新生儿科医院感染管理质量检查标准.pdf

新生儿科医院感染管理质量检查标准新生儿科医院感染管理质量检查标准检查项目检查项目检查内容检查内容1.有科室医院感染管理小组及职责，有兼职的医院感染管理质量控制人员。1.依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作（16分）2.每周自查感控质量，每月召开院感小组会议1次并有记录。3.院部对科室院感质量每月有检查、反馈及奖惩，发现问题并针对问题进行持续改进，有记录并有成效。4.科室至少每季度进行院感相关知识培训，资料齐全。1.有完善的新生儿病房医院感染管理制度隔离病房管理制度；有规范的配奶流程奶瓶奶嘴清洗消毒流程新生儿沐浴流程等符合病区特色2.有相应的规章的相关制度和流程。制度，将医院感染的预防与控制 2.相关人员熟悉医院感染监测和报告制度医院贯彻于医疗服务 感染流行、暴发的报告控制制度消毒隔离制度医院环境卫生学监测制度手卫生制度职业中（9分）暴露及员工职业安全防护制度医疗废物管理制度等医院感染管理的相关制度及流程，并在实际医疗服务中进行落实。1.分区合理，做到医患、洁污及人流、物流通道分3.NICU或新生儿开，区域划分明确，环境整洁，内部装饰能满足新生病房的建筑布局儿室清洁及消毒要求。与管理应当符合医院感染管理2.每床净使用面积不3m2，床间距不小于0.9m。办法和新生儿病房建设与管理指南（试行）3.按需求至少设置1间隔离病室要求，布局合理（8分）分值分值44检查方法及扣分标准检查方法及扣分标准查看新生儿病房感染管理小组组成、职责、制度。缺1项-1分了解感染管理小组工作情况，查看记录。质控少1次各-1分了解科室医院感染管理质量情况，查看持续改进记录及成效。缺乏资料或无成效0分查看记录。无资料0分，资料不齐全-1分/次得分得分扣分原因扣分原因444查看科室制度和流程。缺一项-0.5分5现场查看制度与工作流程实施情况，查看院感监测结果、各项应急预案实施情况等，重点查看医院感染报告制度和处置流程，考核2名有关人员对感染防控制度与标准操作规程熟练情况。不知晓、未执行0分，知晓不全、落实不够-1分/人现场查看各功能区域划分。不符合感控要求-1分、有缺陷、环境不整洁各-0.5分现场查看每床净使用面积和床间距。不符合各-1分现场查看。无0分222儿病房建设与管理指南（试行）要求，布局合4.保持室内空气清新，如安装空气消毒机或洁净设备理（8分）的病室，按设备说明进行定期维护和保养，有记录。1.有医院感染监测指标体系，按照医院感染监测规范（/312-2009）开展监测工作，开展新生儿感染病例监测，开展呼吸机相关性肺炎、中心静脉导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等目标性监测。4.医院感染监测及报告（15分）2.定期进行环境卫生学监测。2现场查看。通风不良、未配备消毒机-1分，无维护与记录-0.5分1.查看医院感染监测系统。2.查看医院感染监测资料中有关新生儿科感染监测记录，是否符合规范要求。3.抽查10份住院病历，查医院感染漏报。未开展0分，不规范-1分/项每季度进行空气、物表、卫生手等环境卫生学采样监测。未开展0分，不规范-1分/项现场查看5份住院病例。漏报0.4/例询问2名医务人员医院感染暴发的定义和上报及处置流程。不知晓0分，知晓不全-1分/人现场查看。少1样-0.5分现场查看+询问。不知晓0分，知晓不全-0.5分/人查阅医院手卫生知识培训记录。无0分现场查看重点场所手卫生设施，有配备便捷、足够的手卫生设施。少1样-0.5分询问医务人员手卫生知识。不达标0分543.及时诊断并报告院感病例。4.相关人员熟知并及时落实医院感染暴发管理,定期开展医院感染暴发应急演练。1.科室配备充足合理的防护用品。5.1标准预防（4分）2.工作人员知晓标准预防措施及各类传染病的防护措施1定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。2手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合医务人员手卫生规范（/313-2009）5.2执行手卫要求。每床每暖箱配备速干手消毒剂。生规范，实施手卫3.医务人员熟悉手卫生规范要求，新生儿室医务人员生依从性手卫生知识知晓率100%。监管（8分）2422222生依从性监管（8分）4.科室定期进行手卫生正确性、依从性自查，主管部门有监测，医务人员手卫生依从性不断提高达100%，手卫生正确性达100%。5.3无菌操作 诊疗时严格执行无菌操作原则及规程，落实消毒隔离技术（3制度，遵循安全注射原则。分）1.有特殊或不明原因感染及疑似感染的患儿，应当严格按照医院隔离技术规范（/311-2009）等5.4有关规定采取隔离措施；实施单间隔离或同种疾病集隔离措施 中隔离、专人护理。落实（42.有确诊或疑似传染疾病患儿，所用物品优先选择一分）次性物品，非一次性物品须专人专用专消毒，不得交叉使用。1.氧气湿化瓶、吸痰瓶等应当每日更换，呼吸机湿化瓶、呼吸机管路的清洗消毒按照有关规定执行。5.医院感染预防与控制（43分）2.蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人一用，每日清洁并更换无菌湿化液，用后终末清洁消毒。同一患儿需要长期连续使用暖箱，应当每周更换；更换后的暖箱需进行彻底终末消毒及更换暖箱空气过滤膜。5.5清洁、消3.接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人毒与灭菌一用一消毒。（12分）4.患儿使用后的奶瓶、奶嘴一用一洗一灭菌；盛放奶瓶、奶嘴的容器需灭菌；保存奶制品的冰箱应当每日清洁、消毒。5.新生儿使用的被服、衣物等应高温消毒，患儿出院后应当对床单位进行彻底终末消毒2查职能科室的手卫生依从性的监测记录。现场检查手卫生依从性（至少5个时机），随机抽查2名医务人员手卫生执行是否规范。缺记录、不规范各-0.5分现场查看医护人员的各项无菌操作流程和清洁消毒处置流程。不符合-0.5分/项32现场查看+查阅资料。不符合-1分/项2现场查看。不符合-1分/项2现场查看+询问。不符合-1分/项2现场查看暖箱水槽及空气滤过膜的清洁度。未执行0分，有缺陷-1分/项2现场查看+询问。未执行0分，有缺陷-1分/项查看奶瓶、奶嘴及奶粉备用及使用中的情况。查看储存母乳、剩余奶的储存环境。未执行0分，有缺陷-1分/项现场查看+询问。未执行0分，有缺陷-1分/项226.每天至少进行环境物体表面清洁两次。收治隔离患儿的病房每天至少对环境物体表面清洁与消毒两次。5.6有多重耐药菌医院感染控制有针对多重耐药菌感染的预防控制措施，医务人员熟管理规范悉耐药菌防控知识，并按要求严格落实。与程序，实施监管与改进（5分）5.7实施呼吸机相关性肺炎、中心静脉导有对呼吸机相关性肺炎、中央血管内导管相关血流感管相关血染及导尿管相关尿路感染的预防控制度，科室人员熟流感染及知并严格落实。导尿管相关尿路感染的预防与控制措施（5分）5.8纤支镜清洗消毒流程管理（2分）有内镜使用的新生儿室严格按照软式内镜清洗消毒技术规范（WS507-2016）建立内镜清洗消毒、标准预防、消毒剂正确使用、内镜室环境管理、人员管理等医院感染管理制度及流程，科室人员严格落实；定期开展内镜清洗消毒灭菌效果监测，有针对问题处理措施和持续质量改进。2现场查看+询问工人清洁消毒程序。未执行0分，有缺陷-1分/项51.询问2名医务人员多重耐药菌防控措施。不知晓1分/人，知晓不全-0.5分/人2.现场查看隔离标识。无-0.5分3.询问工人清洁程序。不知晓1分/人，知晓不全-0.5分/人51.询问防控措施；不知晓-1分/人，知晓不全-0.5分/人2.现场查看执行情况。未执行0分，有缺陷-1分/项2现场查看。未开展、开展但不规范均不得分1.根据抗菌药物临床应用指导原则(国卫办医发201543号文件)要求，建立科室抗菌药物临床应用管6.抗菌药物临床 理制度，医护熟悉新生儿相关抗菌药物合理应用管理原则。应用管理（5分）2.严格落实抗菌药物分级管理，定期开展抗菌药物处方、医嘱的专项点评。7.按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构 医疗废物处置规范，按要求分类收集，规范使用利器医疗废物管理办 盒；医疗废物处置设置交接台账。法处理医疗废物（2分）1.有针对探视者的院感管理要求并认真执行。8.人员管理（2分）2.有医务人员入室管理要求，对患有发热及各种感染性疾病的工作人员有限制入室的管理规定3现场查看病例+询问。不知晓-1分/人，知晓不全-0.5分/人2现场查看抗菌药物管理流程+询问。未执行0分，有缺陷-1分/项2现场查看+询问。不符合-0.5分/项11现场查看入室、探视制度落实。无0分现场查看职业防护及消毒隔离制度落实。有缺陷0分总分100最终得分分 督查人员：督查时间：2XXX年 月 日