A3医师资格审核表3681.pdf

卫生行政部门审批意见 执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印 章 负责人：年 月 日 医师执业 证书编码 执业医师 执业助理医师 备 注 医师执业注册申请审核表 姓 名:医 师 资 格 级别:类别:医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间:年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 填 表 说 明 1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表12由申请人填写，表34由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。11、如填写内容较多，可另加附页。考核和培训 机构或组织 的意见（包 括培训时间 及考核结果 负责人：印 章 年 月 日 执业机构 意 见 级别：类别：拟聘用科目：负责人：印 章 年 月 日 执业机构 上级主管 部门审批 意 见 级别：类别：拟聘用科目：负责人：印 章 年 月 日