内科常见诊疗技术操作规范标准[详]47931.pdf

.参考 目 录 1.心电图机操作规范3 2.血压计操作规范9 3.心电除颤监护仪操作规范11 4.心肺复苏术操作规范16 5.心包穿刺术操作规范21 6.动脉及深静脉穿刺置管术操作规范25 7.临时心脏起搏器操作规范39 8.永久心脏起搏器置入术操作规范43 9.房间隔缺损封堵术操作规范45 10.室间隔缺损封堵术操作规范47 11.动脉导管未闭封堵术操作规范52 12.经皮肺动脉瓣球囊扩张术操作规范55 13.冠状动脉成形、支架置入术操作规范58 14.主动脉球囊反搏操作规范65 15.胸膜腔穿刺术操作规范67 16.胸腔穿刺置管术78 17.电动吸引器操作规范80 18.呼吸机操作规范82 19.无创性正压机械通气操作规范88 20.气管插管术操作规范92 21.肺功能检查操作规范97.参考 22.支气管舒张试验测定技术操作规范104 23.电子纤维支气管镜操作规范109 24.经纤维支气管镜肺活检术操作规范113 25.支气管肺泡灌洗术操作规范116 26.呼吸骤停的复苏技术118 27.痰和呼吸道分泌物标本采集规范122 28.动脉血气分析128 29.肾穿刺活体组织检查术134 30.血液透析疗法136 31.急性肾衰的透析疗法138 32.血液滤过140 33.血液透析滤过143 34.血液灌流144 .参考 心电图机操作规范 目的：描述心电图机的标准操作规程及一般维护。范围：适用于心电图机的操作。规程：心电图检查是我科的常规检查。【准备工作】1、检查心电图机各项工作性能是否正常，各附件是否齐全。2、检查电源和地线或充电状态。3、调节走纸速度的电压于标准状态。【操作方法】1、手动方式操作(1)将电源开关拨至 ON 位置，打开电源。(2)按下 AUTO/MANU 键，消灭显示器上的AUTO 指示，使本机处于手动方式操作(3)校正心电图机的走纸速度、画笔的位置和温度，并打击标准电压，校正后使其 10mm=1mV。(4)按导联旋钮开关顺序，逐个拨动开关，按次序记录、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6 十二个导联的心电图。(5)检查完后再核对一遍有无遗漏、伪差等，并在心电 图纸上标好导联名称，受检查姓名及检查时间。(6)将导联开关旋回到OFF位，关闭电源开关，然后撤除各个导线。手动方式自动方式的转换，只可在心电图机处于停止状态时（即 START/STOP 键处于 STOP 位置时）才能改变。2、自动方式操作.参考(1)打开电源，直至显示器上出现 AUTO。(2)按下 START/STOP 键，键上的绿灯发亮，这时动作按照自动操作的规则来操作，在完成 12 个导联记录后，自动停止工作。(3)关电源，在以自动方式作记录时，导联选择键和 1mv键不起作用。只有当 START/STOP 键处于 STOP 位置时，才允许操作方式选择从自动（AUTO 换到手动（MANU）。常规心电图 操作步骤：1给受检查者讲解检查心电图的意义，告知检查无疼痛，无损害，打消顾虑，消除紧张情绪，使其肌肉放松，嘱其仰卧在检查床上。2接好地线，并再检查一遍接地是否可靠。3接好电源线，打开电源开关，进行机器预热。4按规定接好导联线，先将受检者的双侧腕部及两侧内踝上部暴露，并用酒精纱布擦洗脱脂，使皮肤发红。然后涂上导电液体，保持皮肤与电极良好接触。1)肢体导联位置：将电极板按照右上肢红线、左上肢黄线、左下肢绿线、右下肢黑线(此线与地线相通)。2)胸导联监测电极位置：a)V1，胸骨右缘第 4 肋间。b)V2，胸骨左缘第 4 肋间。c)V3，V2 与 V4 两点连线中点。d)V4，左锁骨中线与第 5 肋间相交处。e)V5，左腋前线 V4 水平。f)V6，左腋中线 V4 水平。g)V7，左腋后线 V4 水平。h)V8，左肩胛线 V4 水平。i)V9，左脊旁线 V4 水平。.参考 j)V3RV6R，右胸部与 V3V6 对称处。5校正心电图机的走纸速度、画笔的位置和温度，并打击标准电压，校正后使其 10mm=1mV，记录纸速度一般为25mm/s.6按导联旋钮开关顺序，逐个拨动开关，按次序记录、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6 十二个导联的心电图。7检查完后再核对一遍有无遗漏、伪差等，并在心电图纸上标好导联名称，受检查姓名及检查时间。8将导联开关旋回到OFF位，关闭电源开关，然后撤除各个导线。【临床意义】（一）心电图波形及各部分的意义：1P 波：代表心房激动时的电位变化。正常心电图、导联 P 波向上，而 aVR 导联 P 波倒置；aVL，及 V1、V2 等导联 P 波可向上，倒置，或呈双向。正常向上的 P 波顶部圆滑，时限0.12s，振幅0.25mV。2PR 间期，表示激动经过心房，房室结，房室束到达心室的时间。正常时限 0.120.20s，婴儿及心跳较速者，PR 间期可较短。PR 间期延长常代表房室传导阻滞。3QRS 波群：代表心室激动时的电位变化。正常 QRS 波群时间0.12s。在肢体导联，每个导联 QRS 波群振幅的绝对值相加0.5mV，若+110。（二）心电图的测量和分析方法：1.波幅及时限的测量：心电图纸上印有一系列大小的方格，由横线和竖线组成。横线的间隙是1mm，1mm等于0.1mV，每五条横线有一较粗的横线，代表 0.5mV，横线用以测量心电图波的波幅即电压(通常用 mm 或 mV来表示)。竖线的间隔是 1mm，相当于 0.04s，每五条竖线有一粗线，两粗线间的时间是 0.2s，心电图各波及段的时限均以秒为单位表示。心电图的测量用两脚小分规进行。2分析心电图的方法：.参考 将各导联心电图按标准肢导联，加压单极肢导联及胸前导联排列。检查心电图描记质量是否完好，有无遗漏及伪差。分析每个心动周期是否有 P 波，P 波与 QRS 波群关系是否正常，确定心脏的节律。分析 QRS 波群形态及时限，确定其为室上性形态(正常形态)还是室性形态(畸形、宽大)，或是室内差异传导。分析 P 波与 QRS 波的关系，确定房室间传导关系、传导时间，是有固定关系、不固定关系、或完全无关。分析 P 波与 QRS 波群节律的规律性，有无提早或推后出现，并依其形态特点及 P-R 的关系，判断节律是否异常。分析 PR 间期、ST 段、QT 间期及 T 波形态和方向，确定心肌有无损害或缺血、电解质紊乱、药物影响等。（三）心电图报告书写方法：1根据申请单填写一般项目及临床诊断。2根据心电图的测量分析方法，测出心房率、心室率、PR 间期、QT 间期，P-QRS-T 是否顺序发生等确定心律，并测出心电轴。心率计算方法：60 秒除以 P-P 间隔时间，即得每分钟心率。例如 P-P 间隔为 0.8 秒，则心率=600.875 次/分。如遇心房颤动等心律不齐，则计 3 秒内 QRS 波群数，乘以 20，即为每分钟心室率。用同法可测心房率。3通过对 P 波、QRS 波的形态大小和它们间的关系，以及 ST 段、T 波、QT 间期的分析，准确简要写出心电图特点。4总结以上心电图特点，写出心电图诊断意见，可大致划分为：节律(心律)心电轴偏移否 必要时注意度数 心电图正常否 心电图正常.参考 心电图大致正常 心电图可疑 心电图不正常(列出不正常的名称)5对有争议的问题，最后可写出 2 个诊断或建议，然后签名。.参考 血压计操作规范 目的：描述呼吸机的标准操作规程及一般维护。范围：适用于呼吸机的操作。规程：【血压测试时注意事项】1、测压前半小时内不要进食或吸烟，排空膀胱，不饮酒、咖啡和浓茶。2、室内要保持安静，室温最好保持在 20左右。要精神放松，最好休息 2030 分钟后再测。3、测量血压时要摆正姿势，保持精神和肌肉处于放松状态，测量时不要说话，更不要运动，刚做过剧烈活动后要休息至安静状态至少 10 分钟。4、采取坐式，两脚平放，被测的上肢应该裸露，手掌向上平放，肘部及前臂舒适地放在与心脏大约平行的位置上；袖带的高度应该和心脏的高度处于同一水平，测量时裸露手臂，如果穿有较厚的上衣，测量时不要卷长袖，应将上衣脱去，仅穿贴身薄衣进行测量。5、两次测量血压的间隔不得少于 3 分钟，并且部位、体位要固定，一般每天早、晚各测一次，早晨测量定在起床后 1 个小时内、排空小便后、进早餐和服降压药前，晚上测量定在睡觉前。【手动血压计使用方法】血压计分银汞血压计和电子血压计，银汞血压计就是通常所说的手动血压计，其使用方法如下：(1)室内要保持安静，测量前，受检者要精神放松，最好休息 2030 分钟，排空膀胱，不饮酒、咖啡和浓茶，并要停止吸烟。.参考(2)病人可采取坐式或卧式，两脚平放，其肘部及前臂舒适地放在与心脏大约平行的位置上。让病人脱下衣袖露出右上臂，如衣袖单薄宽大，可向上卷到腋窝处。(3)打开血压计盒，放在靠近视线水平处（倾斜的落地血压计除外），并使水银柱垂直到零点。(4)选择合适大小的袖带、气囊宽度应至少为上臂周径的 40%。找至位于上臂内侧的肱动脉。在缠血压计气袖时，先将气袖内空气挤出，再缠在右上臂肘关节上 23 公分处，不能太松或太紧。将听诊器听头放在肱动脉上，打气测压。(5)关紧气球上的气门，快速充气，待触知桡动脉脉搏消失后，再加压 4kPa(30mmHg)即可停止充气，微开气阀门，使水银缓缓下降，当听到第一声脉搏跳动的声音时为“高压”，即收缩压。继续微微放气（以每秒下降 2mm 的速度放气），水银缓缓下降到水银柱上的某一刻度，声音突然变弱或消失时为“低压”，即舒张压。听诊音完全消失后继续向下听诊 1020 mmHg 以确认听诊音确实消失，然后快速放气至完全。(6)第一次测量完成后应完全放气，至少等一分钟后，再重复测量一次，取两次的平均值为所得到的血压值。此外，如果要确定是否患高血压，最好还要在不同的时间里进行测量，一般认为，至少有 3 次不同日的偶测血压值，才可以定为高血压。（7）整理好袖带、听诊器，把水银柱恢复至零点关闭，以备再用。【关于血压的说明】正常人的血压随着年龄增长而升高。正常成年人的收缩压应低于 140毫米汞柱(医生写为 mmHg)或 18.6千帕(简称为kPa)。舒张压应低于 90 毫米汞柱(或 12.0 千帕)。收缩压和舒张压之差为“脉压差”。脉压差为 3040 毫米汞柱(或4.05.3 千帕)。出现休克情况的病人，血压会迅速下降，甚至测不出来(即.参考 血压为 0)。心电除颤监护仪操作规范 【简介】用较强的脉冲电流通过心脏来消除心律失常、使之恢复窦性心律的方法，称为电极除颤或电复律术。主要应用于严重快速心律失常时，如心房扑动、心房纤颤、室上性或室性心动过速等。【适应症】1.心室颤动是电复律的绝对指证。2.慢性心房颤动（房颤史在 1 年以内），持续心房扑动、阵发性室上性心动过速，室速等常规治疗无效而伴有明显血液动力学障碍者或预激综合征并发室上性心动过速而用药困难者。【禁忌症】1.缓慢心律失常，包括病态窦房结综合症。2.洋地黄过量引起的心律失常（除室颤外）。3.伴有高度或完全性传导阻滞的房颤、房扑、房速。4.严重的低血钾暂不宜作电复律。5.左房巨大，心房颤动持续一年以上，长期心室率不快者。【对电源和使用环境的要求】1.工作环境温度：055；2.相对湿度：1595 3.电源：单相 220V 三线（带单独接地线）：频率 50HZ；电池供电：机内 12V，12AH；【使用前准备】.参考 1.检查电源电压是否在容许范围内：如使用电池供电必须保证电池充足。2.检查电源接地是否良好 3.所有地电缆是否正确连接，有无裸露、破损等；4.当本机与其它设备合用时，应检查各机器的配合是否完好。【操作程序】1、心电监护操作规程（1)电除颤仪使用中，应先观察病人心律失常状况，先将电极贴片粘贴在病人地正确部位，注意电极片与病人皮肤的良好接触，如有必要可以对病人的响应部位进行清洁处理，以降低干扰信号和肌肉运动对心电信号的影响。（2)将导线与电极片连接，将导联固定在床边或病人身上，以避免电极或导联线脱落。（3)将心电除颤监护仪的电源与医院供电插座正确连接，并确认地线连接良好，如使用机内蓄电池，则可直接将开关置于“ON”位置。（4)用“导联选择”按键选择希望观察病人的导联，观察病人心电波形是否在显示屏上显示，用“心电波形波幅”按键调整 QRS 波的波幅到适当的高度，用“心律报警范围”按键将心律报警的上下限调整到合适的数值。2、除颤仪操作规程（1)通过“输出能量设定”开关，选择合适的除颤能量。（2)根据病人情况选择 R 波同步除颤或非同步除颤模式。（3)从除颤仪取下除颤电极，在电极表面涂以导电凝胶，并注意不要让电极膏涂到医生手上或除颤电极手柄上。（4)将除颤电极按在病人正确的部位，在病人皮肤上.参考 小幅度的来回移动电极，以增加电极与病人皮肤之间的良好接触，然后保持电极静止，并施加 1114kg 的压力。（5)按下除颤电极或控制版面的充电按钮进行充电，等待除颤仪提示通电完成。（6)在充电完成后，如果需要改变能量大小，可直接将“能量设定”开关调整到需要的数值，并等待除颤仪提示充电完成。（7)适度调节并确认电极安放的位置和施加的压力合适。（8)确认没有其它人员与病人有身体接触，没有其它可能形成电流回路的路径，如监护电极盒、导联线、床栏等，高声提醒所有人员与病人保持一定的距离。（9)同时按下除颤电极的两个“除颤”按钮。（10)检查打印除颤后病人心电图，确定除颤效果。【使用后的工作】1.使用完后，务必将电源开关设定在“OFF”状态，以确保除颤仪自动释放存储能量。2.将除颤仪放回响应的位置，并连接电源插头到合适的电源上，及时充电，确认“电池充电”和“外接电源”指示灯亮。3.清洁所有的电极板和接线盒，清点并保管好全部附件，做好使用记录。4.确定有充足的记录纸、电极膏或除颤垫供下一次使用。【日常维护和预防维护】1.更换记录纸：及时检查记录纸是否用完，发现打印纸已将用完，及时放入新的热敏打印纸，确认热敏的一面安装正确。2.内置打印机的打印头：如果打印机打印出的心电图.参考 较淡，或浓度不均匀，则需要对打印头进行清洁，可用酒精或四氯化碳棉球擦拭打印头。3.外表面的清洁：可以用 90的酒精、中性肥皂水清洁外表，但应防止液体流入机内，造成损坏。每次使用后彻底去除极板上的电极膏保持电极板清洁。用软布清洁外表。4.功能测试：每月进行下列功能测试。5.交流电源，将除颤仪器电源开关置于“ON”，“BATTER”灯点亮，说明蓄电池供电正常，接入交流电，“电池充电”灯点亮。6.用“输出能量设定”开关选择 100J 或 360J 的测试能量，按下“充电”按键，显示屏滚动显示能量数值，并稳定在所选能量，同时有文字或声音提示充电完成，充电周期一般应小于 10S。7.单独按下每个除颤电机板上的放电按钮，除颤仪应不会放电，然后同时按下两个电极板上的放电按钮，除颤仪应能通过内部负载放电。8.用电安全测试仪进行漏电安全测试并做记录。【电除颤的注意事项】1.保证操作中的安全，患者去除假牙。2.导电物质不得连接,涂抹均匀,避免局部皮肤灼伤.3.掌握好手柄压力，4.保持电极板的清洁、间隔10cm。5.为了能够准确计时，记录应以一个钟表为准。6.避开溃烂或伤口部位。7.避开内置式起搏器部位。8.误充电须在除颤器上放电。9.尽量避免高氧环境。10.CPR 过程中除颤时，应在病人呼气终时放电除颤，.参考 以减少跨胸动电阻抗。【电除颤的并发症】1.心律失常：早搏、室颤、窦性心动过缓、房室传导阻滞等。2.低血压。3.肺水肿。4.栓塞。5.心肌损伤。6.皮肤灼伤等。.参考 心肺复苏术操作规范 【适应症】因各种原因所造成的呼吸、循环骤停（包括心搏骤停、心室纤颤及心搏极弱）。【禁忌症】胸壁开放性损伤；肋骨骨折；胸廓畸形或心包填塞；凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术，如晚期癌症等。【操作规程】一、快速诊断 1.突然丧失意识并全身抽搐。2.大动脉搏动消失。3.心音消失。4.呼吸不规则或停止。5.瞳孔散大对光反射消失。6.皮肤及粘膜紫绀。7.血压测不到，切忌为反复测试血压延误抢救。二、急救措施 1.初级心肺复苏：分为 CABD 四个步骤 C.（circulation）循环：首先判断有否循环征象，如呼吸、咳嗽、身体移动、对救生呼吸的反应等。若无循环征象则立即胸外按压，采取正确的按压姿势，两手掌根重叠置.参考 于病人胸骨中下 1/3 处，按压使胸骨下陷至少 5cm，按压频率应为至少 100 次/分，无论单人或双人心肺复苏，按压与呼吸比均为 30:2，吹气时不按压。吹气与按压之间应衔接紧密，不得延搁超过数秒，因抢救需要如心内注射，做心电图等，停止按压不要超过 15 秒，按压 5 个循环周期约 2 分钟对病人做一次判断，按压有效指标为：能触及大动脉（股、颈动脉）搏动，上肢收缩压60mmHg；患者颜面、唇、皮肤色泽转红润；瞳孔缩小；呼吸改善或出现自主呼吸；睫毛反射恢复；肌张力改善；昏迷变浅，患者开始挣扎。A.（airway）开发气道：清除异物，保持呼吸道通畅。B.（breathing）救生呼吸：如无自主呼吸，立即口对口（鼻）吹气，可快速重复 4 次。查颈动脉有无搏动，如有则继续吹气，每 5 秒 1 次，直到自主呼吸恢复。有条件者可使用面罩或简易呼吸器。D.（defibrillation）电复律：鉴于抢救成功率和预后与电除颤的及时程度密切相关，对不明原因的心脏骤停，可立即盲目除颤。2.高级心肺复苏 确保气道通畅呼吸：使用呼吸辅助装置（面罩、简易呼吸器）确保供氧。经基础复苏未能建立自主呼吸且具备技术和设备条件时，应尽早采用气管内插管或气管切开。起搏：确有严重过缓性心律失常，可行紧急临时起搏。脑复苏：其核心是防治脑水肿。此时要加强有效循环功能，维持平均动脉压，取头位高 30位以增加脑静脉回流，维持足够的脑灌注压（80-100mmHg）。可采取冬眠降温、利尿、脱水等方法促进早期脑血流灌注。止痉：出现抽搐、躁动时，用安定 5-10mg，肌注或缓.参考 慢静注。效果不佳则改用苯妥英钠 50-100mg，经 20ml 生理盐水溶解后缓慢静注。伴频繁呕吐时，可给氟哌醇 5mg 肌注。出现寒颤或去大脑僵直状态，在人工呼吸和升压药维持下，少量使用肌松药。维持红细胞压积在 30%-35%之间，血浆渗透压及电解质于正常水平。钙阻滞剂的应用：维拉帕米、尼莫地平以及镁盐等钙阻滞剂。心肺复苏成功后仍昏迷不醒的患者，给予 20%甘露醇250ml 快速静滴，2 小时后改善可重复 1 次。心肺复苏 6-12小时内，中脑反射开始恢复，则预后一般较好。3、复苏用药 盐酸肾上腺素：无论基础心律失常是室颤、停博或电-机械分离，均应尽快给予盐酸肾上腺素 0.5-1mg（1:10000溶液 5-10ml）静脉推注，无效时每隔 5 分钟可重复使用。亦可从气管内滴入，但剂量需相应增大。该药不应与碳酸氢钠混合，以免活性减低。盐酸胺碘酮：适用于除颤后的室速/室颤、血流动力学稳定的室速。用法：负荷量 150mg，10min 内注入。室颤抢救时可 300mg 静推。维持量 1mg/min，6 小时后减至0.5mg/min，每日总量可达 2g。主要副作用是低血压和心动过缓。普鲁卡因胺：用于转复各种室上性心律失常，禁用于QT 间期延长及尖端扭转性室速。用法：100mg 静注，速度20mg/min，总量达 1g 后改为 1-4mg/min 静滴维持。出现低血压、QRS 增宽50%或室速复发时 QT 延长等，均应停用。盐酸利多卡因：可用于治疗室早、室速或室颤，特别适用于心梗病人。常用方法：首剂 75mg 静注，以后每隔5-10min 追加 50mg，累积达 300mg 后，改为 1-4mg/min 维持.参考 静滴。其疗效目前受到质疑，作为次选药放于胺碘酮、普鲁卡因胺之后。碳酸氢钠：心肺复苏最初 15min 内主要发生呼酸而非代酸，充分的通气及恢复组织灌流是控制心脏停博时酸碱平衡的主要方面。碱性药物应用指征有：原有代谢性酸中毒、高钾血症；长时间心脏停博或长时间复苏者；除颤、心脏按压、插管及 1 次以上的肾上腺素注射后。应用原则：宜小不宜大，宜晚不宜早，宜慢不宜快。阿托品：用于纠正过缓性心律失常和改善微循环可0.5-1mg 静注，每隔 5 分钟重复 1 次至总量达 4mg。使用该药既要达到阻断迷走神经的目的，又不能过量，否则会诱发室速/室颤。吗啡：复苏成功后，可用来控制心肌梗塞和/或肋骨骨折的疼痛，缓解肺水肿，在严密观察呼吸和血压的情况下，可每 5-15min 静注 2-5mg，小量递增为妥。硝酸甘油：复苏早期用于急性冠脉综合征、高血压及与心梗有关的心衰。复苏成功后还可用于控制高血压、肺水肿和心肌缺血。用法：10-20ug/min 开始静滴，每 5-10min可增加 5-10ug/min 直至症状控制满意。小剂量 30-40ug/min引起小静脉扩张，降低心肌氧耗，高剂量 150-500ug/min 扩张小动脉。持续应用 24 小时易产生耐药性。硝普钠：只用于复苏成功后控制高血压、肺水肿或充血性心力衰竭。静脉滴注的浓度为 500ml 溶液中加入25-50mg，速度为 8 滴/分以下，需视血压变化随时调整。长时间使用应避光。维拉帕米：仅用于复苏成功后出现室上性心动过速者，用法：5mg 稀释后缓慢静注，15 分钟后可重复 1 次。该药引起的低血压和传导障碍会严重干扰血流动力学，有可能诱发室颤。过量可用氯化钙拮抗。.参考 受体拮抗剂：治疗与心肌缺血、高血压危象、儿茶酚胺大量释放以及洋地黄中毒有关的室速/室颤。去乙酰毛花苷：只用于复苏成功后控制过速的心室率。用法：0.2mg-0.4mg 稀释后缓慢静脉注射，2 小时后可酌情增加半量。【注意事项】1、口对口吹气量不宜过大，一般不超过 1200 毫升，胸廓稍起伏即可。吹气时间不宜过长，过长会引起急性胃扩张、胃胀气和呕吐。吹气过程要注意观察患（伤）者气道是否通畅，胸廓是否被吹起。2、胸外心脏按术只能在患（伤）者心脏停止跳动下才能施行。3、口对口吹气和胸外心脏按压应同时进行，严格按吹气和按压的比例操作，吹气和按压的次数过多和过少均会影响复苏的成败。4、胸外心脏按压的位置必须准确。不准确容易损伤其他脏器。按压的力度要适宜，过大过猛容易使胸骨骨折，引起气胸血胸；按压的力度过轻，胸腔压力小，不足以推动血液循环。5、施行心肺复苏术时应将患（伤）者的衣扣及裤带解松，以免引起内脏损伤。.参考 心包穿刺术操作规范 【适应证】1大量心包积液出现心脏压塞症状者，穿刺抽液以解除压迫症状。2抽取心包积液协助诊断，确定病因。3心包腔内给药治疗。【禁忌证】1出血性疾病、严重血小板减少症及正在接受抗凝治疗者为相对禁忌证。2拟穿刺部位有感染者或合并菌血症或败血症者。3不能很好配合手术操作的患者。【术前准备】1药品，2%利多卡因及各种抢救药品。2器械，5ml 注射器、50ml 注射器、22G 套管针、胸穿包。如行持续心包液引流则需要准备：穿刺针、导丝、尖刀、扩皮器、外鞘管、猪尾型心包引流管、三通、肝素帽 2 个、纱布等。3心脏监护仪、除颤器。4术前行超声心动图检查协助确定部位、进针方向与深度。同时测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度。5开放静脉通路。6向患者及家属说明手术目的及方法，解除紧张情绪。7签署手术知情同意书。.参考【操作方法】1心包穿刺术 (1)患者一般取坐位或半卧位，暴露前胸、上腹部。仔细叩出心浊音界，选好穿刺点。选择积液量多的位置，但应尽可能地使穿刺部位离心包最近，同时尽量远离、避免损伤周围脏器。必要时可由超声心动图来确定穿刺方向。常用的部位有胸骨左缘、胸骨右缘、心尖部及剑突下。以剑突下和心尖部最常用。(2)消毒局部皮肤，覆盖消毒洞巾，在穿刺点自皮肤至心包壁层做局部麻醉。(3)将连于穿刺针的橡胶皮管夹闭，穿刺针在选定且局麻后的部位进针，具体方法为，剑突下穿刺：在剑突与左肋弓夹角处进针，穿刺针与腹壁成 3045角，向上、向后并稍向左侧进入心包腔后下部；心尖部穿刺：在左侧第5 肋间或第 6 肋间浊音界内 2cm 左右的部位进针，沿肋骨上缘向背部并稍向正中线进入心包腔；超声定位穿刺：沿超声确定的部位、方向及深度进针。(4)缓慢进针，待针锋抵抗感突然消失时，提示穿刺针已进入心包腔，感到心脏搏动撞击针尖时，应稍退针少许，以免划伤心脏，同时固定针体；若达到测量的深度，仍无液体流出可退针至皮下，略改变穿刺方向后再试。(5)进入心包腔后，助手将注射器接于橡皮管上，放开钳夹处，缓慢抽液，当针管吸满后，取下针管前，应先用止血钳夹闭橡皮管，以防空气进入。记录抽液量，留标本送检。如果使用的是套管针，在确认有心包积液流出后，一边退出针芯，一边送进套管。固定套管，接注射器，缓慢抽取积液。记录抽液量，留标本送检。(6)抽液完毕，拔出针头或套管，覆盖消毒纱布，压迫数分钟，并以胶布固定。.参考 2持续引流 (1)心电、血压监测。(2)取半卧位 30 度，暴露前胸、上腹部。(3)消毒剑突下皮肤，覆盖消毒洞巾，在穿刺点自皮肤至心包壁层做局部麻醉。(4)一般选用剑突与左肋弓夹角处进针，穿刺针与腹壁成 3045角，向上、向后并稍向左侧进入心包腔后下部；也可在超声心动指导下确定穿刺针的方向和位置。(5)沿穿刺针送入导丝，退针，尖刀切皮；可用扩皮器扩张穿刺部位皮肤及皮下组织，沿导丝送入心包引流管，退出导丝，观察引流效果，必要时可适当调整导管的位置，保证引流通畅。(6)封针固定，接引流袋，缓慢引流。(7)覆盖消毒纱布，压迫数分钟，并以胶布固定。【并发症及处理】1肺损伤、肝损伤 最好有超声心动图定位，选择合适的进针部位及方向，避免损伤周围脏器。2心肌损伤及冠状动脉损伤引起出血 选择积液量多的部位，并尽可能地使穿刺部位离心包最近，术前用超声心动图定位，测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度，同时缓慢进针。3心律失常 穿刺针损伤心肌时，可以出现心律失常。术中应缓慢进针，注意进针的深度。一旦出现心律失常，立即后退穿刺针少许，观察心律变化。4感染严格遵守无菌操作，穿刺部位充分消毒，避免感染。持续心包引流的患者可酌情使用抗生素。【注意事项】1严格掌握适应证，应由有经验的医师操作或指导，并在心电监护下进行穿刺。穿刺及引流过程中要密切观察患.参考 者症状和生命体征的变化。2为了避免损伤心肌和血管，最好用套管针进行心包穿刺。3向患者做好解释工作，嘱其在穿刺过程中不要深呼吸或咳嗽，麻醉要充分。4穿刺过程中如出现期前收缩，提示可能碰到了心肌；要及时外撤穿刺针。5引流液有血时，要注意是否凝固，血性心包积液是不凝固的，如果抽出的液体很快凝固，则提示损伤了心肌或动脉，应立即停止抽液，严密观察有无心脏压塞症状出现，并采取相应的抢救措施。6抽液速度要慢，首次抽液量一般不宜过大。7取下空针前应夹闭橡胶管，以防空气进入。8为了防止合并感染，持续引流时间不宜过长。如果需要长期引流，应考虑行心包开窗术等外科处理，并酌情使用抗生素。.参考 动脉及深静脉穿刺置管术操作规范 【适应证】经动脉或深静脉途径进行的各项导管检查及治疗。【禁忌证】1穿刺部位感染。2穿刺置管处血管闭塞或严重病变。3其他禁忌证分别见各项导管检查和治疗。【操作方法和程序】1基本操作方法 (1)局部消毒：采用碘伏消毒局部皮肤。(2)局部麻醉：采用 2%的利多卡因溶液进行局部麻醉。(3)穿刺和置管。2动脉穿刺和置管 (1)经股动脉穿刺置管：由于股动脉内径大、技术容易掌握、血液循环不容易受损、可根据需要置入较大鞘管等优点而成为经动脉介入检查与治疗最常选择的方法。穿刺点的选择：选择搏动最强侧的股动脉作为血管入路。如果两侧腹股沟处股动脉搏动相当，则一般选择右侧股动脉。如果股动脉在 l 周内曾被穿刺过，最好使用对侧股动脉。穿刺点应选择在股横纹下方约 2cm 处，股动脉搏动正下方。穿刺点过高可能使穿刺针越过腹殷沟韧带，使术后止血困难。穿刺点过低，则因股动脉进入收肌管位置较深，穿刺不易成功，且有动脉分支，另有股静脉走行于股动脉下方，.参考 容易造成动静脉瘘。采用 2%利多卡因局部浸润麻醉。先在皮内注射形成皮丘，然后沿穿刺方向进穿刺针，估计到达股动脉深度后，在其周围进行浸润麻醉。每次注药前先回抽注射器，证实无回血后再行注入。以后边退针边注入，以逐层麻醉皮下组织。左手三个手指保持一条直线置于穿刺点上方股动脉搏动最明显处，穿刺针与皮肤成 30。45。角，中空穿刺针斜面向上进针，当持针手感觉到明显的动脉搏动时，即可刺破血管，待搏动性血流从穿刺针喷出，缓慢送入导引钢丝，退出穿刺针，盐水纱布擦拭导引钢丝，沿导引钢丝送入动脉鞘。肝素盐水冲洗鞘管。(2)经桡动脉穿刺置管 适应证：桡动脉搏动好，Allen 试验阳性。Allen试验用于评价穿刺侧手掌是否存在双重血供及其程度。同时压迫同侧手掌的桡动脉和尺动脉 3060s，随后松开对尺动脉的压迫。松开后 10s 之内手掌颜色恢复正常，则该试验结果阳性，提示该侧手掌有良好的双重血供。更为客观的动脉循环评价可以通过改良的 Allen 试验获得：采用示指或拇指进行血氧饱和度检测来代替手颜色的恢复，可以持续评价桡一尺循环的完整性。尺动脉压力释放后如果血氧饱和度持续下降，则表明反应异常，不能采用经桡动脉途径。如果患者需要再次经已经穿刺过的桡动脉行介入治疗，则可行反式 Allen 试验：同时压迫桡动脉和尺动脉后释放桡动脉以检测是否存在无症状性近端桡动脉梗阻，如果异常，则不宜选择该桡动脉途径再次行介入治疗。有以下情况者更宜选择桡动脉穿刺置管：腹主动脉以下的血管病变（髂动脉、股动脉），如严重狭窄或闭塞、血管重度扭曲、夹层等，使之不能选择股动脉路径；服 用华法林等抗凝药物；由于心功能差等原因患者不能长.参考 时间平卧。禁忌证 绝对禁忌证：穿刺侧无桡动脉搏动；Alien 试验阴性，提示掌弓侧支循环不良；穿刺侧存在肾透析用的动静脉瘘管。相对禁忌证：桡动脉搏动差或细小，尤其是身材矮小的老年妇女；有大血管异常的病史（如锁骨下动脉异常）；用 6F 或 7F 鞘管不能完成的治疗；不能用右桡动脉行右位心冠状动脉造影或左内乳动脉的介入治疗，也不能用左桡动脉行右内乳动脉的介入治疗。桡动脉鞘管置入技术：手臂外展 70角，手腕保持过伸位。可以采用手腕下方垫小卷纱布或夹板样装置以充分暴露动脉。手臂板应达到与患者呈 45角，并允许患者手臂与手腕靠近臀部放置。取腕横纹近端 3cm 左右为穿刺点，予 1%利多卡因浸润麻醉，注意麻醉药不宜过多，以免影响对桡动脉搏动的触摸。穿刺前首先摸清桡动脉的走行，选择桡动脉搏动最强、走行直的部位穿刺。一般选择桡骨茎突近端 lcm 处。如果该部位桡动脉纡曲，应向近心端移 12cm。采用 21 号穿刺针进行穿刺，进针的方向应与桡动脉走行保持一致，角度为3060，可以在桡动脉壁的上方直接穿刺前壁或穿透桡动脉，再缓慢退针至针尾部有血液喷出。注意尽可能第一针成功，反复穿刺会引起桡动脉痉挛，使穿刺更为困难。如果穿刺部位出现血肿，须按压 5min 或更长时间，再次穿刺需要在前一次穿刺部位的近心端 12cm。穿刺成功后送入 25cm 0.019 英寸直导丝，若导丝不能插入，可能系钢丝顶在动脉的内侧壁，稍微后撤穿刺针即可，有时需将穿刺针稍微旋转，还可在直导丝的头端做一个小 J 形弯曲。其他导致导丝送入困难的原因还有血管弯曲、痉挛、桡动脉闭塞或狭窄、钢丝.参考 进入小的血管分支、肱动脉发出桡动脉的起源异常或钢丝进入血管内膜引起夹层等。在这些情况下，可以经穿刺针注入少许造影剂以查明原因，或换用亲水涂层的超滑导丝，或经穿刺针给予血管扩张剂硝酸甘油。推送导丝的动作应轻柔，一旦遇到阻力，应在透视下操作直到导丝超过尺骨鹰嘴水平。刀刃朝上切开皮肤，送人 11cm5F 或 6F 鞘管。(3)经肱动脉穿刺置管：碘伏消毒肘窝处皮肤，仔细触摸肱动脉搏动，在肘横线上方肱动脉经过处皮下注射 2%利多卡因浸润麻醉后做皮肤切口，采用改良 Seldinger 或微穿刺技术将穿刺针送入血管腔，见血液从穿刺针尾部喷出后，送人导丝及鞘管。一般来说，6F-8F 鞘管均很容易置入。3深静脉穿刺和置管 深静脉穿刺路径有多种，包括锁骨静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉及上肢静脉（如贵要静脉、头静脉、腋静脉等）。穿刺路径的选择无严格的限制，常取决于术者的经验和习惯，患者血管的解剖特点及特殊临床特点如病情是否紧急、体型、体位、凝血功能、有无肺疾患等。最常选择的路径为经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺置管。(1)颈内静脉穿刺置管：颈内静脉路径的优点为，a解剖位置相对固定，插管的成功率较高；b距右房距离短且较直，易于将导管置入右房或上腔静脉；c并发症少于锁骨下静脉穿刺路径。由于右颈内静脉垂直地进入上腔静脉、较左颈内静脉粗大、距颈内动脉又相对较远、右肺尖稍低于左肺尖，胸膜损伤的可能性小、胸导管位于左侧等原因，临床上往往采取右颈内静脉穿刺。穿刺方法如下。患者取 Trendelenburg 体位（平卧头后仰位），以伸展颈部，减少空气栓塞。肥胖、肌肉发达或颈部较短的患者，可在其肩下放置一小枕头以伸展颈部。患者头转向穿刺静脉对侧（左侧）；.参考 确定穿刺部位，必要时做好标记；碘伏消毒后 2%利多卡因局部浸润麻醉；选择穿刺径路，常用的颈内静脉穿刺径路有前位径路、中央径路和后侧径路。A中央径路：用左手确定胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头及锁骨所形成的三角，触摸颈动脉搏动并在穿刺时固定皮肤。先用注射器接 2024G 针头定位颈内静脉，以减少误穿颈动脉和定位困难时的组织损伤。将针头置于前述三角的顶端，与皮肤成3545角向同侧乳头方向进针。如未回抽到静脉血，可将针头向外转或与中线呈平行方向进针。定位成功后，将注射器接 3 英寸长的 18G 薄壁静脉穿刺针，沿定位方向在持续负压吸引下进针，抽吸到通畅的静脉回血后，移去注射器。此时应注意迅速用手指堵住穿刺针尾部，以防空气栓塞。经穿刺针置入 45cm 长的 J 形头导引钢丝，导丝应在无阻力的情况下置入。导丝置入后推出穿刺针。固定导丝位置并注意患者心律变化，因为导丝置人过深会进入右心室刺激右心室壁，导致室性期前收缩或短阵室速。此时将导丝退出少许即可，一般不须给抗心律失常药物。用 11 号刀片在导丝进入皮肤处做一小切口。沿导丝置人鞘管。注意保持导丝的末端始终露出于鞘管。退出导丝，用注射器抽吸回血后，用肝素盐水冲洗鞘管。可用缝线将鞘管固定于皮肤。如无透视帮助，置管后常规摄胸片确定鞘管位置。B前位径路：用左手在甲状软骨水平、胸锁乳突肌前缘触摸颈动脉搏动，并在穿刺时固定皮肤。.参考 用注射器接小号针头(2022G)定位颈内静脉，在颈动脉搏动的外侧 0.51.0cm，与皮肤成 30角，针尖指向乳头方向进针。定位穿刺成功后，将注射器接 18G 薄壁静脉穿刺针，沿与定位针相同的方向，在持续负压吸引下缓慢进针，深度一般为 4cm，如果进针时未吸到回血，可将穿刺针缓慢后退，调整方向后再缓慢进针。送人导丝及鞘管方法同“中央径路”。C后位径路：定位胸锁乳突肌后缘。用注射器接小号针头(2022G)定位颈内静脉，在胸锁乳突肌后缘、锁骨上 5cm 处（或颈外静脉与胸锁乳突肌交点的上方）进针，针尖向前指向胸骨上切迹，并与矢状面和水平面成 3045角。如未抽到回血，可稍向前或向后调整穿刺针方向后在进针。定位穿刺成功后，将注射器接 18G 薄壁静脉穿刺针，沿与定位针相同的方向，在持续负压吸引下缓慢进针，深度一般不超过 57cm，如果进针时未吸到回血，可将穿刺针缓慢后退，调整方向后再缓慢进针，有时在针头回撤时也可能进入颈内静脉。送入导丝及鞘管方法同“中央径路”。(2)锁骨下静脉穿刺置管：锁骨下静脉是置入中心静脉导篱、漂浮导管及起搏电生理导管的常用路径，此部位穿刺易于固定，对患者活动影响较小，患者头颈部的活动也较少影响导管的位置。但锁骨下静脉穿刺的并发症率较高、风险大，如气胸、血胸、误穿锁骨下动脉等。在肺充气过度的患者，如肺气肿、慢性阻塞性肺病、使用 PEEP 以及出凝虫功能障碍的患者应尽量避免锁骨下静脉穿刺。穿刺方法如下。患者取 1525角头低仰融位或平卧位，头部偏.参考 向操作对侧。嘱患者两肩放松，充分外展，必要时可去枕，将两肩胛之间垫高，或嘱患者取向后垂头仰卧位。用碘伏消毒胸部前面上至下颌骨