儿科医院感染质量考核评分标准.docx

医院感染质量考核评分标准使用科室：儿科（标准分100分，合格分90分）序号 检查项目检查内容评分标准1.科室成立监控小组并制定各成员职责，并按院感管理的要求开展工作。 2.按时完成院感手册记录，有院感管理、消毒组织管理 隔离等制度及符合医院感染预防与控制的工作1 及培训流程。（10分） 3.按时参加院感、防保管理知识培训；科室每月至少组织一次院感知识培训，有签名、内容、小结、图片等记录。 4.抽查医院感染控制基本知识掌握情况。1.随机抽查、查看科室相关记录，回答不出、记录缺项各扣2分。 2.工作未落实每项扣2分， 扣完本项分为止。1.布局合理：区域划分明确，符合医院感染预防与控制的工作流程。环境卫生 2.保持室内环境、物表、地面整洁，必须采用 1.实地查看。2 管理（10 湿式清洁法。2.每项不合格扣2分分）3.定时开窗通风和空气消毒.4.空气消毒机、空调机、排风机定期清洁维护，并做好有关记录1.发现医院感染病例及时上报。2.加强多重耐药菌监测和报告。医院感染 3.及时发现医院感染流行及暴发趋势并按规定3 监测（10 时间上报，配合相关部门调查、控制。分）4.积极开展或参与各项监测。5.严格分级管理合理应用抗菌药物，并进行必要的病原学检查。1.漏报病例1例扣5分，迟报1例扣2分；多例漏报者扣完本项分为止。 2.出现医院感染暴发流行未按时报告扣10分。 3.未积极参与各项监测扣5 分 。 4.不合理用药每例扣2分； 未进行必要的病原学检查每例扣2分.手卫生及环境卫生4 、消毒灭菌效果检测（10 分）1.手卫生设施完善覆盖率90%，医务人员手卫生依从性70%，正确率95%，手卫生知识知晓率100%，医务人员掌握手卫生指征及洗手方 法 。 2.正确掌握采样方法及执行标准，按要求注明培养皿；各项监测均达标。对监测不合格的项目，有原因分析、整改措施、追溯结果且记录详 实 3.正确掌握消毒剂浓度配制方法；消毒液现配现用，每日或使用前监测浓度，有记录。 4.紫外线灯管照射强度每半年监测一次，强度70w/cm2。1.实地查看、随机抽考。2.一次不合要求扣2分。3.每项监测一次不达标扣2 分。序号 检查项目检查内容评分标准1.严格执行本科室医院感染管理、消毒隔离制度、无菌技术操作规程、手卫生制度。 2.感染患儿与非感染患儿分开安置，同类病人可安排同一病室，特殊或不明原因感染患儿， 实施单间隔离，并采取相应防控措施。 3.治疗车上物品排放有序（上层为清洁区，下层为污染区），进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。 4.无菌棉签、生理盐水等一经打开在24h内使医院感染 用，并注明开启时间；酒精、碘酒、皮肤消毒 1.实地查看。5 控制措施 液开启后，注明开启日期，使用后密封盖严。 2.一项不合要求扣2分。（20分） 5.长期使用呼吸机患者，呼吸机管路每周更换一次，消毒规范，湿化灌内用无菌蒸馏水每日更 换 。 6.冰箱保持清洁，定时除霜，无过期、污染、私人物品。 7.抹布、拖把分区使用，标记清楚，定点放 置，用后消毒处理，晾干备用。 8.病人出院、转科或死亡后，床单元应彻底进行终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服； 更换后的被服不落地。可复用医6 疗用品（10分）1.可重复用的体温计、止血带、湿化瓶、雾化器、喉镜、螺纹管、湿化罐及通气管、吸氧面罩、简易呼吸器（呼吸气囊及附件）等消毒、灭菌医疗器械须一人一用一消毒，存放符合要求 。 2.氧气湿化瓶、呼吸机湿化罐内湿化液应采用无菌水。 3.监护仪、微量泵等仪器应每天清洁擦拭。1.一项不规范扣3分。2.无清洗消毒记录扣1分。3.不具备条件自行处理诊疗器械、器具和物品的，发现一个包扣10分。消毒药械及一次性7 使用医疗用品管理（10分）1.消毒、无菌物品摆放规范。2.必须使用医院统一招标采购的一次性使用医疗用品和消毒药械； 3.一次性使用医疗用品严禁重复使用。1.一项不符合要求扣2分；2.未经医院统一招标采购扣一件10分； 3.一次性物品重复使用， 一件扣20分；可倒扣分。医疗废物管理及职8 业防护（10分）1.分类明确，标识规范，包装物与容器符合规定。2.交接登记内容完善，登记资料齐全。3.医护人员进入病区应更换工作服，戴工作 帽，严格执行标准预防；为患者进行有创性诊断、治疗操作时，应戴医用外科口罩、一次性乳胶或无菌手套；一人一用一废弃。 4.发生职业暴露后及时规范的处理并按时上报医院感染管理科。1.实地查看、随机抽考。2.每项不合格扣2分序号 检查项目检查内容评分标准9持续改进（10分）对上级部门及医院感染管理科检查出的问题， 1.书面反馈不及时扣2分。在规定时间内进行书面反馈并及时整改。2.存在的问题一项未整改扣10分10参加抽查考试或院感防控监督志愿者1.积极参加上级部门抽查考试每人加2分；考 未服从安排抽查考试者扣5 试成绩优秀者（达满分）加3分。分2.积极参与院感防控监督志愿者加3分.院感科11 一票否决项目1.院感病例每漏报1例。2.消毒、无菌物品每过期一样。3.对存在相同问题连续2次未整改。每项不合格扣10分12医院一票否决项目未严格执行医院感染管理相关制度、规范导致 提交医院感染管理委员会讨的院感暴发。论考核