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权限内药品零售企业经营许可变更 权限内药品零售企业经营许可（变更）一次性告知单 一、事项名称 权限内药品零售企业经营许可（变更）二、办理流程 1、申请人向齐齐哈尔市政务服务中心集中受理窗口提出书面申请 2、窗口人员审核材料 3、组织现场验收 4、首席代表审批 5、制证并送达 三、办理时限 5 个工作日。四、申请材料及要求 （见附件）药品零售企业经营许可（变更）申报材料 企业名称：X 年 X 月 X 日 药品零售企业经营许可（变更）材料目录 1、行政许可申请书（企业法人的非法人分支机构变更药品经营许可证权限内药品零售企业经营许可变更 许可事项的，必须出具上级法人的签署意见）；2、药品经营许可证正副本、变更后的营业执照正副本、GSP 认证证书正副本原件及复印件(如为分支机构还应提供上级部门的以上资质和材料复印件)；3、变更企业名称：变更后的营业执照正副本原件及复印件（如果不变更该项目无需提供相关材料）；4、变更注册地址、仓库地址（包括增减仓库）：营业场所、仓库所处街区位置(百度地图截图打印即可)、内部设计的平面布置图及房屋产权证明文件和租赁协议（附房屋产权证明文件）复印件（如果不变更该项目无需提供相关材料）；5、变更法定代表人、企业负责人、质量负责人：相关人员的个人履历表、身份证、执业药师资格证书及注册证书、学历证书或职称证书、聘书等原件及复印件，法定代表人变更需填写法人变更确认表；（如果不变更该项目无需提供相关材料，要求：法人或负责人应有 1 人为执业药师；质量负责人如提供学历证书需提供互联网查询材料，如提供职称证书需提供个人档案中职称评审材料或互联网查询材料）6、增加经营范围：相关设施设备目录（注明名称、型号、规格、数量）；修订后的质量管理制度、职责、程序目录；增加中药饮片经营范围的：应该按照人员资格要求的条件提交相关技术人员的身份证复印件，执业中药师资格证书及注册证书、学历证书或职称证书原件及复印件（药学技术人员如提供学历证书需提供互联网查询材料，如提供职称证书需提供个人档案中职称评审材料或互联网查询材料）；营业室和仓库的平面图，房产证明复印件（其面积应与经营规模相适应）；减少中药饮片的需提供室内平面布置图（如果不变更该项目无需提供相关材料）申请人委托他人办理许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。人员资格要求：质量管理、验收、养护、采购人员应当具有药学或者医学、生物、化学等相关专业学历或者具有药学专业技术职称。从事中药饮片质量管理、验收、采购人员应当具有中药学、中医学中专以上学历或者具有中药学专业初级以上专业技术职称。营业员应当具有高中以上文化程度，县城（含）以下零售药店营业员可为初中以上文化程度。中药饮片调剂人员应当具有中药学中专以上学历或者具备中药调剂员资格。权限内药品零售企业经营许可变更 如经营中药饮片处方审核员应为执业中药师，药学技术人员应设置中药调剂员岗位。）备注：1、所有证件交验原件（身份证除外）；2、企业变更时只需提供与变更内容相关材料即可，无需全部提供；3、以上材料需电脑打印，纸型为 A4 纸，字体为宋体，材料每页应加盖公章，装订成册一份上报（封皮蓝色）。4、申报提供的各类证书必须复印清晰完整齐全；行政许可申请书 申请人姓名：身份证号码：住址：所在单位：电话：邮编：申请单位名称：法定代表人姓名：地址：电话：邮编：委托代理人姓名：身份证号码：住址：电话：行政许可申请事项：申请事实和理由：附件：申请行政许可材料清单 行政许可申请人：委托代理人：（需申请人、委托人身份证原件及复印件）（印 章）年 月 日 权限内药品零售企业经营许可变更 药品经营许可证变更审批表 变更项目 原核准 拟核准 企业名称 讷河市齐泰医药连锁康宁堂大药房 齐齐哈尔市齐泰健康医药连锁有限公司白大夫大药房 注册地址 讷河市通南镇西北街育农小区2 号楼 00 单元 01层 12 号 讷河市通南镇西北街育农小区2号楼00单元 01 层 12 号 仓库地址 法定代表人 于春龙 于春龙 企业负责人 白明旭 李玉芹 质量负责人 李明香 张丽娟 经济性质 个体工商户 有限责任公司分公司 经营范围 中成药、化学药制剂、生化药品、抗生素、生物制品、中药饮片 中成药、化学药制剂、生化药品、抗生素、生物制品、中药饮片 原许可证编号 黑BA4520002-0059 联系电话 联系人 李明慧 变更理由 企业主管部门意见（签 章）：年 月 日 许可 审 批 意 见 大厅受理人员意见 首席代表 B 角意见 年 月 日 年 月 日 首席代表 A 角意见 市食品药品监督管理局行政审批专用章 年 月 日 年 月 日 权限内药品零售企业经营许可变更 药品经营企业法人（负责人）履历表 姓 名 性 别 贴照片处 职 称 学 历 执业资格 联系电话 身份证号 企业名称 许可证号 工 作 简 历 起止时间 工作单位、部门 职 务 （身份证复印件粘贴处）有无药品管理法第 76 条、第 83条规定情形等违规行为或在其它单位兼职（单位盖章）年 月 日 注：1、请按所列栏目详细如实填写；2、有无药品管理法第 76 条、第 83 条规定情形等违规行为及在其它单位兼职请签署意见；3、从工作之日起的连续工作经历。药品经营企业质量负责人履历表 权限内药品零售企业经营许可变更 姓 名 性 别 贴照片处 职 称 学 历 执业资格 联系电话 身份证号 企业名称 许可证号 工 作 简 历 起止时间 工作单位、部门 职 务 （身份证复印件粘贴处）有无 药品管理法 第 76 条、第 83条规定情形等违规行为或在其它单位兼职（单位盖章）年 月 日 注：1、请按所列栏目详细如实填写；2、有无药品管理法第76 条、第 83 条规定情形等违规行为及在其它单位兼职请签署意见；3、从工作之日起的连续工作经历。药品经营企业法人变更确认表 原法人姓名 性 别 权限内药品零售企业经营许可变更 授权委托书 委托人：工作单位：职 务：联系电话：职 称 学 历 联系电话 许可证号 身份证号 企业名称 身份证复印件 公司法人变更原因：原法人签字：年 月 日 权限内药品零售企业经营许可变更 被委托人：工作单位：职 务：联系电话：手 机：兹委托 在齐齐哈尔市食品药品监督管理局政务中心窗口办理 （具体行政许可事项）事宜。授权范围：1、接受行政机关依法告知的权利。2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。4、签收 批件的权利。5、其他权利 。委托期限自 年 月 日至 年 月 日。(委托人单位公章及委托人签字)被委托人：年 月 日 年 月 日 注：已授权的请在中打“”，未授权的请在中打“”。承 诺 保 证 书 齐齐哈尔市食品药品监督管理局：本企业在申请 时，按法律、法规及申报程序的规定，承诺提供的所有材料真实、合法、有效，企业所有从业人员无法律法规规定的行业禁入情形，如有虚假、隐瞒、不真实等情况发生，本企业承诺自愿承担由此引起的一切法律责任和不良后果，并承受齐齐哈尔市食品药品监督管理局依法给予的任何处罚和决定。权限内药品零售企业经营许可变更 承诺企业（人）：公章 负责人签字：经办人签字：签署日期：被许可人权利告知书：依据 中华人民共和国行政许可法 第七条的规定，你（单位）在申请药品经营许可证及相应变更时，依法享有陈述权、申辩权，有权依法申请行政复议或提起行政诉讼，其合法权益因行政机关违法实施行政许可受到损害的，有权依法要求赔偿。特此告知 齐齐哈尔市食品药品监督管理局 年 月 日 被告知人：（签字）年 月 日 位置图和平面图基本要求 一、位置图要求使用百度网络截图标示企业位置；二、室内平面设置图绘制要求：1、所绘图形状应与经营场所形状基本相符；2、平面图内应标示下列区域：柜台、货架、待验区、不合格区、处方药、非处方药、中药饮片区（如不经营不用标示）、拆零专柜（区）、国家专管药品区、生活（办公）区、医疗器械、收银台等，还应标示经营区使用面积和生活（办公）区使用面积，上述标示应与经营场所基本相符；3、如设置库房的企业还应按要求绘制库房平面图，要标示收货区、待验区、返货区、发货区、不合格区、合格品区、货架、地排的设置等；4、用 A4 纸绘图。