急诊ICU(EICU)的建设.pdf

.-急诊 ICU（EICU）的建设 在我国，ICU 不是医疗水平发展的产物，也不是经济发展的产物，仅仅是等级医院检查的需要，这足以说明行政手段的重要作用。ICU 建立后确实为危重病患者带来了福音，但也给患者带来了沉重的经济负担。ICU 建在什么专科就是那个专科的 ICU，当然建在急诊科也就成了急诊 ICU（EICU），由于急诊的专科特性还未建立起来，急诊的收治对象不够具体，因此名符其实的 EICU 的建设还需要艰苦努力。EICU 在急诊医学发展中的作用：基石作用、可持续发展的作用、提升急诊科地位的作用、建立急诊特色的作用、高水平急救技术的体现、训练急诊专业队伍的作用。EICU 的规模：病人的来源和数量、院领导对急诊科的支持力度、急诊科的医师和护士有多大的能力、急诊科的定位、一般 8-10 张 ICU 床位。EICU 的位置：根据医院急诊科的具体情况而定，争取院领导的支持，建立象样的 EICU。EICU 的布局：层流装置、温控装置、每张床的占地面积要足够大、便于观察病情变化、闭路电视监护系统、中心站监护设备、各种管路系统、后备电源系统、电源插座、照明设施、护士中心监测站。EICU 的设备：.-ICU 除普通病室日常所需医疗器械之外至少需要下列设备：中心监护仪、床边监护仪、呼吸机、心电图机、除颤仪、输液泵、起搏器、气管插管及切开所需急救器材。有条件应配备动脉内气囊反搏器、血液气体分析仪、血液生化分析仪、血及尿常规分析仪、电子计算机、脑电图机、颅内压监测仪、血液净化装置、B 型超声波、床边 X 线机等设备重点仪器选择如下：床边监护仪：能监测心电图、心率、呼吸、氧饱和度、体温持续的数字及波形显示，可描记两条压力线，各监测值能自动报警。中心监护仪：具有同时显示 48 张床病人的心电图、心率、呼吸及体温的图像或数字显示。呼吸机：分为两类，一为只做单纯通气支持的简易呼吸机，其功能较少，操作简单，应用迅速，适用于多种病人。二为可做肺疾患治疗用的多功能呼吸机，其呼吸型式齐全，如触发性辅助通气、控制通气、正压通气、间断指令通气等，有呼吸系统肺容量及压力等监控显示，可作为临床通气状态及肺功能分析的主要依据；声光报警装置可监测通气指标异常，做较全面的呼吸功能监测；每台呼吸机至少应配备两套管道。血液气体分析仪：危重、尤其是应用机械通气的病人，其血液气体的分析测定是以小时甚至以分钟为单位的。拥有血气分析仪，使 ICU 工作更为方便。病室内的仪器应有专人负责保养、维护，维持正常工作的进行，尽量减少经济损失，贵重仪器的使用要有工作、故障记录。完整的病床单位，有可控制高低的床头、床尾及两侧床体并有床档保护的病床为佳。床单位常规设置有床边多功能监护仪、呼吸机、中心.-供氧、真空负压及压缩空气等装置，备有除颤器、急救物品及药物、听诊器、输液架、电源插座板。ICU 监护治疗设备多，对病人心理和生理上均可能产生一定程度的不利影响。过度的拥挤、持续的噪声、频繁的睡眠干扰和视觉干扰均可使病人思想上产生压力，引起恐惧不安，情绪紧张，甚至加重病情。另外，持续的心电监护，使病人渐渐丧失时间概念，无法准确确定时间，使病人感到忧郁。因此要求医生护士经常接触病人，减少负面影响。EICU 的人员配置：1、EICU 内的医护人员要求具有强健的体魄、能适应紧张的工作，有较高的业务素质，较强的责任感和无私奉献的精神，能熟练应用各种精密仪器。医护人员在入岗前均需接受 ICU 专业培训并取得资格证书。2、ICUE 师必须掌握的基本技术：心肺脑复苏；疾病的诊断和鉴别诊断；呼吸支持（气管插管、机械通气等）；识别和处理心律失常；有创血流动力学监测；紧急心脏临时起搏；血液净化技术；脏器功能支持；营养支持；各种监测技术；多种操作技术。3、ICU 医生与病人之比为 12：1。4、ICU 病室必须有一批优秀的临床护士。危重患者病情变化快，随时有危及生命的可能，当病情突然改变时，在尽可能短的时间内通过正确的诊断和处理，患者的生命可被挽救，反之会有严重后果。ICU 护士是危重患者最直接的观察者，是第一手资料的获得者，因此要强调对医护进行严格筛选和强化训练。.-5、ICU 护士应当技术全面、应变工作能力强。除掌握创伤护理及急救基础知识，还要有善于独立思考，对病情进行系统认识的能力，另外还应掌握各种监护仪器的使用、管理、监测参数和图象的分析及其临床意义。6、ICU 护士与病人比例为 23:1，甚至 4.25：l，“在任何时间内平均一个病人配备一个护士”始终是重症监护病房追寻的目标，这是病人的病情所决定的，因此应尽可能保证，否则会导致 EICU 工作质量下降、患者医疗安全出现隐患。7、EICU 病室可以设化验员 l 名。负责常规化验检查。8、ICU 病室可以设技术员 1 名，负责贵重仪器的维修、保护及病室内部分消毒工作。EICU 的收治范围：中毒患者、各种急性病、控制慢性病急性发作的症状、严重创伤患者。EICU 的救治技术：监测技术、支持技术、对症治疗技术、对因治疗技术。EICU 的监测内容：1、心血管系统 基本监测包括心电图、血压、周围循环状态（皮肤颜色、温度等），进一步监测包括置放 Swan-Ganz 导管等措施，监测心脏前后负荷、心肌收缩力和心肌的氧供等要素呼吸系统包括潮气量、呼吸频率、气道压力、氧及二氧化碳浓度、有效顺应性及血液气体分析，有条件时可监测容量-压力曲线图。配备床边 X 线摄相机。.-2、肾功能 包括血生化、尿生化、肌酐和尿素氮的测定，尿比重、尿酸碱度、尿蛋白定量分析及代谢废物清除率、每小时及 24h 尿量的监测等。3、水电解质平衡与代谢 包括钾、钠、氯离子测定，称体重及 24h 水电解质出入平衡的计算。监测摄入卡量、氮平衡、血糖、血浆蛋白、血清乳酸及胶体渗透压等。4、中枢神经系统 包括意识状态、瞳孔、反射及肢体活动等。5、血液系统 以检查血红蛋白、红细胞比容、白细胞计数和分类、血小板计数等为基本监测。出凝血机制试管法凝血时间和血栓弹力图、三 P试验、纤维蛋白原半定量和优球蛋白溶解时间等。6、肝功能 血胆红素、白蛋白、球蛋白、血谷丙转氨酶及球蛋白的絮状试验等。7、胃肠系统 胃液 pH 测定及便中潜血试验，检查腹胀、腹水、腹痛、肠鸣音等。8、细菌学监测 包括各种可能感染部位的细菌学检查，有指征时及时送检。9、局部伤情监测 局部炎症水肿情况，血液循环状况，伤口生长情况。10、EICU 的科研 针对 EICU 的工作内容选择科研方向，如中毒发生机制及防治措施的研究，严重创伤后并发症发生机制及防治措施的研究，急救医疗体系的研究。.-使用各种仪器对病人进行生理功能监测的结果是 ICU 内加强治疗的灾策依据。这些设备集现代机械、电子、微机和传感技术于一体，EICU 医生必须做到完全熟练地掌握。对检测结果的解释要全面合理，要充分考虑每项监测的局限性和制约因素，防止片面性。过分依赖仪器所提供的信息，不结合病人的具体病情，有时会导致错误的处理，反而使病情恶化。如动脉血压显示较低时，除了考虑容量因素外，还应同时考虑心功能的因素。对病情的监测要强调作连续和动态地观察，孤立的数据往往并不能说明问题，如对中心静脉压的监测，不能根据一个偏高的 CVP 就简单地判断为容量超负荷或心功能不全，因为危重病人通常伴有心血管系统顺应性下降，因此削弱了正常压力数值反映容量和心功状态的可靠性。这时，即使较低的容量和心室充盈不足也可能显示较高的压力值，为了鉴别，必须进行连续动态的心率、压力和心排量等项监测，必要时还要辅以容量负荷试验。要根据所获详实的监测资料制订出合理的治疗方案。在分析应用这些资料时，要辩证地而不是形而上学地，本质地而不是表面地看待病理状态下的机体变化。我们往往可以发现，在诸如心排量、氧耗、通气量、代谢等方面，许多指标都升高表现为“异常”。这种“异常”既是病症的反映，但同时也反映了机体健全的适应和代偿能力。因此，对这种变化正确的做法是应予保护，而不是人为地压抑，强迫其返回“正常”，除非这种反应过于剧烈，并可能引起新的损伤。我们应该明确，所谓“正常值”仅可用于正常人，它并不能表示疾病状态下的正常反应，如果在严重疾病时，那些反映代偿机能的测量参数仍显示为“正常”的话，则.-很可能表示病人的代偿机能不足，这才是真正值得忧虑的。另外，我们还应该了解，外科病人与内科病人不同，后者的器官衰竭往往是原发的；而前者往往是继发的，并主要是休克、容量不足或严重感染的结果，因此预防是主要的治疗任务，这使得在输液、用药等方面对外科病人通常要积极得多。必须强调的是，现代监测只是传统观察和检查手段的延伸和补充，不能完全取代传统的方法。我们在充分肯定 ICU 和严密的生理监测的先进性和优越性的同时，也应看到其局限性和不足。如很多监测项目是有创监测，易损伤组织和诱发感染。总之，事实上，尽管一些 ICU 拥有相同的仪器设备和医疗条件，但治疗结果却不同，以致迄今仍然可以见到对 ICU 大相径庭的评价。