、重视支持疗法、重视支持疗法40三、出血性中风的治疗三、出血性中风的治疗6、止血药物的使用、止血药物的使用止血的时间窗（止血的时间窗（6小时以内）小时以内）一般的止血药无效一般的止血药无效重组活化凝血因子重组活化凝血因子（超早期止血）（超早期止血）41 内、外科治疗的选择内、外科治疗的选择 根根据据脑脑出出血血部部位位、出出血血量量、意意识识情情况况、有有无无继继发发脑脑室室出出血血、脑脑疝疝、全全身身状状况况而而考虑指征部位：考虑指征部位：壳核、脑叶、小脑、选择手术壳核、脑叶、小脑、选择手术 丘脑、偏外侧可考虑丘脑、偏外侧可考虑 丘脑内侧、脑干，少有成功丘脑内侧、脑干，少有成功42 血肿量：血肿量：大脑半球大脑半球80ml 内外均差内外均差 小脑小脑 10ml 外科治疗外科治疗43 意识：意识：度度 清醒或嗜睡清醒或嗜睡 内科内科度度 嗜睡嗜睡-模糊模糊 内科内科度度 浅昏迷浅昏迷 外科（尤其是进行性）外科（尤其是进行性）度度 昏迷昏迷 外科（视全身情况）外科（视全身情况）度度 深深昏昏迷迷去去脑脑强强直直，瞳瞳孔孔 散散 散大无手术意义散大无手术意义44 年年老老、心心肾肾功功能能差差，严严重重高高血血压压、严严重重糖糖尿尿病病，手手术术不不适应适应45 手术时机：手术时机：尽早尽早 方法：方法：1 1、开颅清除血肿、开颅清除血肿 2 2、钻颅碎吸、钻颅碎吸 3 3、脑外引流、脑外引流46蛛网膜下腔出血的治疗蛛网膜下腔出血的治疗大部分病因是动脉瘤破裂大部分病因是动脉瘤破裂有条件的医院应首选外科治疗有条件的医院应首选外科治疗47蛛网膜下腔出血的内科治疗蛛网膜下腔出血的内科治疗一般处理及对症治疗一般处理及对症治疗保持生命体征稳定保持生命体征稳定降低颅内压降低颅内压纠正水、电解质平衡紊乱纠正水、电解质平衡紊乱对症治疗对症治疗48蛛网膜下腔出血的内科治疗蛛网膜下腔出血的内科治疗防治再出血防治再出血安静休息安静休息调控血压调控血压抗纤溶药物抗纤溶药物49蛛网膜下腔出血的内科治疗蛛网膜下腔出血的内科治疗防治脑动脉痉挛及脑缺血防治脑动脉痉挛及脑缺血维持正常血压和血容量维持正常血压和血容量早期使用尼莫地平早期使用尼莫地平腰穿放脑脊液或脑脊液置换术腰穿放脑脊液或脑脊液置换术50蛛网膜下腔出血的治疗蛛网膜下腔出血的治疗防治脑积水防治脑积水药物治疗药物治疗脑室穿刺脑脊液外引流术脑室穿刺脑脊液外引流术脑脊液分流术脑脊液分流术51蛛网膜下腔出血的治疗蛛网膜下腔出血的治疗病变血管的处理病变血管的处理血管内介入手术血管内介入手术外科手术外科手术立体定向放射治疗立体定向放射治疗52急性脑血管病的护理要点急性脑血管病的护理要点临床观察：临床观察：1 1、意识、意识2 2、瞳孔、瞳孔3 3、心电监护器的判断、心电监护器的判断4 4、呼吸功能的观察、呼吸功能的观察53急性脑血管病的护理要点急性脑血管病的护理要点护理要点：护理要点：1 1、皮肤护理、皮肤护理 5 5、预防感染、预防感染2 2、肢体锻炼、肢体锻炼 6 6、预防深静脉血栓、预防深静脉血栓3 3、吞咽问题、吞咽问题 7 7、保持气道通畅、保持气道通畅4 4、语言障碍、语言障碍 8 8、拔管问题拔管问题9、卧床时间、卧床时间54广州医学院第二附属医院广州医学院第二附属医院神经内科神经内科 高聪高聪 主任医师主任医师联系电话联系电话 出诊时间出诊时间 逢周一下午逢周一下午