2013年市级中小学骨干教师申报表(附件)2165.pdf

培训学分登记号：编号：衡阳市中小学（幼儿园）骨干教师 申 报 表 县(市)区 教师姓名 学校名称 任教学段 任教学科 专技职务 行政职务 衡阳市教育局制 2 姓 名 性别 出生 年月 照 片 民 族 籍贯 教龄 何时参加何 党 派 健康状况 现任专业技术职 务及任职时间 参加工作年月 现任教年 级及学科 何时何校何专业 毕业（肄业）年毕（肄）业于 校 系（科）专业（修业 年）职后进修学历 年毕（肄）业于 校 系（科）专业（修业 年）何时何校获 何学位 普通话水平 信息技术等级 参加学术团体 任何职务 担（兼）任 党政职务 社会 兼职 何时何地受何 奖励、处分 3 主 要 学 历 及 社 会 经 历 何年何月 至何年何月 在何地、何学校、何单位任职（或学校）证明人 参 加 教 师 继 续 教 育 培 训 情 况 4 本 人 总 结（包括政治思想表现、履行师德规范情况、教育教学教研等工作的能力和业绩）5 本 人 总 结（包括政治思想表现、履行师德规范情况、教育教学教研等工作的能力和业绩）（签名）年 月 日（本栏不够时可另加附页）6 近三年完成教育教学工作情况 何年何月至何年何月 担任何年级班主任 任何教 研职务 讲授何年级何学科课程及其他教学任务 学 时 数 任教班级数及学生数 成绩及 效果 主要公开课、观摩课、研究课情况 开课日期 课程内容（年级、科目）教学研究目的 开课范围(省市、县、校)听课人数 成果及 效果 7 年度考核、教学业绩考核 2010-2012 年度年度考核结果 说课或上课评议情况 时间 题目 专家组评议意见 1 教材分析处理 2 教学方法、手段 3 教学程序 4 教学基本功 5 学科、教育教学知识 评委签名：学生学科成绩 考试时间类别及科目 所教班级生均成绩 全校生均成绩（市）县同类学校最高校均分（市）县同类学校生均成绩 考核 记分 学生评教情况 参加评教学生共 人，其中满意率%，基本满意率%，不满意率%。教师推荐互评 参加推荐教师共 人，其中推荐票数 人。8 教（科）研成果（有代表性的论（译）著、教材、教参、教育、教学研究、实验技术及其他成果）年 月 成果名称 何处发表或在何处交流 本人承担部分 学校审核推荐意见（分别注明学校对选送人员的资质、教学业绩、教科研成果的审核意见以及推荐意见）负责人 （签名盖章）年 月 日 9 县（市）区教育行政部门审核推荐意见 负责人 （签名盖章）年 月 日 市级骨干教师评审委员会意见 负责人 （签名盖章）年 月 日 市教育行政部门审核认定意见 （盖章）年 月 日 10