心理痛苦量表测试.pdf

心理痛苦量表心理痛苦量表科别 床号 姓名 年龄 住院号 诊断亲爱的患友，亲爱的患友，您好:感谢您对我院的支持和信任，我院全体医护人员衷心祝您早日康复！下面请认真填写这份问卷，如实告诉我们什么原因或者哪里的不舒服使您感到痛苦，以及痛苦的程度.我们会尽量减轻您的痛苦，给予您更多的人文关怀。下面请选择最符合您近一周所经历的平均痛苦水平的数字上画“1 12 23 34 45 56 67 78 89 91010没有痛苦极度痛苦没有痛苦极度痛苦接下来，请指出下列哪些选项是引起您痛苦的原因？并在该项目前打“”实际问题实际问题无时间精力照顾孩子/老人无时间精力做家务经济问题交通出行工作/上学周围环境 与孩子/老人相处 与伴侣相处 与亲友相处 与医护人员相处 抑郁 恐惧 孤独 紧张 悲伤 担忧 对日常活动丧失兴趣 睡眠问题 记忆力下降 注意力不集中身体问题身体问题交往问题交往问题情绪问题情绪问题 外表/形体 洗澡/穿衣 呼吸 排尿改变 排便改变（便秘、腹泻）进食 疲乏 水肿 发烧 头晕 消化不良 口腔不适 恶心 鼻子干燥/充血 疼痛 性 皮肤干燥 手/脚麻木 身体活动受限制信仰信仰/宗教问题宗教问题 信仰/宗教问题痛苦得分及护理措施日期日期其他问题：其他问题：_痛苦得分痛苦得分护理措施护理措施护士签名护士签名护理部护理部 2015 2015 年年 5 5月月 1919 日日