手术风险评估制度表及流程.pdf

1/8 手术风险评估制度 相公中心卫生院 一、为提高我院手术质量，确保手术安全，降低患者发生术后并发症的风险，并使患者手术效果得到科学客观的评价，依据中国医院协会关于发布和实施的通知(医协会发20097 号)文件精神，结合我院实际，特制定本制度。二、凡拟在我院接受手术治疗的患者都应进行手术风险评估。三、医生、麻醉师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估，并填写医院手术风险评估表（见附件）。四、择期手术患者，手术前 24h 手术医生、麻醉师应按照手术风险评估表相应内容对患者进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。并根据评估的结果制定出安全、有效的手术计划和麻醉方式，充分告知患者或者其委托人（或监护人）手术方案，手术可能面临的风险，获得其知情同意。手术风险评估分级超过 NNIS2 级时，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可组织院内会诊后再进行评估，报医教科审批同意后方可手术。五、急诊手术患者，手术前 24h 主刀医生、麻醉师、巡回护士应按照手术风险评估表相应内容对患者进行逐项评估，做出评估后分别在签名栏内签名。手术医生和麻醉医生共同就评价结果向患者或者其委托人（或监护人）充分告知本次急诊手术可能面临的风险及严重后2/8 果，获得其知情同意。手术风险评估分级超过 NNIS2 级时，必须同时向科主任汇报。六、手术风险评估填写内容及流程 术前 24h 手术医生、麻醉师、巡回护士应按照手术风险评估表相应内容对患者进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下：手术切口清洁程度 手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：类手术切口（清洁手术）类手术切口（相对清洁切口）类手术切口（清洁-污染手术）类手术切口（污染手术）麻醉分级（ASA 分级）参照美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准：I-级：P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；P5：病情危重，生命难以维持的濒死患者；P6：脑死亡的患者。手术持续时间 3/8 手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在3 小时内完成组”；“手术超过 3 小时完成组”属急诊手术在“”打“”。手术类别由麻醉医师在相应“”打“”。随访：切口愈合与感染情况在患者出院后 24h 内由主管医生填写。4/8 手术风险评估流程 附件 1：相公中心卫生院手术风险评估表 附件 2：手术风险评估表（试行）使用说明 术前医师按照手术风险评估表对病人评估，内容包括 评估结束后拟定手术方案 告知患者评估结果及手术方案，嘱患者或委托人签名 评估有疑问或困难，组织会诊并上报医教科 病情评估 心理评估 5/8 附件 1：手术风险评估表 科室：床号：姓名：住院号：日期：年 月 日 拟实施手术名称：1、手术切口清洁程度 I 类手术切口（清洁手术）0 III 类手术切口（清洁-污染手术）1 手术野无污染；手术切口周边无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍 开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施的切口 II 类手术切口（相对清洁手术）0 IV 类手术切口（污染手术）1 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。手术医生签名：2、麻醉分级(ASA 分级)3.手术类别 P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病 0 1.浅层组织手术 P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病 0 2.深部组织手术 P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力 1 3.器官手术 P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全 1 4.腔隙手术 P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人 1 P6：脑死亡的患者 1 麻醉医生签名：4、手术持续时间 T1：手术在3小时内完成 0 随访：切口愈合与感染情况 切口甲级愈合 切口感染-浅层感染 深层感染 在与评价项目相应的框内“”打钩“”后，分值相加即可完成！T2：完成手术，超过3小时 1 急诊手术 巡回护士签名：手术风险评估：手术切口清洁程度（分）+麻醉 ASA 分级（分）+手术持续时间（分）=分，NNIS 分级：0-1-2-3-6/8 附件 2：手术风险评估（试行）使用说明 卫生部2008 年医院管理年活动方案重点工作之二“病人安全目标”中“目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”，是具体落实的措施。各医院要将手术安全核对与手术风险评估工作制度化。根据本院实际情况，制定具体的流程。每一例手术均需执行此项工作，每个月、季、年都应进行总结，提出改进意见与措施。通过采用国际上通用的“手术风险分级”方法。不但可以了解手术风险程度外，还可以准确地比较各医院之间“手术部位感染率”的差距，也可以与国际上水平作横向比较。手术风险分级标准（NNIS）简介：在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准（NNIS）”将手术分为四级，即 NNIS0 级、NNIS1 级、NNIS2 级和 NNIS3 级，然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。1.手术风险标准依据，是根据 1.手术切口清洁程度，2.麻醉分级，3.手术持续时间这三个关键变量进行计算的。定义如下：（1）手术切口清洁程度 手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：I 类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍 II 类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，7/8 泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻。手术的患者 III 类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口 IV 类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管（2）麻醉分级(ASA 分级)手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA分级)。P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；P5：如果不手术患者将不能存活；P6：脑死亡的患者（3）手术持续时间 手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。2.手术风险分级的计算 手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0 分为NNIS-0级，1分为NNIS-1 级、2 分为 NNIS-2 级，3 分为 NNIS-3 级。8/8 表 1：分值分配 分值 手术切口 麻醉分级 手术持续时间 0 分 I 类切口、II 类切口 P1、P2 未超出 3 小时 1 分 III 类切口、IV 类切口 P3、P4、P5 超出 3 小时时 表 2：手术风险分级计算举例 项 目 病人甲 病人乙 病人丙 类型 评分 类型 评分 类型 评分 麻醉分级 P3 1 P4 1 P1 0 切口清洁度分级 II 类 0 III类 1 IV 类 1 手术时间 否 0 是 1 否 0 手术风险分级 NNIS 1 级 3 级 1 级