糖尿病的诊断与分型和并发症的认识PPT课件.ppt

糖尿病的诊断与分型及并发症的认识2023/3/3012你知道下列数字吗？目前全球糖尿病平均患病率大约为7.5%；现今全球共有糖尿病人超过2.3亿，并以每年新增700万的速度递增；全球每年糖尿病死亡人数约350万(与爱滋病人群相同)；每年11月14日为世界糖尿病日。国际糖尿病联盟（国际糖尿病联盟（IDFIDF）第）第1919届大会提供，届大会提供，2006.122006.122023/3/30糖尿病的定义糖尿病是胰岛素分泌缺陷或和胰岛素作用障碍导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。显著高血糖的症状有多尿、烦渴、多食及体重减轻AmericanDiabetesAccosiation,20032023/3/303l多基因遗传与环境因素相互作用的结果l伴有糖、脂、蛋白、水、电解质、酸硷平衡等一系列代谢紊乱l严重并发症是致死、致残的主要原因-慢性并发症：心、脑、大血管、肾、视网膜、神经病变-急性并发症：酮症酸中毒、非酮症高渗综合征、乳酸性酸中毒糖尿病的定义2023/3/304糖尿病的诊断DM诊断标准：症状+随机血糖11.1mmol/L（200mg/dl）；或FPG7.0mmol/L（126mg/dl）；或OGTT中2HPG11.1mmol/L（200mg/dl）。ADA Recommandation,20032023/3/3056IGT诊断标准：OGTTOGTT中，中，2HPG2HPG7.8mmol/L7.8mmol/L（140mg/dl140mg/dl）为正常；）为正常；7.8mmol/L7.8mmol/L11.1mmol/L11.1mmol/L（即即140140 200mg/dl200mg/dl）诊断为）诊断为IGTIGT。2023/3/307 IFG诊断标准：FPGFPG6.1mmol/L6.1mmol/L（110mg/dl110mg/dl）为正常；）为正常；6.16.1 7.0mmol/L7.0mmol/L（即（即110110 126mg/dl126mg/dl）为）为IFGIFG。2023/3/308口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：WHOWHO推荐：推荐：7575克无水葡萄糖，克无水葡萄糖，250300ml250300ml水，水，5 5分钟内饮完，分钟内饮完，2 2小时再测静脉血浆糖；小时再测静脉血浆糖；儿童按儿童按1.751.75克克/kg/kg体重计算，总量体重计算，总量 7575克；克；正常：空腹正常：空腹6.1mmol/L6.1mmol/L（110mg/dl110mg/dl），），糖负荷后糖负荷后2 2小时小时7.8mmol/L7.8mmol/L（140mg/dl140mg/dl）。）。2023/3/30诊断时应注意：除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另否则应在另1 1日重复试验以确认符合诊断标准日重复试验以确认符合诊断标准血糖为静脉血浆葡萄糖值血糖为静脉血浆葡萄糖值随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少空腹指无能量摄入至少8 8小时小时诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）下进行下进行2023/3/309人群中血糖分布情况图示糖尿病IGR空腹血糖(mg/dl)75gOGTT2小时血糖值(mg/dl)126110140200正常糖耐量IFGIGTIGR=IFG+IGT2023/3/3010糖尿病诊断标准的确立：血糖与微血管并发症的关系05101520视网膜病变(%)FPG 2hPG HbA1cDiabetes Care 26,Supplement 1,Jan 2003 FPG(mg/dl)42-87-90-93-96-98-101-104-109-120-2hPG(mg/dl)34-75-86-94-102-112-120-133-154-195-HbA1c(%)3.3-4.9-5.1-5.2-5.4-5.5-5.6-5.7-5.8-8.2-2023/3/3011新分型包括临床阶段及病因分型两方面：新分型包括临床阶段及病因分型两方面：（1 1）临床阶段分型）临床阶段分型指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患者的血指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状态可能经过：糖控制状态可能经过：正常血糖阶段正常血糖阶段高血糖阶段高血糖阶段IGTIGT或或/和和 IFGIFG、糖尿病。、糖尿病。糖尿病进展中可经过不需胰岛素、为代谢控制而糖尿病进展中可经过不需胰岛素、为代谢控制而需胰岛素、为生存而需胰岛素三个过程。患者的血需胰岛素、为生存而需胰岛素三个过程。患者的血糖控制状态可在阶段间逆转、可进展或停止于某一糖控制状态可在阶段间逆转、可进展或停止于某一阶段阶段糖尿病的分型（WHOWHO）2023/3/301213阶段阶段阶段阶段类型类型类型类型正常血正常血正常血正常血糖糖糖糖 高血糖高血糖高血糖高血糖正常糖正常糖正常糖正常糖耐量耐量耐量耐量糖调节受损糖调节受损糖调节受损糖调节受损（IGTIGTIGTIGT及及及及/或或或或IFGIFGIFGIFG）糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病无需无需无需无需胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素需胰岛素需胰岛素需胰岛素需胰岛素以控制以控制以控制以控制需胰岛素需胰岛素需胰岛素需胰岛素以生存以生存以生存以生存1 1 1 1型型型型 自身免疫性自身免疫性自身免疫性自身免疫性 特发性特发性特发性特发性2 2 2 2型型型型 胰岛素抵抗为主胰岛素抵抗为主胰岛素抵抗为主胰岛素抵抗为主 胰岛素分泌缺陷为主胰岛素分泌缺陷为主胰岛素分泌缺陷为主胰岛素分泌缺陷为主其他特殊类型其他特殊类型其他特殊类型其他特殊类型妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病*部分患者可能需胰岛素以维持生存病因分型与临床分期的关系(WHO,1999)(WHO,1999)2023/3/30（2）病因分型根据目前对糖尿病病因的认识，将其进行病因归类。新分型将糖尿病分为四大类：1、1型糖尿病（A.免疫介导性B.特发性）2、2型糖尿病3、其他特殊类型糖尿病（包括8个亚型）4、妊娠糖尿病2023/3/301415新分型与旧分型方案不同之处：1、以1型、2型代替I型、II型2、取消IDDM/NIDDM3、取消营养不良相关糖尿病（MRDM）4、取消以往分型中NIDDM相应的2型糖尿病中的肥胖与非肥胖亚型5、保留妊娠糖尿病2023/3/30糖尿病新分型1型糖尿病(胰岛胰岛 细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏)免疫介导性特发性(WHO咨询报告，1999)2023/3/3016免疫介导性1型糖尿病1、HLA基因-DQA、DQB、DQR位点的某些等位基因或其组成的单倍体型频率增高或减少2、体液中存在针对胰岛B细胞的单株抗体3、易伴随其他自身免疫病，如Graves病、桥本氏甲状腺炎及阿迪森病本型因免疫介导使胰岛B细胞破坏而发病。起病缓急不一，儿童多较急，成人多缓起（成人迟发型自身免疫糖尿病LADA）。2023/3/3017特发性1型糖尿病l l指在某些人种如美国黑种人及南亚印度人所见特殊类型l l没有胰岛b细胞自身免疫损伤的证据l lb细胞功能丧失2023/3/3018191型糖尿病的临床特点 多发生于青少年多发生于青少年(注意注意LADA)LADA)起病急，起病急，“三多一少三多一少”症状较明症状较明显显 有酮症酸中毒倾向，依赖外源胰有酮症酸中毒倾向，依赖外源胰岛素维持生命岛素维持生命 血中针对血中针对B B细胞的抗体阳性率较细胞的抗体阳性率较高（如高（如ICAICA、GADGAD6565）胰岛素释放试验基础值低，释放胰岛素释放试验基础值低，释放曲线呈低平曲线呈低平2023/3/3020血浆胰岛素浓度时时间（分钟）间（分钟）u/ml2023/3/302型糖尿病占我国糖尿病群体中大约90%以上；2型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌缺陷；或以胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗，提示2型糖尿病仍是一种异质情况，今后仍可能有患者陆续从2型范围中分出归入其他类型。2023/3/3021222型糖尿病的临床特点 多见于40岁以后的中、老年人；大多起病缓慢，“三多一少”症状轻或缺如；无酮症酸中毒倾向，不依赖胰岛素维持生命；针对B细胞的抗体阴性；胰岛素释放试验基础值水平正常甚至高于正常，也有轻度降低者，释放曲线特点是分泌高峰延迟。2023/3/30其他特殊类型糖尿病1.胰岛细胞功能遗传性缺陷 1212号染色体，肝细胞核因子号染色体，肝细胞核因子1(HNF1(HNF1)1)基因突基因突 变，即变，即MODY3MODY3 7 7号号 染染 色色 体体，葡葡 萄萄 糖糖 激激 酶酶(GCK)(GCK)基基 因因 突突 变变，即即MODY2MODY2 2020号染色体，肝细胞核因子号染色体，肝细胞核因子4(HNF4(HNF4)4)基因突基因突变，即变，即MODYlMODYl 线线 粒粒 体体 DNADNA常常 见见 为为 tRNAltRNAlLeu(UUR)Leu(UUR)基基 因因nt3243AGnt3243AG突变突变 其他其他2023/3/3023发生在青少年的成人型糖尿病（MODY）WHO1999WHO1999年新分型建议将年新分型建议将MODYMODY归为特殊类型归为特殊类型糖尿病中的糖尿病中的B B细胞功能缺陷糖尿病之一，即单基因突细胞功能缺陷糖尿病之一，即单基因突变致胰岛变致胰岛B B细胞功能遗传缺陷引起的糖尿病细胞功能遗传缺陷引起的糖尿病具有具有2 2型糖尿病表现，但发病年龄早，一般在型糖尿病表现，但发病年龄早，一般在2525岁岁以前，呈常染色体显性遗传的共同特点以前，呈常染色体显性遗传的共同特点MODYMODY的病因有遗传异质性，到目前为止已定的病因有遗传异质性，到目前为止已定位位6 6种突变基因种突变基因2023/3/30241)MODY1:染色体20q，HNF-4alpha(肝细胞核因子-4)突变2)MODY2:染色体7p，葡萄糖激酶(GCK)突变3)MODY3:染色体12q，HNF-1alpha(肝细胞核因子-1)突变4)MODY4:染色体13q，IPF1(胰岛素促进因子1)突变5)MODY5:染色体17cen-q，HNF-1beta(肝细胞核因子1)突变6）MODY6：染色体2q32，NEUROD1基因突变线粒体DNA3243A-G突变已发现糖尿病致病基因-胰岛素分泌2023/3/3025不同类型MODY的临床特点MODY1MODY2MODY3HNF-4a葡萄糖激酶HNF-1a空腹高血糖0-0-0-餐后高血糖-0-诊断时最小年龄7-9岁1岁5岁需要胰岛素治疗的比例30%2%30%晚期糖尿病并发症常见少见常见病理生理 细胞 细胞 细胞各类MODY所占比例5%10-15%60-75%其他类型的MODY临床资料缺乏2023/3/30262.胰岛素作用遗传性缺陷 A A型胰岛素抵抗、矮妖精样综合征、型胰岛素抵抗、矮妖精样综合征、Rabson-Rabson-MendenhallMendenhall综合征：胰岛素受体基因的不同类型综合征：胰岛素受体基因的不同类型突变突变 脂肪萎缩性糖尿病脂肪萎缩性糖尿病 其他其他3.胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤胰腺切除术后、胰腺肿瘤、囊性纤胰腺炎、创伤胰腺切除术后、胰腺肿瘤、囊性纤 维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他2023/3/30274.内分泌腺病：肢端肥大症、库欣综合征、胰升糖素瘤、嗜铬肢端肥大症、库欣综合征、胰升糖素瘤、嗜铬 细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛 固酮瘤及其他固酮瘤及其他5.药物或化学物诱导：Vacor(Vacor(杀鼠剂杀鼠剂)、戊脘咪、烟酸、糖皮质激素、戊脘咪、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、甲状腺激素、二氮嗪、肾上腺素能激动剂、肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、干扰素及其他干扰素及其他6.感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他2023/3/30287.免疫介导的罕见类型 僵人综合征、抗胰岛素受体抗体及其他僵人综合征、抗胰岛素受体抗体及其他8.伴糖尿病的其他遗传综合征 DownDown综合征、综合征、TurnerTurner综合征、综合征、KlinefelterKlinefelter综综 合征、合征、WolframWolfram综合征、综合征、FriedreichFriedreich共济失调、共济失调、HuntingtonHuntington舞蹈病、舞蹈病、LaurenceLaurenceMoonMoonBiedelBiedel 综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、PraderPrader WilliWilli综合征及其他综合征及其他2023/3/3029 指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）妊娠糖尿病患者中可能存在其他类型糖尿病，只妊娠糖尿病患者中可能存在其他类型糖尿病，只是在妊娠中显现而已是在妊娠中显现而已,所以要求产后所以要求产后6 6周以上重新按周以上重新按常规诊断标准确认常规诊断标准确认妊娠糖尿病2023/3/3030妊娠糖尿病的筛查和诊断(1)血浆葡萄糖血浆葡萄糖 50g50g筛查试验筛查试验100g100g筛查试验筛查试验 空腹空腹-105mg/dl105mg/dl(5.8mmol/L)(5.8mmol/L)1-1-小时小时140mg/dl140mg/dl190mg/dl190mg/dl(7.8mmol/L)(7.8mmol/L)(10.6mmol/L)(10.6mmol/L)2-2-小时小时-165mg/dl165mg/dl(9.2mmol/L)(9.2mmol/L)3-3-小时小时-145mg/dl-145mg/dl8.1mmol/L8.1mmol/L2023/3/3031妊娠糖尿病的筛查和诊断标准(2)l l24-2824-28周孕妇需进行周孕妇需进行50g50g葡萄糖筛查试验葡萄糖筛查试验1 1小时小时 7.8mmoL/L7.8mmoL/L者者 应进行应进行100g100g葡萄糖诊断试验；葡萄糖诊断试验；l l 在在100g100g葡萄糖诊断试验中葡萄糖诊断试验中,4,4次血糖测定值只要有任意次血糖测定值只要有任意2 2个或个或2 2个以上个以上以上标准即可诊断；以上标准即可诊断；l l 对于年龄对于年龄2525岁岁,体重正常体重正常,无糖尿病家族史或糖尿病高危群无糖尿病家族史或糖尿病高危群体中的孕妇体中的孕妇,无须常规筛查；无须常规筛查；l l 对于年龄对于年龄2525岁或虽岁或虽2525岁但有肥胖、一级亲属中有糖尿岁但有肥胖、一级亲属中有糖尿病或高危种群的孕妇病或高危种群的孕妇,必须在怀孕必须在怀孕24-2824-28周进行筛查。周进行筛查。2023/3/303233糖尿病急性并发症l l酮症酸中毒l l非酮症高渗综合征l l乳酸性酸中毒l l低血糖昏迷2023/3/3034糖尿病酮症酸中毒(Diabeticketoacidosis,DKA)定义：由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。2023/3/3035流行病学资料l l西方国家1995年，每1000个糖尿病入院患者中有4.6-8例l l多为年轻的1型糖尿病患者l l发达国家中总体死亡率为210l l大于64岁的患者，死亡率达20l l年轻人的死亡率为24Dan Kraft ，The University of North Carolina2023/3/3036常见诱因 1.严重感染；2.胰岛素治疗中断或不适当减量；3.暴饮暴食；4.严重应激状态：外伤、手术、妊娠、分娩等；5.部分病例不明原因(自发性)。2023/3/3037主要发病机理脂肪动员和分解增加脂肪动员和分解增加胰岛素不足胰岛素不足血糖升高血糖升高FFAFFA增加增加细胞外液高渗细胞外液高渗细胞内脱水细胞内脱水电解质紊乱电解质紊乱大量酮体产生大量酮体产生代谢性酸中毒代谢性酸中毒2023/3/3038病理生理特点1.酸中毒：乙酰乙酸、酸中毒：乙酰乙酸、-羧丁酸、丙酮；羧丁酸、丙酮；2.2.严严重重失失水水：渗渗透透性性利利尿尿、大大量量排排酸酸失失水水、胃胃肠肠道道症症状；状；3.3.电解质紊乱：失盐（尤其是失电解质紊乱：失盐（尤其是失K K+）；）；4.4.携携带带氧氧系系统统失失常常：pHpHHbHb与与氧氧的的亲亲和和 力力（直直接接作作用用）;2;2，3-DPGHb3-DPGHb与与氧氧 的亲和力的亲和力（间接作用）；（间接作用）；5.5.周围循环衰竭和肾功能衰竭；周围循环衰竭和肾功能衰竭；6.6.中枢神经功能障碍。中枢神经功能障碍。2023/3/3039临床表现1.多饮、多尿、口渴、乏力；2.恶心呕吐、食欲减退；3.头痛、烦躁、嗜睡；4.呼吸深、大、快速，呼气中有烂苹果味；5.失水症、休克；6.意识障碍，甚至昏迷（约10%）等。2023/3/3040实验室检查1.尿糖、尿酮强阳性；2.血生化：血糖（300600mg/dl）；血酮（50mg/dl）；酸中毒CO2结合力、PaCO2、pH-2.3mmol/L；血K+:可高、可低、可正常。2023/3/3041诊断和鉴别诊断 诊断：诊断：血糖明显升高，血糖明显升高，16.7mmol/L16.7mmol/L，尿糖阳性；，尿糖阳性；血酮升高，出现尿酮；血酮升高，出现尿酮；代谢性酸中毒；代谢性酸中毒；多饮、多尿、乏力、昏迷、休克，呼气有酮味。多饮、多尿、乏力、昏迷、休克，呼气有酮味。注意与其他病因的昏迷鉴别；注意与其他病因的昏迷鉴别；注意与饥饿性酮症、糖尿病高渗综合征、乳酸性酸注意与饥饿性酮症、糖尿病高渗综合征、乳酸性酸中毒鉴别。中毒鉴别。2023/3/3042治疗原则1.积极补液 补液种类：等渗液（生理盐水）补液总量：按原体重10%计算 补液速度：原则是先快后慢2023/3/3043最初的2小时补液1000-2000ml；第3-6小时1000-2000ml；头 24小 时 4000-5000ml（严 重 者 6000-8000ml）；血糖降到13.9mmol/L(250mg/dl)左右时，改输5%葡萄糖生理盐水，在液体中加入普通胰岛素（RI）。2023/3/3044 2.小剂量胰岛素静脉滴注100ml生理盐水+RI4-6u/h静滴，血糖下降速度控制在80-100mg/dl/h3.及时补钾见尿补钾（尿量在40ml/h以上开始），病情好转后数日仍需口服补钾2023/3/30454.慎重补碱纠酸pH7.1pH7.1不必补碱；不必补碱；pH7.1pH33.3mmol/L）；多无尿酮，血酮正常或稍高；高血钠（可高达155mmol/L）；血Bun、Cr升高，注意排除肾功能不全；可有轻度代谢性酸中毒；血浆渗透压明显升（常350mmol/L）；心肌酶升高，注意排除心梗。2023/3/3050四、诊断 高血糖 高血浆渗透压 无明显酮症酸中毒 注意与酮症酸中毒、乳酸性酸中毒以及其他病因的昏迷鉴别。2023/3/3051五、治疗治疗方案基本同治疗方案基本同DKADKA，在补液时要特别注意：在补液时要特别注意：因患者为高渗状态，补液时多用等渗液即可，口服因患者为高渗状态，补液时多用等渗液即可，口服或胃管补充白开水效果更佳；或胃管补充白开水效果更佳；注意监测心功能和中心静脉压，可适当多用胶体液注意监测心功能和中心静脉压，可适当多用胶体液如血浆等，有利于扩容和减少氯化钠的输入；如血浆等，有利于扩容和减少氯化钠的输入；患者有钠潴留倾向，在积极治疗患者有钠潴留倾向，在积极治疗24-48h24-48h，脱水及，脱水及休克纠正满意后，可用袢利尿剂如速尿促进钠排出；休克纠正满意后，可用袢利尿剂如速尿促进钠排出；禁用噻嗪类利尿剂；注意水、电解质平衡。禁用噻嗪类利尿剂；注意水、电解质平衡。2023/3/3052乳酸酸中毒 多有服用双胍类药物的历史多有服用双胍类药物的历史 乳酸酸中毒的临床症状：典型的代谢性酸中毒的乳酸酸中毒的临床症状：典型的代谢性酸中毒的 症状，其中包括有症状，其中包括有KussmaulKussmaul呼吸，不同程度的呼吸，不同程度的意识障碍、呕吐以及非特异性的腹部疼痛意识障碍、呕吐以及非特异性的腹部疼痛 血浆乳酸测值血浆乳酸测值:3:34mmol/L4mmol/L死亡率死亡率50%50%5mmol/L5mmol/L死亡率死亡率80%80%2023/3/3053糖尿病大血管病变2023/3/3054一、糖尿病心血管病变概况脑血管病冠心病周围血管病微血管病变大血管病变弱特异性强（一般管腔直径500微米）（动脉粥样硬化为主）视网膜病变肾病变神经病变2023/3/3055二、糖尿病大血管病变流行概况（1）0510152025303540糖尿病非糖尿病糖尿病非糖尿病冠心病间歇跛行脑梗塞5209例随访20年（Framinghamstudy）男性女性主要大血管疾病平均每千人年发病人数2023/3/30561.Diseasesofheart2.Malignantneoplasms3.Cerebrovasculardiseases4.Chronicrespiratorydiseases5.Accidents6.Diabetesmellitus7.Influenzaandpneumonia8.Alzheimersdisease9.nephrosis10.SepticemiaUS2000年死亡原因排序二、糖尿病大血管病变流行概况（2）NatlVitalStatRep2002Sep16;50(16):1-85糖尿病主要死亡原因v肾病12.8%v冠心病12.3%v脑血管病变16.4%日本.坂本.9734例v肾病7.0%v冠心病54.5%v脑血管病11.3%JoslinClinic4290例NEnglJMed2002Nov14;347(20):1585-922023/3/3057三、糖尿病大血管病变临床特点（1）心脏病 冠心病：无症状心肌缺血、不典型心绞痛冠心病：无症状心肌缺血、不典型心绞痛无痛性心肌梗死、非无痛性心肌梗死、非QQ波性心梗波性心梗造影多支病变、介入治疗预后差造影多支病变、介入治疗预后差 心自主神经病变：静息性心动过速、体位性低血压心自主神经病变：静息性心动过速、体位性低血压 糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差、静脉输液耐受差糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差、静脉输液耐受差（心肌微血管狭窄以及间质纤维化使心室顺应性明显下降）（心肌微血管狭窄以及间质纤维化使心室顺应性明显下降）2023/3/3058三、糖尿病大血管病变临床特点（2）人种差异：人种差异：东方人糖尿病脑血管病更突出东方人糖尿病脑血管病更突出 性别差异：性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多糖尿病女性脑血管病相对增多 病种差异：病种差异：缺血性远多于出血性、多发性腔隙性脑梗塞突出缺血性远多于出血性、多发性腔隙性脑梗塞突出 预后差异：预后差异：感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆脑血管病2023/3/3059 人种差异：西方人下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出人种差异：西方人下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出 性别特点：性别特点：DMDM女性较非女性较非DMDM女性下肢病变增加，并女性下肢病变增加，并突出于男性突出于男性 不同部位：下肢病变是糖尿病足发生、发展的基础不同部位：下肢病变是糖尿病足发生、发展的基础颈动脉病变预示脑血管意外、脑部缺血颈动脉病变预示脑血管意外、脑部缺血 性症状性症状 颈内动脉病变增加视网膜病变的危险颈内动脉病变增加视网膜病变的危险肾动脉病变加速糖尿病肾病进展肾动脉病变加速糖尿病肾病进展 预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多 糖尿病性周围动脉病变三、糖尿病大血管病变临床特点（3）2023/3/3060619例2型糖尿病随访13年结果男男男男女女女女间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行足背动脉波动消失足背动脉波动消失足背动脉波动消失足背动脉波动消失下肢动脉内钙化下肢动脉内钙化下肢动脉内钙化下肢动脉内钙化37.7%37.7%37.7%37.7%34.5%34.5%34.5%34.5%60.9%60.9%60.9%60.9%24.3%24.3%24.3%24.3%37.6%37.6%37.6%37.6%32.2%32.2%32.2%32.2%里弗金斯糖尿病学(第5版)2023/3/3061 原发性高血压：原发性高血压：与胰岛素抵抗相关，可早于糖尿病与胰岛素抵抗相关，可早于糖尿病 1010年左右年左右 肾实质性高血压：肾实质性高血压：与糖尿病病程相关，糖尿病后与糖尿病病程相关，糖尿病后1010年左右年左右 肾动脉性高血压：肾动脉性高血压：与动脉粥样硬化相关，使血压难与动脉粥样硬化相关，使血压难于控制于控制 卧位高血压立位低血压：卧位高血压立位低血压：与自主神经病变相关，提与自主神经病变相关，提示预后差示预后差糖尿病与高血压三、糖尿病大血管病变临床特点（4）2023/3/3062糖尿病微血管病变2023/3/3063个体易感性的遗传决定因素细胞代谢发生反复的剧烈的改变在稳定的大分子上长期变化的累积 某些独立的加速 因素(如高血压、高血脂)高血糖高血糖糖尿病组织损伤糖尿病组织损伤糖尿病微血管并发症发生机制2023/3/3064糖尿病引起的微循环功能及结构变化 微血管结构异常 内皮细胞损伤内皮细胞损伤 基底膜电荷屏障特性改变，血浆蛋白从血管中漏基底膜电荷屏障特性改变，血浆蛋白从血管中漏 出增加出增加 血管收缩能力异常 血管对缩血管物质如去甲肾上腺素反应过度，血血管对缩血管物质如去甲肾上腺素反应过度，血管过度收缩管过度收缩 血管对舒血管物质如乙酰胆碱反应降低，血管依血管对舒血管物质如乙酰胆碱反应降低，血管依赖内皮细胞的舒张功能不足赖内皮细胞的舒张功能不足 血管活性介质产生异常 一氧化氮合成下降和一氧化氮合成下降和/或一氧化氮灭活增强或一氧化氮灭活增强 具有收缩血管功能的前列腺素生成增加具有收缩血管功能的前列腺素生成增加2023/3/3065糖尿病微血管病变（1）-视网膜病变2023/3/3066正常眼底2023/3/3067DM眼底病变2023/3/3068血液-视网膜屏障破坏血压血流量/自律性视网膜毛细血管病变机制生长因子生长激素高血糖山梨醇途径高通透性黄斑水肿胰岛素氧化应激NO形成血管阻塞缺血增殖HbA1c血小板血液流变学白细胞遗传学2023/3/3069糖尿病视网膜病变的临床分类（国内：1984）背景型背景型I I有微动脉瘤或并有小出血点有微动脉瘤或并有小出血点II II有黄白色有黄白色“硬性渗出硬性渗出”或并有出血或并有出血斑斑IIIIII有白色有白色“软性渗出软性渗出”或并有出血斑或并有出血斑 增殖型增殖型I I眼底有新生血管或并有玻璃体出血眼底有新生血管或并有玻璃体出血II II眼底有新生血管和纤维增殖眼底有新生血管和纤维增殖IIIIII眼底有新生血管和纤维增殖，并发眼底有新生血管和纤维增殖，并发 视网膜脱离视网膜脱离2023/3/3070糖尿病患者眼科检查指南什么时间进行眼科检查？什么时间进行眼科检查？作哪些检查？作哪些检查？确诊后每年进行一次确诊后每年进行一次如如果果患患者者有有背背景景性性视视网网膜膜病病变变，则则需需要要每每半年进行一次眼科检查半年进行一次眼科检查如如果果患患者者有有轻轻度度的的增增殖殖前前期期性性视视网网膜膜病病变变，则需要每四个月进行一次眼科检查则需要每四个月进行一次眼科检查如如果果患患者者突突然然出出现现视视力力改改变变或或者者出出现现视视觉觉相关症状，需要对患者立即进行相关症状，需要对患者立即进行视力视力远距离视力远距离视力近距离视力近距离视力检检查查瞳瞳孔孔对对光光反反射射，了了解解是是否否存存在在有有相相对对的传入障碍的传入障碍扩扩瞳瞳后后进进行行眼眼底底检检查查(青青光光眼眼患患者者禁禁忌忌扩扩瞳瞳)眼科专家的检查：眼科专家的检查：对对虹虹膜膜区区、前前房房、前前房房角角及及视视网网膜膜进进行行裂裂隙灯检查隙灯检查间接眼底镜间接眼底镜(单目镜单目镜)测定眼压测定眼压2023/3/3071糖尿病微血管病变（2）-糖尿病肾病2023/3/3072糖尿病肾病的流行病学2 2型型DMDM中中DNDN发生率约发生率约20%20%，严重性仅次于心脑血，严重性仅次于心脑血管病管病美国美国19961996年资料：在终末期肾功能衰竭年资料：在终末期肾功能衰竭(ESRF)(ESRF)患患者者中中DNDN占首位，为占首位，为36.39%*36.39%*19971997年中国年中国DNDN约占约占ESRFESRF的的5%*5%*，目前这个数字，目前这个数字还在还在 升高，一些资料表明已上升至升高，一些资料表明已上升至16161 1型型DMDM约有约有40%40%死于死于DNDN尿毒症尿毒症*USRD(美国肾脏数据统计源),1996*EDTA(欧洲肾透析移植学会)，1997DN：糖尿病肾病ESRF：终末期肾功能衰竭2023/3/3073引发糖尿病肾病的危险因素 血糖控制不良血糖控制不良 高血压高血压 糖尿病病程糖尿病病程 高蛋白摄入高蛋白摄入 高血压的家族史高血压的家族史 血脂异常血脂异常 心血管疾病的家族史心血管疾病的家族史 吸烟吸烟2023/3/30741型糖尿病10年时高血压发生率5%，20年30%，40年70%，而无糖尿病肾病者几乎不发生高血压,伴白蛋白尿者，血压均明显高于无白蛋白尿者，且随蛋白尿增多而增高2型糖尿病被诊断时即有40%伴高血压，且有半数无白蛋白尿。高血压常伴有肥胖，且预示将有心血管病变高血压是糖尿病肾病进展的非常危险因素2023/3/3075尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病死亡死亡糖尿病肾病发展的过程。箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。指向死亡的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。糖尿病肾病的临床特征2023/3/3076糖尿病肾病的临床分期（1）I I期：期：GFRGFR增加增加2525 40%40%；肾脏体积增加；肾脏体积增加 25%25%，无临，无临床症状床症状 II II期：正常白蛋白尿期期：正常白蛋白尿期-UAER-UAER正常正常(30mg/24h)(0.5g/day),(0.5g/day),为非选择性，为非选择性，血压升高。血压升高。GBMGBM明显增厚；破坏的明显增厚；破坏的肾小球增加肾小球增加(平均平均36%)36%)；出现糖尿病肾病；出现糖尿病肾病“三联征三联征”-大量尿蛋白、水肿、高血压大量尿蛋白、水肿、高血压 V V期：终末期肾功能衰竭。肾小球基膜广泛增厚，血期：终末期肾功能衰竭。肾小球基膜广泛增厚，血管腔进行性狭窄，更多的肾小球破坏，管腔进行性狭窄，更多的肾小球破坏，GFR10GFR10ml/min,ml/min,导致氮质血症和肾功能衰竭。导致氮质血症和肾功能衰竭。BUN,CrBUN,Cr显显著升高，严重者出现高血压、低蛋白血症和水肿著升高，严重者出现高血压、低蛋白血症和水肿-走向死亡走向死亡2023/3/3078白蛋白尿的定义尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率 尿白蛋白尿白蛋白肌酐肌酐mg/24hrmg/24hr g g/min/min g g/mg/mg正常白蛋白尿正常白蛋白尿3020203020300200200300200200 正常人尿白蛋白排泄率平均正常人尿白蛋白排泄率平均10103mg/24hr3mg/24hr或或7 722 g g/min/min2023/3/3079糖尿病神经病变2023/3/3080糖尿病神经病变 糖尿病神经并发症可累及神经系统任何部分 糖尿病周围神经和自主神经病变常见 脑神经的动眼神经，展神经等次之 锥体束功能损伤 糖尿病脑病大脑白质脱髓鞘2023/3/3081糖尿病神经病变流行病学 患病率高患病率高:可达可达47%-9047%-90；新诊；新诊DM2DM2有有12.4%-12.4%-30%30%*，新诊新诊DMDM有有1-2%1-2%。病程的延长以及血糖。病程的延长以及血糖控制不良，患病率呈逐渐上升的趋势控制不良，患病率呈逐渐上升的趋势 致残率高：致残率高：造成造成50507070的非创伤截肢，美国每的非创伤截肢，美国每年截肢年截肢6500065000例，平均每例，平均每1010分钟分钟1 1例例 死亡率高：死亡率高：达达25255050 耗资巨大：耗资巨大：复杂的护理，反复住院治疗复杂的护理，反复住院治疗 *Lancet.1998;43,Lancet.1998;43,中国糖尿病中国糖尿病20012001（5 5）2023/3/3082糖尿病神经病变的病理改变 轴突消失，特别是神经末梢处，并且伴随有轴突背轴突消失，特别是神经末梢处，并且伴随有轴突背侧死亡侧死亡 外周神经纤维丢失，主要为大的有髓鞘的神经，以外周神经纤维丢失，主要为大的有髓鞘的神经，以及一部分无髓鞘的小神经纤维。并且存在有局灶性及一部分无髓鞘的小神经纤维。并且存在有局灶性的脱髓鞘的脱髓鞘 神经再生，形成一连串小的轴突神经再生，形成一连串小的轴突2023/3/3083糖尿病神经病变的分类 进行性不可逆性神经损伤进行性不可逆性神经损伤-弥散性对称性多神经病变弥散性对称性多神经病变(感觉运动神经病变感觉运动神经病变)-选择性小神经纤维病变选择性小神经纤维病变-自主神经病变自主神经病变 急性可逆性神经病变急性可逆性神经病变-股神经病变股神经病变(糖尿病肌肉萎缩糖尿病肌肉萎缩)-颅神经瘫痪颅神经瘫痪(第第IIIIII及及VIVI对颅神经对颅神经)-躯体及胸部神经病变躯体及胸部神经病变 压力性瘫痪压力性瘫痪-正中神经病变正中神经病变(腕管综合征腕管综合征)-尺神经病变尺神经病变-背侧国神经病变背侧国神经病变(少见少见)2023/3/3084末梢对称性神经病变的临床特点 0 0期：无神经病变。无临床症状，正式神经检查期：无神经病变。无临床症状，正式神经检查(包括自主神经功能检查包括自主神经功能检查)中发现有两个以下异常中发现有两个以下异常 1 1期：无症状性神经病变。无临床症状，两个或以期：无症状性神经病变。无临床症状，两个或以上神经功能检查异常上神经功能检查异常 2 2期：症状性神经病变。临床症状较轻，两个或以期：症状性神经病变。临床症状较轻，两个或以上神经功能检查异常上神经功能检查异常 3 3期：致伤残性神经病变，临床症状严重，两个或期：致伤残性神经病变，临床症状严重，两个或以上神经功能检查异常以上神经功能检查异常2023/3/3085弥散性小神经纤维神经病变临床特点 选择性损伤小神经纤维，引起严重的感觉及神经选择性损伤小神经纤维，引起严重的感觉及神经 自律性的丧失自律性的丧失 患者年龄较小，年龄多为患者年龄较小，年龄多为20-4020-40之间，并且之间，并且1 1型糖型糖 尿病患者多见，在患者群中，女性更易受累尿病患者多见，在患者群中，女性更易受累 可发展为有症状性自主神经病变，通常为体位性可发展为有症状性自主神经病变，通常为体位性 低血压、异常的出汗、足部血流量增加、胃轻瘫、低血压、异常的出汗、足部血流量增加、胃轻瘫、神经性腹泻、神经性腹泻、CharcotCharcot关节病变、足部溃疡关节病变、足部溃疡2023/3/3086多发性对称性末梢感觉神经病变临床特点常见：感觉障碍为主，从足趾常见：感觉障碍为主，从足趾小腿，短袜及手套感。小腿，短袜及手套感。根据感觉受损的程度可分为：根据感觉受损的程度可分为：粗粗“纤纤维维”型型：表表现现触触觉觉、压压觉觉、震震动动觉觉和和关关节节位位置置觉觉 小小“