弥散性血管内凝血(46p)课件.ppt

弥散性弥散性血管内凝血血管内凝血弥散性血管内弥散性血管内凝血的概念凝血的概念弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（DIC）是一种）是一种继发性继发性的、的、以以广泛微血栓形成广泛微血栓形成并并相继出相继出现止现止、凝血功能障碍凝血功能障碍为为病理病理特征特征的的临床综合征临床综合征DIC的概念的概念止、凝血功能障碍止、凝血功能障碍始动环节始动环节凝血系统激活凝血系统激活病因病因一定条件一定条件弥散性血管内弥散性血管内凝血的病因凝血的病因DIC 的触发因素的触发因素无论在何种无论在何种原发病条件下原发病条件下，能能使凝血系统激活使凝血系统激活，触发和，触发和促进促进DIC发生、发展发生、发展的致病的致病因素因素，称为称为DIC的触发因素的触发因素 组织损伤，释放组织损伤，释放TF；VEC损伤；损伤；细菌内毒素；细菌内毒素；抗原抗原 抗体抗体(Ag-Ab)复合物复合物 蛋白水解酶类；蛋白水解酶类；颗粒或胶体物质；颗粒或胶体物质；病毒或其它病原微生物病毒或其它病原微生物DIC的发病机制的发病机制DIC的发病机制的发病机制:全身性凝血系统激活的机制全身性凝血系统激活的机制1、严重组织损伤、严重组织损伤2、广泛内皮损伤、广泛内皮损伤3、其它激活凝血系统的、其它激活凝血系统的病因作用病因作用注意血细胞异常与凝血激注意血细胞异常与凝血激活的关系活的关系DIC的发生机制的发生机制DIC的发生机制的发生机制是指是指凝凝血系统激活血系统激活，在各器官组，在各器官组织微循环织微循环广泛形成微血栓广泛形成微血栓，并并最终导致出血最终导致出血（正常止、正常止、凝血功能的障碍凝血功能的障碍）的机制）的机制3、微循环部位微循环部位容易阻留促容易阻留促凝物质凝物质并引起并引起内皮细胞损伤内皮细胞损伤，导致凝血与抗凝血平衡的失导致凝血与抗凝血平衡的失调，有利于凝血系统激活和调，有利于凝血系统激活和微血栓形成微血栓形成（一）凝血系统的激活（一）凝血系统的激活凝血系统激活的基本条件凝血系统激活的基本条件 1、促凝物质大量或反复促凝物质大量或反复进入循环进入循环 2、抗凝与纤溶功能降低抗凝与纤溶功能降低或相对降低或相对降低（一）凝血系统的激活（一）凝血系统的激活2、血管内皮损伤血管内皮损伤感染感染、内毒素血症内毒素血症、Ag-Ab复复合物合物、持续、持续缺血缺氧缺血缺氧引起引起酸中毒酸中毒、颗粒颗粒或或胶体物质胶体物质进入循环进入循环 血小板血小板激活激活VEC表达表达大量大量TF白细胞白细胞作用作用内内皮皮损损伤伤（二）血管舒缩活性（二）血管舒缩活性1、交感、交感-肾上腺髓质兴奋肾上腺髓质兴奋血管舒缩状态变化和血液血管舒缩状态变化和血液流动性改变，无论是流动性改变，无论是血管收血管收缩缩、血流减少血流减少，还是血管舒，还是血管舒张、张、血流淤滞血流淤滞，都，都不利于促不利于促凝物质和活化凝血因子从局凝物质和活化凝血因子从局部清除部清除，同时，同时有利于有利于Fbn在在局部沉降局部沉降2、血管活性物质的作用血管活性物质的作用 EDRF和和PGI2减少，内减少，内皮素（皮素（ET）增加）增加 TXA2增加增加 PAF、组胺组胺、BK的产生的产生和释放，增加血管通透性，和释放，增加血管通透性，血液粘度增高血液粘度增高纤溶活性降低是纤溶活性降低是DIC在形在形成微血栓阶段的重要机制成微血栓阶段的重要机制纤溶活性降低的纤溶活性降低的关键是微关键是微循环循环VEC损伤损伤（三）纤溶功能失调（三）纤溶功能失调1、纤溶活性降低、纤溶活性降低（1）VEC通过通过TM促进促进蛋蛋白白C活化的能力降低，抗凝活化的能力降低，抗凝和纤溶活性都降低和纤溶活性都降低（2）t-PA分泌量减少，分泌量减少，PAI-1减少不明显或产生增多减少不明显或产生增多（3）VEC的的促凝功能增强促凝功能增强，纤溶活性相对降低纤溶活性相对降低纤溶酶原（纤溶酶原（PLg）水解凝血因子水解凝血因子水解凝血因子水解凝血因子纤溶酶（纤溶酶（PLn）内内激激活活途途径径凝血系凝血系统激活统激活 a 凝血酶凝血酶a KK PK 血浆凝血因子血浆凝血因子血浆凝血因子血浆凝血因子继发性纤溶继发性纤溶水解水解水解水解Fbg 与微血栓与微血栓与微血栓与微血栓（Fbn Fbn）FgDP/FDP影响影响DIC发生发生发展的因素发展的因素影响影响DIC发生发展的因素，发生发展的因素，即即DIC的诱因的诱因，是指机体存，是指机体存在一些在一些生理或病理性条件生理或病理性条件，使在促凝因素作用于机体时使在促凝因素作用于机体时，容易使凝血过度激活容易使凝血过度激活，促进，促进DIC发生的各种因素发生的各种因素DIC的影响因素的影响因素主要影响因素主要影响因素1、单核吞噬细胞系统功、单核吞噬细胞系统功能受抑能受抑2、肝功能严重障碍、肝功能严重障碍3、血液高凝状态、血液高凝状态4、微循环障碍、微循环障碍5、机体的纤溶功能状态、机体的纤溶功能状态（一）单核巨噬细胞功能受损（一）单核巨噬细胞功能受损单核巨噬细胞具有单核巨噬细胞具有吞噬清吞噬清除各种促凝物质的作用除各种促凝物质的作用。单。单核巨噬细胞功能受损，易核巨噬细胞功能受损，易发发生感染生感染、内皮损伤内皮损伤，也易在，也易在促凝因素作用下引起促凝因素作用下引起凝血过凝血过度激活度激活临床上使单核巨噬细胞系临床上使单核巨噬细胞系统功能减低或受损的因素统功能减低或受损的因素 长期大量应用糖皮质激素长期大量应用糖皮质激素 反复感染反复感染 严重肝脏疾病严重肝脏疾病（三）血液高凝状态（三）血液高凝状态血液高凝状态血液高凝状态指在某些生指在某些生理或病理条件下，理或病理条件下，血液凝固血液凝固性增高性增高，使，使有利于血栓形成有利于血栓形成的状态的状态1、原发性高凝状态原发性高凝状态见于见于遗传性遗传性AT、PC、PS缺乏症缺乏症2、继发性高凝状态继发性高凝状态见于各种血液和非血液性见于各种血液和非血液性疾病，如疾病，如肾病综合征肾病综合征、恶性、恶性肿瘤（尤其转移时）、白血肿瘤（尤其转移时）、白血病、病、妊娠中毒症妊娠中毒症等。等。酸中毒酸中毒时机体出现高凝状态时机体出现高凝状态3、生理性高凝状态生理性高凝状态见于见于高年高年或或妊娠后期妊娠后期DIC本身是微循环障碍的本身是微循环障碍的一种重要类型一种重要类型。除。除DIC外，外，主要由微血管主要由微血管舒缩性舒缩性、通透通透性性及微血流及微血流流量流量和和流态流态变化变化为特征的为特征的微循环障碍微循环障碍，也容，也容易发展成为有易发展成为有DIC样病理变样病理变化的化的微循环障碍类型微循环障碍类型（1）内毒素、严重缺氧、内毒素、严重缺氧、酸中毒和白细胞产生的介质酸中毒和白细胞产生的介质作用下使作用下使VEC受损，受损，激活凝激活凝血系统血系统（2）血流缓慢，血流淤滞，血流缓慢，血流淤滞，活化凝血因子不易被清除活化凝血因子不易被清除（四）微循环障碍（四）微循环障碍（3）肝、肾功能降低，肝、肾功能降低，难难以清除活化凝血因子和纤溶以清除活化凝血因子和纤溶产物产物（4）血管舒缩反应障碍，血管舒缩反应障碍，有利于有利于Fbn的沉着和微血栓的的沉着和微血栓的生成生成 微循环障碍是指微循环障碍是指组织微循组织微循环环功能障碍功能障碍和和/或或结构损伤结构损伤，包括微血管包括微血管舒缩性舒缩性与与通透性通透性的变化，也包括微血流的变化，也包括微血流流量流量和和流态流态的变化，导致对组织的变化，导致对组织细胞供血的障碍和组织损伤细胞供血的障碍和组织损伤（1）高年高年、吸烟吸烟、妊娠后妊娠后期期、糖尿病糖尿病患者患者（2）临床上不恰当地使用临床上不恰当地使用纤溶抑制药物如纤溶抑制药物如6-氨基己酸氨基己酸（EACA），过度抑制机体的），过度抑制机体的功能，机体纤溶功能可降低功能，机体纤溶功能可降低（五）机体的纤溶功能状态（五）机体的纤溶功能状态（一）（一）DIC的分期的分期1、高凝期高凝期3、继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期2、消耗性低凝期消耗性低凝期 实验检查：主要有实验检查：主要有纤溶活性增强纤溶活性增强的证据的证据：FDP增多，血浆中出现增多，血浆中出现D-二聚体；二聚体；凝血块或优球蛋白凝血块或优球蛋白溶解时间缩短；溶解时间缩短；凝血酶时间延长凝血酶时间延长（反映（反映FDP的抗凝作用）；的抗凝作用）；3P试验阳性试验阳性 可有严重程度不同的微血栓形成可有严重程度不同的微血栓形成 部分患者无明显临床症状部分患者无明显临床症状(急性急性DIC该期短，不易发现该期短，不易发现)实验检查：有凝血和复钙时间缩实验检查：有凝血和复钙时间缩短，血小板粘附性增高短，血小板粘附性增高（一）（一）DIC的分期的分期1、高凝期高凝期3、继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期2、消耗性低凝期消耗性低凝期 纤溶系统激活，纤溶亢进纤溶系统激活，纤溶亢进大多有严重程度不同的临床出血大多有严重程度不同的临床出血症状，严重病人有休克及多个器官症状，严重病人有休克及多个器官功能障碍的临床症状。功能障碍的临床症状。大量凝血因子消耗和血小板减大量凝血因子消耗和血小板减少少 有严重程度不等的出血症状，有严重程度不等的出血症状，可有休克或某脏器功能障碍的临床可有休克或某脏器功能障碍的临床表现表现 实验检查：凝血和复钙时间明实验检查：凝血和复钙时间明显延长，血小板明显减少；血浆显延长，血小板明显减少；血浆Fbg、AT、PC等含量减少；部分病人有等含量减少；部分病人有纤溶功能指标方面的异常。纤溶功能指标方面的异常。DIC的主要的主要临床表现临床表现主要临床表现主要临床表现（一）（一）出血出血（二）（二）休克休克（三）（三）多脏器功能障碍多脏器功能障碍（四）（四）微血管病性溶血性微血管病性溶血性 贫血贫血1、各种凝血因子大量消耗；各种凝血因子大量消耗；血小板明显减少，功能障碍血小板明显减少，功能障碍2、产生大量纤溶酶，使凝产生大量纤溶酶，使凝血因子的大量破坏血因子的大量破坏DIC患者约有患者约有70%80%以不同程度出血为初发症状以不同程度出血为初发症状（紫癜、血泡、皮下血肿、（紫癜、血泡、皮下血肿、采血部位出血、创面出血、采血部位出血、创面出血、外伤性出血等）外伤性出血等）3、PLn降解降解Fbg/Fbn生成生成各种各种FgDP/FDP成分，具有强成分，具有强大的抗凝作用大的抗凝作用4、多种因素使微血管壁受多种因素使微血管壁受损损（一）出血（一）出血纤维蛋白原的纤溶产物纤维蛋白原的纤溶产物纤维蛋白原蛋白原X片段片段D片段片段Y片段片段E片段片段“”纤溶溶酶水解部水解部位位D片段片段B B 1-421-42FgDP/FDP的抗凝作用的抗凝作用纤维蛋白降解产物的抗凝纤维蛋白降解产物的抗凝作用作用1、X、Y片段可与纤维蛋片段可与纤维蛋白单体（白单体（FM）形成可溶性形成可溶性FM复合物复合物（SFMC），起抗），起抗凝作用凝作用2、Y、E有有抗凝血酶作用抗凝血酶作用3、D片段片段对对FM交连聚合交连聚合有抑制作用有抑制作用；4、大部分成分能大部分成分能抑制血抑制血小板粘附小板粘附和和聚集聚集 3P试验原理试验原理可溶性纤维蛋白单体可溶性纤维蛋白单体复合物（复合物（SFMCSFMC）凝血反应凝血反应纤维蛋白单体（纤维蛋白单体（FMFM）不溶性纤维蛋白（不溶性纤维蛋白（FbnFbn）继发性纤溶激活继发性纤溶激活（PLnPLn）FgDP的的X、Y片段片段FMFMX X或或Y Y片段片段硫酸鱼精蛋白硫酸鱼精蛋白自动聚合为纤维蛋白长链自动聚合为纤维蛋白长链3P3P试验阳性试验阳性（二）多脏器功能障碍（二）多脏器功能障碍1、微血栓形成微血栓形成，微循环，微循环灌流障碍，组织细胞损伤灌流障碍，组织细胞损伤2、缺血与再灌注损伤缺血与再灌注损伤3、白细胞激活白细胞激活和和炎症介炎症介质质的损伤作用的损伤作用（三）微循环障碍（三）微循环障碍1、微血栓形成，使微血栓形成，使回心回心血量减少血量减少2、严重出血使严重出血使血容量降血容量降低低3、引起肾上腺素能神经引起肾上腺素能神经兴奋；产生激肽、组胺等介兴奋；产生激肽、组胺等介质，质，降低外周阻力，使血压降低外周阻力，使血压下降下降4、小片段小片段FDP成分成分（A、B、C）能增强激肽和组胺的）能增强激肽和组胺的作用，使作用，使血管通透性增高血管通透性增高5、心内微血栓形成及肺心内微血栓形成及肺内广泛微血栓阻塞，导致内广泛微血栓阻塞，导致心心功能降低功能降低和和循环功能障碍循环功能障碍在慢性和亚急性在慢性和亚急性DIC时，时，微血管内先形成微血管内先形成Fbn细丝细丝，血流并未被阻断。血流并未被阻断。红细胞通红细胞通过时受到血流冲击过时受到血流冲击、挤压挤压，因机械性损伤在因机械性损伤在循环中出现循环中出现各种形态特殊的、各种形态特殊的、损伤变形损伤变形的红细胞的红细胞或红细胞碎片（裂或红细胞碎片（裂体细胞）体细胞）（四）微血管病性溶血性贫血（四）微血管病性溶血性贫血受损红细胞脆性很高受损红细胞脆性很高，易易破裂发生溶血，破裂发生溶血，严重时出现严重时出现贫血症状贫血症状这种红细胞碎片并非仅见这种红细胞碎片并非仅见于于DICDIC诊断诊断和防治的要点和防治的要点DIC的诊断问题的诊断问题采用综合分析，评价和估采用综合分析，评价和估计计DIC发病的可能性发病的可能性（一）病史（一）病史（存在可能引（存在可能引起起DIC的基础疾病）的基础疾病）（二）临床证据（二）临床证据（三）实验室证据（三）实验室证据DIC的防治问题的防治问题1、早发现、早治疗的原则、早发现、早治疗的原则2、积极防治原发病积极防治原发病3、抗抗凝凝治治疗疗 使使用用AT、肝肝素素或或其其它它新新型型抗抗凝凝剂剂以以阻阻断断凝凝血血反反应应的的恶恶性性循循环环，是是DIC的的主主要要治治疗疗手段之一手段之一4、脏器功能的维持和保护脏器功能的维持和保护5、补充支持疗法补充支持疗法6、抗抗纤纤溶溶治治疗疗 在在急急性性早早幼幼粒粒白白血血病病当当有有明明显显纤纤溶溶亢亢进进和和出出血血倾向时，可考虑使用该法倾向时，可考虑使用该法