睡眠医学复习提纲(完整).pdf
1/9.1.睡眠的分期及生理功能 兴奋状态的脑电波 清醒状态的脑电波 入睡状态的脑电波-深睡状态的脑电波 非快速眼动睡眠：0 瞌睡期（：清醒向睡眠过渡）1 入睡期（波减少，出现低幅的和波）2 浅睡期（波逐渐消失，波增加，出现纺锤波）3 中度睡眠期（慢波睡眠期，慢波增多，频率减低而波幅增高波增多），4 深度睡眠期（弥漫性，高波幅波）（促进生长，消除疲劳，恢复体力）快速眼动睡眠：高频低幅的不同步脑电波，周期性快速眼动 （学习能力与记忆，使人体平和而迅速的从睡眠转入清醒，脑功能修复）意义：在睡眠过程中，大脑和神经系统得到了修复整理，营养补充和能量储存 2.DCSAD(1979)及 ICSD(2002)对睡眠疾患的诊断分类方法 DCSAD：(1)睡眠起始和睡眠维持障碍或典型的失眠症，失眠（insomnia）(2)过度嗜睡症（hypersomnia）(3)睡眠醒觉周期紊乱（disorders of sleep/wake schedule）(4)睡眠行为障碍（parasomnia）ICSD 睡眠障碍（dyssomnia）内源性：指与脑功能异常相关失眠 外源性：指外界干扰因素导致的睡眠紊乱 睡眠觉醒周期紊乱：睡眠行为障碍（parasomnia）：在睡眠中不应发生的行为和躯体活动，常见于睡行症和梦魇。继发性睡眠障碍（secondary sleep disorder）ICSD2(2002)：（1）失眠（2）与睡眠相关的呼吸疾患 （3）非呼吸睡眠障碍所致的过度睡眠（4）昼夜睡眠节律障碍 （5）异态睡眠（6）与运动相关的睡眠障碍（7）单独症候群，正常变异和尚未定义的项目（8）其他.3.引起睡眠障碍的原因 一 生物学原因（1）遗传因素（发作性睡病与遗传环境因素有关（2）体温变化。失眠症与人体生物钟对体温的调控等问题有关。（3）生物节律。生物节律是理解睡眠现象的基础。当生物节律被打乱时出现睡眠障碍。松果体腺褪黑素对生物钟的设置有很大作用，黑夜来临时由产生。（4）躯体疾病。任何躯体不适均可引起睡眠障碍。疾病本身可影响睡眠，同时患者对自身疾病的担心也会影响睡眠。2/9（5）精神疾病 1 精神分裂症等精神障碍 2 焦虑障碍 3 抑郁障碍（6）药物原因 1 可能引起睡眠障碍的药物，如氨茶碱、阿托品等。2 安眠药或嗜酒者的戒断反应。长期服用安眠药者，突然停药常会产生入睡困难。3 酒、烟、咖啡、茶（7）生物易感性。一个人睡眠浅或家族中有失眠症、发作性睡病等病史，这些因素最终可能造成睡眠障碍，这些因素称为易感条件。其本身不一定导致睡眠障碍，但可与其他因素一起干扰睡眠 二 心理社会因素 1 错误认知。患者对偶然发生的失眠现象的不合理理念是导致失眠长期存在的原因。不合理信念包括：对失眠结果扩大化和过度恐惧；对睡眠时间不切实际的期望；造成失眠的错误归因。把睡眠过程中发生的精神活动误认为觉醒时出现的感觉，对睡眠状态感知不良。失眠者对其睡眠的时间期待不现实（8 小时？）；对失眠的后果考虑与现实不符（睡不好影响工作）。2 内心冲突。失眠可由任何原因引起的情绪冲突诱发。3.怕失眠心理。许多失眠者都有“失眠期待性焦虑”，由于某种原因一过性失眠，接下来晚上一旦上床就担心睡不着，或是尽力去让自己快入睡，结果适得其反。4.梦有害心理。不少自称失眠的人，不能正确看待梦，认为梦是睡眠不佳的表现，对人体有害，甚至有人误认为多梦就是失眠。这些错误观念往往使人焦虑，担心入睡后会再做梦，这种“警戒”心理，往往影响睡眠质量。5.期待心理。是指人期待某人或做某事而担心睡过头误事，因而常出现早醒。6.自责心理。有些人因为一次过失后，感到内疚自责，在脑子里重演过失事件，并懊悔自己当初没有妥善处理。白天由于事情多，自责懊悔情绪稍轻，到夜晚则“徘徊”在自责、懊悔的幻想与兴奋中，久久难眠。7.童年创伤心理的再现。8.易感人格特征。个性特征因素也是重要的失眠原因。失眠症患者大多数对自身睡眠不满意，对失眠常夸大其辞，并对自我评估睡眠的意念坚信不移。通过研究发现失眠症患者的上述问题有明显的人格因素。如经常“内化心理冲突”造成慢性焦虑、抑郁情绪反应；过度疲劳或紧张、敏感、急躁，或对健康过度关心、躯体转化症状较多的疑病特质；内向、多思虑、缺乏自信、优柔寡断且睡眠量少等易感人格特征。9.情绪问题（抑郁，焦虑）10.不良睡眠习惯 11.其他心身障碍。（1）慢性疼痛。（2）慢性疲劳综合症（CFS)：以无明显诱因的长期慢性疲劳为主要表现的临床综合症。三 应激与环境 1.生活应激。急性应激是引起短期失眠的最常见原因。其他心理障碍 2.睡眠环境。睡眠环境变化主要包括：睡眠环境突然改变（走亲访友等）；强光；噪音；温度异常(28以上或 4以下即不宜 3.生活行为原因。（1）不良生活习惯（2）良好睡眠习惯没有养成 四 引起短期性失眠的生活事件 1.躯体因素如疼痛、心脏疾病；2.生理因素如时差、倒班、强光、噪音等；3/9 3.心理因素如应激、生活事件等；4.精神障碍因素如抑郁、神经症、创伤后应激等；5.药理因素如咖啡因、酒精等；6.睡眠呼吸暂停综合症等。4.睡眠效率的计算方法 睡眠效率=实际入睡时间/床上时间100%。睡眠质量分为 0-5 级：0 级示睡眠质量佳，睡眠率80%；1 级示睡眠尚可，睡眠率 70%-80%；2 级示睡眠困难，睡眠率 60%-70%；3 级示轻度睡眠障碍，睡眠率 50%-60%;4 级示中度睡眠障碍，睡眠率 40%-50%；5 级示重度睡眠障碍，睡眠率40%。5.良好睡眠的标准 睡眠质量高标准：入睡快，一般在 10 分钟内入睡；睡眠深，呼吸深长而不易被惊醒；无起夜或很少起夜，无惊梦现象，醒后很快忘记梦境；起床快，早晨起床后精神状态良好；白天头脑清醒，工作效率高，不困倦 6.ICD-10 对非器质性失眠的定义 如失眠、睡行症、梦魇、昼夜睡眠周期节律紊乱。A.有入睡困难、保持睡眠障碍或睡眠后没有恢复感 B.至少每周 3 次并持续至少 1 个月 C.睡眠障碍导致明显的不适或影响了日常生活 D.没有神经系统疾病、系统疾病、使用精神药物或其他药物等因素导致失眠 7.慢性失眠的发生机制（模型）使一过性失眠演变为慢性失眠的原因，除去客观环境因素以外，很重要的一点是心理因素:1 对睡眠的不合理信念和态度 2 非功能性的睡眠行为 3 夜间情绪焦虑，特别值得注意的是，个人的不良暗示是失眠长久不愈的重要心理因素。3-p 模型：1 易感性因素(predisposing factor)如唤醒能力、认知风格 生理性唤醒增高：如失眠者的基础心率和体温，代谢率，对应激的心率反应性等均增高；情绪性唤醒：焦虑、抑郁水平较高；睡眠驱动力不足：即使夜间睡眠少，白天也不困 2 诱发性因素(precipitating factor)如各类应激事件 3 维持性因素(perpetuating factor)如不良睡眠习惯、错误睡眠认知等 行为因素：不良的睡眠卫生习惯（夜间不睡就开着电视、玩游戏、上网、吃夜宵等；白天大量饮咖啡提神，为补偿睡眠午睡、早早卧床或早晨醒后“赖床”）认知因素：对睡眠的过度担心和关注，对不能睡着的恐惧会提高日间和晚上的唤醒；一些患者一旦失眠，就可能固着于自己的睡眠，每天花费大量时间考虑晚4/9 上能否睡好、怎样才能睡好等 睡眠微观分析模型：1 过度唤醒 言语(认知一情感)肌肉运动(或行为)生理(中央和自主神经系统的)过高 2 歪曲认知促进睡眠的错误信念不现实的预期对失眠的错误归因夸大失眠的后果 3 不良行为习惯为了应对失眠，人们可能会形成不适宜的睡眠习惯 首先，失眠治疗应该聚焦于改变其维持条件，改变不良睡眠习惯以及易使人失眠的睡眠条件;其次，教育失眠者直接控制睡眠会起反作用，因此训练他们控制促进睡眠的环境、行为、认知因素可能更可取。睡眠干扰和睡眠解释过程相互作用模型 失眠的形成和维持:一部分是睡眠干扰（创伤事件、应激性事件、情绪冲突）聚焦于情绪冲突、创伤性事件、消极调节或其他引起唤醒的过程；另一部分是睡眠解释过程（自我睡眠质量和数量的认知评价及其归因、睡眠变化的解释）聚焦于调整相关信念和归因 失眠维持认知模型：过度担忧睡眠及后果焦虑状态选择性注意高估睡眠缺失的严重程度进一步激发了消极认知保护性行为和错误信念失眠加重 8.失眠治疗的目标？首先 1 是建立良好的睡眠卫生习惯和正确地睡眠认知功能；2 教育患者学会控制与纠正各种影响睡眠的行为与认知因素；3 改变与消除导致睡眠紊乱慢性化的持续性因素。其次 1 是帮助患者重建较“正常”的睡眠模式；2 恢复的睡眠结构 3 摆脱失眠的困扰。9.失眠的心理因素有哪些？心理因素：约占失眠原因的3544 怕失眠心理 梦有害心理 自责心理 期待心理 童年创伤心理的再现 手足无措心理 易感人格特征 情绪问题 失眠的慢性化 10.失眠的心理治疗方法有哪些 1 放松疗法 2 认知疗法。认知治疗以改变患者对睡眠的错误观念和态度为目标(a)对失眠成因的错误观念(b)控制和预期睡眠的感知能力下降 5/9(c)不切实际的睡眠期望(d)夸大和错误估计失眠的后果(e)对促进睡眠的行为的错误认识 3 睡眠限制疗法 4 睡眠卫生宣教（0.1 睡眠环境、0.2 昼夜节奏的维持 维持固定的起床时间 白天多照阳光 维持固定的上床时间 0.3 增强晚间的睡眠欲望避免午睡或白天小睡 尽量减少卧床时间 白天运动 夜晚按摩 睡前冲温水澡 0.4 先解决脑海中的问题再上床睡觉 注意饮食调节 避免咖啡因 避免尼古丁 避免酒）5 刺激控制疗法 6 催眠疗法 11.失眠的行为治疗有哪些？（一）睡眠限制疗法：具体步骤 卧床总体时间控制在不低于 6 小时 当睡眠效率提高至 90%以上,则允许每天增加 15min 卧床时间 当睡眠效率低于 80%,应减少 15min 卧床时间 睡眠效率在 80%90%之间则保持卧床时间不变（二）刺激控制疗法。（三）放松疗法。包括 1 认知或冥想放松法 闭上眼睛集中注意力于心的意念及快乐舒适的情境或想像自己正处于邀游的情境中 2 腹式呼吸放松法相对于生气紧张时以胸式呼吸为主,腹式呼吸是与放松有关。3 渐进性肌肉放松法 紧张你的肌肉,注意这种紧张感35s,然后放松1015s,最后,体验放松肌肉的感觉 4 自我暗示法 5 生物反馈法。通过现代电子仪器,把患者体内的电生理变化描记下来,并同时转换为声、光或屏幕图像等直观的反馈信号。患者根据不断显现的反馈信号学习调节自己体内的生理功能,使生理功能恢复到或保持在一个适合的水平,从而达到防治疾病的目的 12.试述刺激控制疗法 这是治疗失眠的方法中研究得最多、也是最有效的方法。剌激控制疗法基本目标是恢复床作为诱导睡眠信号的功能,并减弱它和睡眠不相容活动的联系,减少对睡眠内源性唤醒的刺激,使患者易于入睡。激控制疗法率在80%90%之间则保持卧床时间不变。主要步骤：睡眠教育 自我监测 睡眠卫生 特殊指导 具体步骤如下：只在出现睡意时再上床;不要在床上做睡眠以外的事,如阅读、看电视、吃东西或想烦心的事情；以上两条原则的目的在于加强床与迅速入睡之间的联系;如果卧床 20min 仍不能入睡,就起床去另一个房间做些平静的活动,直到产生睡意时再回到卧室睡觉;如果在短期内仍然不能入睡,请重复第 3 点,必要时在夜间不厌其烦地重复。若在半夜醒来而且不能在 10min 内入睡,也可以用这种方法;每天早晨把闹钟调到同一时间,它一响就起床,不要考虑晚上睡了多少时间或6/9 白天将会有多累;白天不要打瞌睡或午睡。第 5 和第 6 步有助于逐步确立稳定的自然睡眠节律。注意：应让患者有心理准备,在第 1 周时睡眠可能会变得更糟,但只要坚持,最终是能够逐步建立正常睡眠觉醒节律。13.睡眠限制疗法的操作方法以及适应症 主要用于慢性心理生理性失眠 原 理：通过缩短卧床时间(但不少于 5h),提高睡眠效率 具体步骤 卧床总体时间控制在不低于 6 小时 当睡眠效率提高至 90%以上,则允许每天增加 15min 卧床时间 当睡眠效率低于 80%,应减少 15min 卧床时间 睡眠效率在 80%90%之间则保持卧床时间不变 14.发作性睡病的定义 发作性睡病是指于白天出现不可克制的发作性短暂性睡眠，临床常伴有猝倒发作，睡眠麻痹和入睡前幻觉 15.发作性睡病的诊断 P240 一 实验室检查 辅助检查：1 脑电图 2 脑脊液细胞检查 3 CT 和脑活检 4 多导睡眠图 1睡眠潜伏期短于 10 分钟 2 REM 睡眠潜伏期短于 20 分钟3MSLT 证实平均睡眠潜伏期少于五分钟 4出现 2 次或者 2 次以上的睡眠始发的 REM 睡眠 二 诊断标准 至少包括 2,3 项或者 1 4 5 7 项（1）主诉过度睡眠或突然肌无力 （2）日间反复发作不可克制的瞌睡或睡眠，至少持续三个月 （3）猝倒发作（与强烈情绪相关的双侧姿位性肌张力突然丧失）（4）相关特征1睡眠麻痹2入睡前幻觉3自动行为4主要睡眠时段被打断（5）多导睡眠图存在以下一项或多项：睡眠潜伏期短于 10min；REM 睡眠潜伏期短于 20min；MSLT 证实平均睡眠潜伏期少于 10min；出现两次或两次以上睡眠始发的 REM 睡眠。（6）HLA 分型证实 DQB1*0602 或 DR2 阳性；（7）临床症状不能用躯体或精神疾病来解释；（8）可以同时并存其他类型睡眠障碍，如周期性肢体运动障碍或中枢性睡眠呼吸暂停综合症，但不是引起以上症状的主要原因。鉴别诊断：1.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和发作性睡病白天都存在警觉性低的现象，但发作性睡病患者在短暂打盹后，会变得清晰，而阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者打盹后，病情会加重。此外，猝倒发作也仅见于发作性睡病。7/9 2 特发性过度睡眠。特发性过度睡眠常部分缺乏 REM 睡眠相关性表现，如猝倒发作、睡眠麻痹、入睡前幻觉和多次小睡潜伏期测定所见的两次或两次以上睡眠始发的 REM 睡眠等特征。此外，特发性过度睡眠患者：入睡持续时间比较长，日夜睡眠时间均明显增加，睡眠程度也比较深，觉醒困难，醒后无清晰感。3 癫痫发作。发作性睡病患者可出现自动行为和遗忘，易被误诊为复杂部分性癫痫。复杂部分性癫痫发作不出现不可抗拒的睡眠发作及猝倒发作等症状，而且发作性睡病的自动行为多为患者熟知的日常活动，更具有目的指向，脑电图结果有助于鉴别。猝倒发作有时易与癫痫失张力或肌阵挛发作混淆，此时的脑电图结果更有鉴别意义。16.发作性睡病的四联症表现 1 发作性短暂睡眠。（白天过度睡眠：）白天不能克制的睡意和睡眠发作，在阅读、看电视、骑车或驾车、听课、吃饭 或行走时均可现，一段小睡（常 1030 分钟）可使精神振作。2 猝倒发作。常由于强烈情感刺激诱发，表现躯体肌张力突然丧失但意识清楚，无记忆障碍，不影响呼吸，恢复完全，通常发作持续数秒，亦可持续数十分钟而进入明显的睡眠发作。3 睡眠麻痹。是发作性睡病患者从 REM 睡眠中（通常是从梦中）醒来时发生的一过性的全身不能活动或不能讲话，仅呼吸和眼球运动不受控制。（俗称：鬼压床）4 入睡前幻觉。可发生于从觉醒向睡眠转换（入睡前幻觉）或睡眠向觉醒转换时（醒后幻觉）为视、听、触或运动性幻觉，多为生动的不愉快感觉体验。17.快动眼睡眠行为障碍睡眠期间出现 REM 睡眠行为障碍:定义：REM 期发作性疾病，以肌肉弛缓障碍、出现与梦境相关的复杂运动为特征.病因：增龄；某些药物、酒应用或撤药；NS 疾病有关，40%与 MSA、PD 等有关 机制：毁损猫蓝斑核有关，患者中未证实，推测有皮质下中枢过度兴奋 临床表现:60-70 岁常见,入睡 90min 后，REM 期发生肢体异常行为（爆发粗暴猛烈）伴梦语（与梦境有关）未完全觉醒，不能记忆,频繁发作影响睡眠，1/3 自伤伤人,可伴有神经系统疾病和其它睡眠障碍。诊断标准：诊断至少应包括以下第 2、3 项：（1）主诉睡眠期间出现暴力或伤害性行为；（2）肢体或躯干的运动与梦境有关；（3）至少发生下列情况之一：存在有害的或有潜在危险的睡眠行为；梦境好像被演示出来；睡眠期的行为破坏了睡眠的连续性；（4）多导睡眠图在 REM 睡眠期至少显示下列情况之一：颏肌肌电图显示肌肉紧张性过度增加；肌体肌电图出现大量动作电位；不存在癫痫性电活动；（5）无神经障碍，但可伴有神经系统某些疾病；（6）可存在其他类型睡眠障碍，但不可引起本病的原因。REM 睡眠行为障碍可伴发睡行症或睡惊症，称为睡眠期行为障碍重叠症，可视为本病的一种变异病。8/9 18.详述遗尿症的心理治疗 遗尿症的心理社会因素 包括缺乏良好排尿训练、家长的责骂、亲人变故、父母离婚、母子长期隔离或黑夜受惊等均可导致孩子遗尿 启发教育治疗：1 由于遗尿可使患儿害羞及畏缩，因此安慰和鼓励是十分重要的；2 鼓励儿童在治疗项目中承担责任，成为积极的参与者，对不尿床给予口头表扬和物质奖励，教育患儿晚间减少液体的摄入；3 需长时间坚持，最好与其他治疗联合，如警铃系统。条件反射治疗：这个系统包括一个警铃和对湿敏感的传感器，当放在生殖器附近传感器电极变湿时，触发警铃唤醒患儿终止排尿。膀胱容量训练：目的：增加功能性的膀胱容量，改善对小便的控制 方法：每天在排尿前尽可能长时间的保留小便，在排尿过程中反复开始和停止小便 19 睡眠呼吸暂停综合征：在夜间 7 小时的睡眠过程中，呼吸暂停达 30 次以上或呼吸紊乱指数（呼吸暂停/低通气指数）5 20 反复发作性过度睡眠 又称周期性过度睡眠，克莱恩-莱文综合症，青少年周期性嗜睡症。是指表现为周期性过度睡眠、强迫性快速大量进食、性欲亢进和精神紊乱等症状的综合征。21 内源性睡眠障碍。内源性睡眠障碍主要是指源于体内或与躯体某些因素相关的睡眠疾病。“内源性”意指引起睡眠障碍的主要原因为躯体内部生理性变化或病理性异常。22 睡行症。是指起始于夜眠前 1/3 阶段中 NREM 睡眠期的一系列复杂行为，以患者在睡眠中行走为基本临床特征。俗称梦游症或夜游症。23 睡惊症：突然从 NREM 睡眠中觉醒，尖叫呼喊，极端恐惧，伴有自主神经症状和行为表现。病因：发热、睡眠剥夺和 CNS 抑制剂、睡眠不规则、过度疲劳、情绪紧张以及心理创伤等可使发作变频:24 梦魇:定义：指恐怖或焦虑为特征的梦境体验 病因：人格特征、童年艰难境遇、人际关系不良及 REM 抑制剂等戒断、精神因素，恐怖色彩事件，睡姿不当或躯体不适可诱发 25 夜间发作性肌张力障碍：主动肌与拮抗肌收缩不协调或过度收缩引起的动作（缓慢扭转不自主）和姿势异常为特征运动障碍疾病 26 周期性肢动症：患者在非快动眼睡眠期反复发作肢体间歇性、刻板性、重复性骨骼肌痉挛，主要累及下肢,故该病也称为睡眠中周期性腿动症。27节律性运动障碍：定义：睡眠期间发生的一组肌肉反复刻板性运动，最常见是9/9 头颈部运动。病因不详。多数为正常儿童，在精神发育迟滞、孤独和情感紊乱的孩子中较明显 28 睡眠惊跳：定义：在睡眠开始时，躯体一侧或两侧突然短促的抽动发作（肌阵挛样动作）
