(7.1)--乳腺癌PPT.ppt

乳腺癌乳腺癌【乳腺解剖生理概要乳腺解剖生理概要】乳房由皮肤、脂肪、腺体等组成，属于女性第二性征，具有分泌乳汁的功能。位置位置：胸大肌浅面，第26肋骨水平浅筋膜浅层与深层之间。结构结构：腺叶：1520个腺叶，每个腺叶又分为若干个腺小叶。腺小叶由乳管和腺泡组成。输乳管与腺叶相连，开口于乳头。输乳窦：输乳管靠近开口1/3段略膨大处；是乳管内乳头状瘤的好发部位。乳腺悬韧带（CooperCooper韧带韧带）：连接浅筋膜浅、深层间的结缔组织。腺叶腺叶腺小叶乳房悬韧带乳房悬韧带腺叶输乳窦输乳窦生理：生理：乳腺是许多内分泌腺的靶器官，生理活动受垂体前叶、卵巢及肾上腺皮质分泌激素影响。妊娠、哺乳期明显增生，哺乳后期处于相对静止状态。育龄妇女在月经周期的不同阶段，受到性激素的调控出现周期性变化。绝经后乳腺腺体逐渐萎缩，被脂肪组织代替。淋巴淋巴：外侧-胸大肌外侧缘-腋窝淋巴结-锁骨下淋巴结-锁骨上淋巴结 上部-胸大、小肌间淋巴结-锁骨下、上淋巴结内侧-肋间淋巴管-胸骨旁淋巴结两侧-皮下间交通淋巴管-对侧乳腺深部-沿腹直肌鞘和肝镰韧带-肝脏【乳房检查方法】【乳房检查方法】1 1.视诊视诊2 2.触诊触诊3 3.特殊检查特殊检查1.1.视诊视诊准备：光线充足、充分暴露、自然光最佳视诊内容：双侧大小、位置、皮肤色泽，是否有红肿、包块、凹陷、静脉曲张等变化。乳头是否对称，有无内陷或偏斜、回缩、皮疹等情况（湿疹）姿势：端坐或站立位，必要时双手叉腰或在颈后交叉、背部后伸等使胸肌保持紧张状态2.2.扪诊扪诊姿势：端坐姿势：端坐手法：手法：手指掌面。平放在乳房上，以指腹在乳房上，以指腹施力，施力，滑动或触按检查。禁止抓捏。顺序：外上、外下、内下、内上、中央区。：外上、外下、内下、内上、中央区。先健侧后患侧。先健侧后患侧。发现肿块后应该注意发现肿块后应该注意肿块性状肿块性状：大小、硬度、表面是否光滑、：大小、硬度、表面是否光滑、边界是否清楚及活动度。边界是否清楚及活动度。捻起肿块表面检查是否与皮肤捻起肿块表面检查是否与皮肤粘连粘连，若粘，若粘连且无炎症反应警惕乳癌可能。连且无炎症反应警惕乳癌可能。挤压乳头了解有无挤压乳头了解有无溢液溢液，如有溢液应作涂，如有溢液应作涂片检查。片检查。3.3.特殊检查特殊检查1.1.钼靶钼靶X X线检查线检查2.2.超声检查超声检查3.3.磁共振成像磁共振成像4.4.活组织病理检查活组织病理检查1.1.钼靶钼靶X X线检查线检查照射剂量小于照射剂量小于0.01Gy0.01Gy乳腺癌钼靶乳腺癌钼靶X X线表现：线表现：密度增高的肿块影的肿块影，边界不规则，毛刺状，有时可见有时可见钙化。正常乳腺组织X线表现 正常中老年乳腺钼靶摄片正常中老年乳腺钼靶摄片 乳腺癌钼靶摄片乳腺癌钼靶摄片 浅分叶、毛刺浅分叶、毛刺 深分叶深分叶 短毛刺、长毛刺短毛刺、长毛刺 钙化征钙化征 2.2.超声检查超声检查B B型超声型超声：鉴别囊性和实质性病变鉴别囊性和实质性病变正确率高、安全、方便、无损伤无损伤、可作为健康体检健康体检。适用于致密型致密型乳腺病变的评价，是钼靶的有效补充。3.3.磁共振成像磁共振成像是钼靶和超声的重要补充，对微小病灶、多中心、多病灶的发现及评价病变范围有优势。MRI：多中心乳癌4.活组织病理检查空芯针穿刺活检术（空芯针穿刺活检术（CNBCNB）、）、真空辅助旋切活检系统（VABVAB）：准确率90%97%细针针吸细胞学（FNAC）：准确率70%90%术中冰冻快速活检术中冰冻快速活检乳腺导管内镜乳腺导管内镜+乳头乳头溢液涂片细胞学溢液涂片细胞学检查检查糜烂的糜烂的乳头皮肤乳头皮肤刮片或印片细胞学刮片或印片细胞学检查检查 乳腺癌乳腺癌乳腺癌是乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤女性最常见的恶性肿瘤。在我国，占全身各种恶性肿瘤的在我国，占全身各种恶性肿瘤的7%7%10%10%，近年呈不断上升趋势。已成为我国部分大近年呈不断上升趋势。已成为我国部分大城市女性全身恶性肿瘤的首位。城市女性全身恶性肿瘤的首位。（45455555岁）最多岁）最多，与与性激素紊乱有关。有关。【流行病学特点】【流行病学特点】2020岁以后发病率上升，岁以后发病率上升，45-50岁较高较高月经初潮年龄早、绝经晚、不孕、晚育月经初潮年龄早、绝经晚、不孕、晚育一级亲属中有乳腺癌，风险是普通人一级亲属中有乳腺癌，风险是普通人2-32-3倍倍营养过剩、肥胖、脂肪饮食营养过剩、肥胖、脂肪饮食与乳癌有明显关系与乳癌有明显关系环境因素环境因素生活方式生活方式【病理类型】【病理类型】1.非浸润性癌非浸润性癌：小叶原位癌、导管内癌、乳头湿疹样乳腺癌。属于早期，预后较好2.2.早期浸润癌早期浸润癌：早期浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌。属于早期，预后较好3.3.浸润性特殊癌浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、浸润性乳头湿疹样癌。分化较高，预后尚好4.4.浸润性非特殊癌浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌、腺癌，是乳腺癌最常见类型最常见类型，分化程度低，预后差预后差。5.其他罕见癌【转移途径】【转移途径】直接浸润、直接浸润、淋巴转移淋巴转移、血行扩散、血行扩散淋巴转移：淋巴转移：乳房外侧：胸肌外侧：胸肌外侧-腋窝-锁骨下、锁骨下、锁骨上-胸导管或右淋巴导管胸导管或右淋巴导管-静脉静脉-远处转移远处转移乳房内侧乳房内侧-胸骨旁淋巴结胸骨旁淋巴结-锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结【临床表现】【临床表现】乳腺肿块乳腺肿块：早期表现为无痛、无痛、单发小肿块单发小肿块。质硬质硬，表面不光滑，与周围组织分界欠清，活动度欠佳，增长较快增长较快。随着包块增大-乳房局限性隆起累及cooper韧带-“酒窝征”侵犯乳管-乳头内陷堵塞淋巴管-“橘皮样”改变酒窝征酒窝征侵犯侵犯CooperCooper韧带韧带，牵拉皮肤凹陷牵拉皮肤凹陷乳头内陷乳头内陷侵犯乳管侵犯乳管，牵拉皮肤牵拉皮肤发生凹陷发生凹陷“橘皮样橘皮样”改变改变肿瘤肿瘤阻塞阻塞皮内和皮皮内和皮下淋巴管下淋巴管，引起局，引起局部皮肤部皮肤淋巴水肿淋巴水肿，因毛囊处与皮下淋因毛囊处与皮下淋巴管连接紧密，造巴管连接紧密，造成点状凹陷。成点状凹陷。溃疡形成溃疡形成淋巴转移：最初多见于同侧腋窝同侧腋窝，肿大淋巴结质硬、无痛、可推动；以后数目增多，并融合成团，并与皮肤和周围组织粘连、固定。以后可转移至锁骨下、锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结远处转移：乳癌是一个全身性疾病，早期乳癌即可出现血行转移，癌细胞直接侵入血循环转移至远处；最常见的转移部位是：骨骨、肺、肝、肺、肝，发生转移时可出现相应的症状；特殊类型癌特殊类型癌1.炎性乳癌炎性乳癌：发展迅速、预后差；多见于中青年中青年女性，可于妊娠期或哺乳期起病妊娠期或哺乳期起病，初起时呈现局限性炎症样表现，易与乳腺炎混淆，随后迅速扩散甚至可累及整个乳房，颜色暗红或紫红，常出现腋窝淋巴结肿大、橘皮样变、乳头内陷等表现。炎性乳癌炎性乳癌乳腺明显肿大呈紫红色乳腺明显肿大呈紫红色乳头内陷、橘皮样变乳头内陷、橘皮样变2.乳头湿疹样癌（乳头湿疹样癌（PagetPaget病）病）：恶性程度低，发展缓慢；起源于乳头区大乳管内大乳管内，再侵犯到乳头。乳头皮肤有瘙痒和烧灼感，逐渐出现皮肤增厚粗糙、糜烂、湿疹样改变。乳头湿疹样癌（乳头湿疹样癌（PagetPaget病）病）【诊断】【诊断】临床表现、全身及乳房体格检查、乳腺超临床表现、全身及乳房体格检查、乳腺超声，乳腺钼靶声，乳腺钼靶X X线摄片检查或线摄片检查或MRIMRI、病理检、病理检查（查（组织活检病理检查）应注意与其他疾病进行应注意与其他疾病进行鉴别诊断1.1.鉴别诊断鉴别诊断 纤维腺瘤纤维腺瘤：常见于：常见于青年青年女性、边界清，活动度大，女性、边界清，活动度大，增长慢。中年女性不要轻易诊断该病。增长慢。中年女性不要轻易诊断该病。慢性囊性乳腺病慢性囊性乳腺病：中年、：中年、乳腺周期性胀痛乳腺周期性胀痛、边界、边界不清、月经后肿块缩小，变软。不清、月经后肿块缩小，变软。乳腺结核乳腺结核：中轻年中轻年妇女多见，早期无痛性肿块、妇女多见，早期无痛性肿块、与皮肤有粘连、界限不清与皮肤有粘连、界限不清。部分有干酪样坏死组织。部分有干酪样坏死组织。需进行病理检查明确诊断。需进行病理检查明确诊断。浆细胞性乳房炎浆细胞性乳房炎乳房肉瘤乳房肉瘤2 2.临床诊断临床诊断 病理类型+临床分期+分子分型TNMTNM分期分期：国际抗癌协会国际抗癌协会 T(T(肿瘤肿瘤)N ()N (淋巴结淋巴结)M()M(远处转移远处转移)临床分期临床分期：0 0、共共5 5期期 根据根据TNMTNM分期组合来确定分期组合来确定分子分型分子分型：4 4种标记物种标记物（ER、PR、HER-2、Ki-67）（免疫组化法）【预防】【预防】病因尚不清楚，难以进行确切的病原学预难以进行确切的病原学预防防。（一级预防）重视早发现（二级预防）我国推荐的筛查方法：乳腺超声+乳房钼靶X线摄片预防性乳腺全切术：有BRCA基因突变者【治疗】【治疗】治疗原则：乳腺癌自发病开始就是一个治疗原则：乳腺癌自发病开始就是一个全身性疾病。主张主张缩小手术范围，加强术后综合辅助治疗。（一）（一）手术治疗手术治疗 保留乳房的乳腺癌切除保留乳房的乳腺癌切除 完整切除肿块。完整切除肿块。适用于：临床适用于：临床期、期乳腺癌，且乳房有适当乳腺癌，且乳房有适当体积，术后能保持外观效果者。体积，术后能保持外观效果者。禁忌：多中心、多灶性，无法获取切缘阴性。禁忌：多中心、多灶性，无法获取切缘阴性。包括肿瘤及周围包括肿瘤及周围1 12cm2cm的组织。的组织。切缘阴性。术后必须辅以必须辅以放疗。保留乳腺乳癌手术保留乳腺乳癌手术 不保留乳腺乳癌不保留乳腺乳癌手术手术 （左前侧观）（左前侧观）（正（正面观）面观）乳腺癌乳腺癌改良改良根治术根治术一种切除胸小肌，保留胸大肌；一种保留胸大、小肌。近年发现、期应用根治术和改良根治术生存期无差异。外观效果较好，是目前常用的手术方式。保留了胸大、小肌的乳腺癌改良根治术保留了胸大、小肌的乳腺癌改良根治术规范的乳腺癌根治术规范的乳腺癌根治术 2 21 13 34 4 乳腺癌根治术和乳腺癌扩大根治术乳腺癌根治术和乳腺癌扩大根治术根治术手术范围：整个乳房、胸大、小肌、腋窝、组淋巴结整块切除。扩大根治术手术范围：再切除胸廓内动、静脉及其周围淋巴结（胸骨旁淋巴结）。两种术式目前使用都较少 4 4 2 2 3 31 1 全乳房切除术全乳房切除术切除整个乳房，包括腋尾部及胸大肌筋膜适用于：原位癌、微小癌、年迈体弱。前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检及及腋窝淋巴结清扫术腋窝淋巴结清扫术腋窝淋巴结阳性者：常规腋窝淋巴结清扫；腋窝淋巴结阴性者：应先用示踪剂示踪剂找到引流第一枚（站）淋巴结（前哨淋巴结），前哨淋巴结阴性者不作腋窝清扫；前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检手术方式的选择应结合病人本人意愿，根据病理分期、疾病分期及及辅助治疗条件而定。能切除的肿瘤，应达到局部及区域淋巴结最大程度的清除，再考虑外观及功能。（二）化学药物治疗（二）化学药物治疗乳癌是实体癌中应用化疗效果最有效的肿瘤之一乳癌是实体癌中应用化疗效果最有效的肿瘤之一。手术尽量去除了肿瘤负荷，残存的肿瘤细胞易被手术尽量去除了肿瘤负荷，残存的肿瘤细胞易被化学药物杀灭。化学药物杀灭。辅助化疗：术后化疗，：术后化疗，浸润性乳腺癌伴腋窝淋巴结转移。术前化疗：新辅助化疗，局部晚期病例，缩小肿瘤，提高切除率、探测肿瘤的药敏性（三）内分泌治疗（三）内分泌治疗乳腺癌细胞中雌激素受体（雌激素受体（ERER）含量高者，）含量高者，称称激素激素依赖性肿瘤，依赖性肿瘤，应用应用雌激素拮抗剂雌激素拮抗剂可取的较好抑癌效可取的较好抑癌效果。果。药物：药物：抗雌激素药物：他莫昔芬抗雌激素药物：他莫昔芬 芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂:阿那曲唑、来曲唑、依西美坦阿那曲唑、来曲唑、依西美坦 （四）放射治疗（四）放射治疗局部治疗手段；局部治疗手段；保留乳房的乳腺癌手术后的重要治疗；的乳腺癌手术后的重要治疗；对根治术后的期病例无益，对期以后病例可能降低局部复发率。（五）靶向治疗（五）靶向治疗HER2HER2阳性乳癌阳性乳癌可以使用曲妥珠单抗(赫赛汀)曲妥珠单抗，是抗Her2的单克隆抗体，它通过将自己附着在Her2上来阻止人体表皮生长因子在Her2上的附着，从而阻断癌细胞的生长。患者女性，67岁，因“乳腺影像学诊断异常乳腺影像学诊断异常5 5月月余”入院。患者2011年10月8日体检，体格检查及乳腺超声均体格检查及乳腺超声均无异常发现无异常发现，钼靶提示钼靶提示：左乳内侧小片状局灶不对称密度影，边缘欠规整，拟诊BI-RADS 4A类（图1，2）。遂行遂行MRIMRI检查检查，提示：左乳内下不规则强化结节2枚，拟诊拟诊BI-RADS 4BBI-RADS 4B类类(来源：中华外科杂志，2013年51卷07期668页，上海交通大学医学院附属瑞金医院高卫奇等)病例：多学科共同诊治乳腺癌1例于2012年3月9日行MRI引导下左乳腺真空负压旋切真空负压旋切术术(MR-guided vacuum-assisted breast biopsy，MR-VAB)，术后病理：左乳浸润性导管癌左乳浸润性导管癌。于2012年3月14日行左侧乳腺癌改良根治术（图4）。术后病理：左乳内下浸润性导管癌，I级(图5)，病灶2个，长径分别为0.5cm及1.0cm，雌激素受体(+)，孕激素受体（-），CerbB-2(+)，Ki67 1%(+)，腋下淋巴结13枚均未见肿瘤转移；病理分期T1N0M0。术后服用第三代芳香化酶抑制剂，未行化疗和放疗。1.2.乳腺钼靶X线检查 3.乳腺MRI检查4.左乳改良根治术切除物 5.左乳浸润性导管癌附：附：BI-RADSBI-RADS分级分级BI-RADSBI-RADS(Breast imaging reporting and data system)分级分级是美国放射学会推荐的“乳腺影像报告和数据系统”共分6期，1-3级需定时体检，4级需微创活检，5-6级为癌变期0级：需要召回，结合其他检查后再评估。说明检查获得的信息可能不够完整。I级：未见异常。II级：考虑良性改变，建议定期随访（如每年一次）。III级：良性疾病可能，但需要缩短随访周期（如36个月一次），这一级恶性的比例小于2。IV级：考虑恶性病变可能，需要活检明确。（4A、4B、4C）V级：高度怀疑为恶性病变（恶性可能性95%），需要手术切除活检。VI级：已经由病理证实为恶性病变，应采取积极治疗措施。针对超声诊断的针对超声诊断的BI-RADSBI-RADS0级：需要其他影像学检查。1 级：阴性2级：良性.包括单纯囊肿，乳腺内淋巴结、植入的假体、随访观察无变化的手术后变化。3级：可能良性，建议短期随访观察。包括考虑为纤维腺瘤的病变，复杂囊肿，成簇微小囊肿。4级：可疑恶性，建议活检。5级：高度提示恶性，应进行适当处理。6级：活检已经证实为恶性。针对针对MRIMRI的的BI-RADSBI-RADS0 级：检查不充分，需要进一步检查。1 级：阴性，常规随访。2 级：良性病灶，常规随访。3 级：良性可能性大，短期随访。随访间隔3或者6个月；对于处于月经周期分泌期、服用雌激素类药物的建议挑选月经周期滤泡早期或者停止服用药物一段时间后复查。4级：可疑病灶，建议活检。5级：高度提示恶性，建议采取相应的治疗措施6级：活检病理证实恶性，建议采取相应的治疗措施。