4112C医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案411114821.pdf

1/54 XX 省荣军医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案 1/54（目录）一、实施依据 1 二、指导思想 1 三、管理体系 1 四、医疗质量管理内容 6 五、住院患者十大安全目标 8 目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。8 目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。8 目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。9 目标四：严格执行手卫生规 X，落实医院感染控制的基本要求。9 目标五：提高用药安全。9 目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。10 目标七：防 X 与减少患者跌倒事件发生。10 目标八：防 X 与减少患者压疮发生。10 目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。10 目标十：鼓励患者参与医疗安全。11 六、医疗质量控制目标 11 七、科室质量考核标准 18 1、内/外科系统质量安全管理与持续改进评价标准 18 2、急诊科质量安全管理与持续改进评价标准 23 3、麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准 26 4、检验科质量安全管理与持续改进评价标准 29 5、药剂科质量安全管理与持续改进评价标准 32 2/54 6、血液净化质量安全管理与持续改进评价标准 34 7、医学影像质量安全管理与持续改进评价标准 36 8、输血质量安全管理与持续改进评价标准 39 9、病理专业质量安全管理与持续改进评价标准 41 八、考核方法和奖惩制度 43 九、医疗质量管理与持续改进 43 十、质量管理与持续改进控制办法：51 1/54 XX 省荣军医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特制定全面质量管理和持续改进实施方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。一、实施依据 1、卫生部医院管理评价指南（2008 年版）2、卫生部综合医院评价标准及实施细则（2012 年版）3、卫生部2008-2009 年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案 4、上级医政管理部门管理文件要求 二、指导思想（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度、抢救制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。三、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）医院医疗质量管理委员会 2/54 医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，业务副院长任副主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办、药剂科、输血科等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责 （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况及时制定措施，不断提高医疗护理质量。（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。2、医务科等职能部门职责（1）医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。（二）科室医疗质量控制小组职责 3/54 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员 3-5人组成。（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规 X 并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。（三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：1、门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规 X、准确。（4）合理检查，申请单书写规 X。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。4/54（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。2、病房住院医师 （1）病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人 24 小时、危重病人 6 小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成）。（4）病历书写完整、规 X，不得缺项。（5）24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解、胸片和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3、病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在 48 小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。5/54（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院 1 周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊或远程专家会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24 小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4、病房主任（副主任）医师 （1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求 72 小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房 12 次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。（5）疑难病例及入院 1 周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。6/54（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。四、医疗质量管理内容（一）基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规 X、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2、人力资源管理：按照二级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、服务临床一线：医务科、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。（二）环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医7/54 疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。抓好查对工作。做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。抓好临床输血管理，确保用血安全。抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。持证上岗，严格执业准入。抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。(三)终末医疗质量管理：1、单病种管理：（1）确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前 5 种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产。8/54（2）规 X 诊疗方案。（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规 X，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度 1 次，并督促整改。2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。五、住院患者十大安全目标 目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对确认病人 XX 的方法。2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带“，作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。1、正确执行医嘱，一般不使用口头或通知的医嘱。2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。9/54 3、接获口头或通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规 X，完整地记录检验结果和报告者的 XX 与，进行复述确认无误后方可提供医师使用。目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。1、建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影像资料、术中特殊用药等）均以备妥。2、建立术前由手术医师在手术部位作标识的制度与规 X，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。目标四：严格执行手卫生规 X，落实医院感染控制的基本要求。1、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规 X，培植有效、便捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。2、制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规 X，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。目标五：提高用药安全。1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规 X 制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。2、病房存放高危药品有规 X，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过 0.9%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。10/54 7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。8、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。1、“危急值”项目涉及的科室至少应包括有：检验科、放射科、B 超室、ECG 室、CT 室、MRI 室、内窥镜室等。2、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。3、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。目标七：防 X 与减少患者跌倒事件发生。1、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。2、认真实施跌倒防 X 制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。3、做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为 1:0.4。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值报告制度。目标八：防 X 与减少患者压疮发生。1、认真实施有效的压疮防 X 制度与措施。2、落实压疮诊疗与护理规 X 实施措施。目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。医疗不良时间报告对于发现不良因素、防 X 医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益是有益的；可有效的避免医疗缺陷；可增加医疗水平和服务的透明度。1、医院要倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制。11/54 2、积极参加卫生部医政司的自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。3、形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。4、医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件系统改进方案。目标十：鼓励患者参与医疗安全。1、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。2、药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。3、告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。4、护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。六、医疗质量控制目标（一）临床医疗 1.病床使用率93 2.病床周转次数25 次/年 3.平均住院日10 天 4.住院药品比例45%5.入院病人三日确诊率90%6.择期手术患者术前平均住院日3 天 7.入出院诊断符合率95 8.手术前后诊断符合率95 9.临床主要诊断、病理诊断符合率60 10.符合重症评估患者30%12/54 11.急危重症抢救成功率85 12.疑难病症好转率90 13.住院病人死亡率1.5%14.出院病人一周内随访率 100%15.三级以上手术率30%16.无菌手术切口甲级愈合率97 17.甲级病案率90（无丙级病案）18.无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故 19.三级、四级医疗事故发生率0.1/20.医疗事故争议协商解决，进行补赔偿（含减免、法院判决），每年不超过业务收入的 3 21.重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100 22.不良事件报告率20 件/百床/年 23.院内急会诊到位时间30 分钟 24.同一病例同一病种一周内再住院率（检查时确定病种，同级医院比较，处于同级医院较低水平）25.单病种治愈好转率（达卫生部颁布的病种质量控制标准）在同级医院中处于较高水平 26.单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率（低于卫生部颁布的病种质量控制标准）低于同级医院平均值 27.单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用 28.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 100 29.临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率 100 30.法定传染病报告率 100 31.社区转诊病人比例20%13/54 32.本地患者复诊预约比例50%33.住院病人满意度90%34.职工对行政职能部门满意度90%35.投诉按时反馈率90%36.继续医学教育学分完成率90%37.“住院病历首页”各项信息的正确率90%（二）急诊 38.急救物品完好率 100 39.急诊人员设备操作与技能考核合格率70%40.急诊留观时间72 小时 41.需急诊会诊患者，30 分钟内获得会诊率70%（三）门诊 42.处方合格率95 43.门诊病历书写格式合格率90 44.门诊与出院诊断符合率90 45.门诊基本药物使用比例40%46.普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例60 47.挂号、候诊、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10 分钟 48.门诊病人满意度90%（四）护理 49.临床一线护士占护士总数95%50.静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率（合格标准为 90 分）95；基础护理合格率90（合格标准为 90 分）14/54 51.危重患者（特护、一级护理）护理合格率90（合格标准为 80 分）52.护理人员对所管患者病情知晓率90%53.病人对护理工作和服务态度满意度90 54.健康教育覆盖率达到 100%；陪护率5%55.护理文件质量管理合格率（合格标准为 80 分）95 56.一人一针一管执行率应达到 100 57.医疗器械消毒灭菌合格率达到 100 58.无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）59.每百 X 床年护理严重差错发生次数0.5 60.年护理事故发生次数为零 61.新护士上岗前培训率 100%；护士、护师规 X 化培训率 70%；主管护师以上继教覆盖率80%62.技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每 3 年一次，参与率95%；护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率95%63.病房床位与病房护士比例 1：0.4 64.重症医学科护床比2.5:1 65.手术室手术间与护士比3:1 66.责任护士负责病人数8 67.优质护理服务病房覆盖率50%68.护士每年离职率10%69.护理人员行为规 X 质量管理合格率 100%（五）医院感染 70.手卫生依从性60%71.洗手正确率90%15/54 72.医院感染率10 73.手术相关感染人数1.5%74.医院感染漏报率10 75.无菌手术切口感染率0.5 76.医疗器械消毒灭菌合格率达到 100 77.一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达 100（六）医技 共性质量目标（包括其他辅助科室）：78.医技科室检查报告科学性和准确率95%79.检查报告误诊率3 80.报告及时性95%81.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48 小时 82.检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊分钟；平诊2 小时；特殊检查出报告（细菌培养、染色体检查除外）24-48 小时 83.B 超检查预约时间24 小时 84.胃肠镜预约时间48 小时 85.B 超、内镜查完即发报告 86.B 超检查阳性率70%87.B 超检查与主要诊断符合率90%88.放射科平片出报告：急诊30 分钟；平诊2 小时 89.万元以上医疗设备、仪器完好率95 90.万元以上医疗设备、仪器使用时间30 小时/周 91.临床主要诊断与病理诊断符合率80%16/54（七）放射科：92.光摄片甲片率80 93.废片率1%94.X 线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）94 95.大型光机检查阳性率50 96.CT 检查与主要诊断符合率90 97.CT 检查预约时间24 小时 98.CT 检查阳性率60%99.MRI 检查预约时间48 小时 100.MRI 检查阳性率70%101.MRI 检查与主要诊断符合率90%（八）检验科：102.临床化学室间质评全年平均及格（80）103.临床化学室内质控各项 CV 值，在允许误差 X 围内达到规定标准 104.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数）105.细菌室间质评全年鉴定正确率80 106.三大常规检查出具结果时间30 分钟 107.尿沉渣镜检率达 100%，沉渣分析仪复检率达 60%108.报告单审核率达 100%109.成分输血比例85%110.输血适应症合格率90%（九）药剂科：111.处方复核率达到 100 17/54 112.调配处方出门差错率1/10000 113.中药处方饮片误差5%114.制剂检验合格率达 100%115.无假冒伪劣药品 116.药品供应满足率95%117.药品收入占总收入比例40 118.门诊病人人均医疗费用中药费所占比例50 119.出院病人人均医疗费用中药费所占比例40 120.采购抗菌药物品种原则上控制在 35 种15%（十）抗菌药物管理 121.急诊患者抗菌药物处方比例40%122.门诊患者抗菌药物处方比例20%123.住院患者抗菌药物使用率60%124.使用限制级抗菌药物微生物送检率50%125.使用特殊级抗菌药物微生物送检率80%126.抗菌药物使用强度40DDD 127.类切口手术患者预防使用抗菌药物比例30%128.手术预防抗菌用抗菌素 0.5-2 小时给药率 100%（剖宫产手术除外）129.I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间24 小时 130.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定85%18/54 七、科室质量考核标准 1、内/外科系统质量安全管理与持续改进评价标准 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分(一)质 量 管 理 12 分 3 1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进 科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性 缺科室质量管理小组及制度 科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动 科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 1 0.5 0.5 1 3 2.每月召开 1 次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录 未按规定召开科室质量与安全工作会议 缺改进工作措施及督办记录 未体现全面、全过程质量管理 1 1 1 2 3.科室落实“住院医师规 X 化培训方案”，有记录。医院每半年进行抽查考核 1 次 缺培训记录 抽查考核不合格，每人次扣 0.5 分 1 1 4 4.制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程 缺全员培训计划 科室人员对质量管理要求不熟悉 无主治医师及以上人员的知识更新培训内容 无开展新技术新业务工作培训 无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程 缺乏代表科室特色及水平的技术项目 1 1 0.5 0.5 0.5 0.5 19/54（二）医 疗 规 X 8 分 5 1.有常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。患者收入住院治疗应有标准或规 X 缺“临床诊疗指南”未落实“临床诊疗指南”缺“医疗护理操作常规”未落实“医疗护理操作常规”缺少“临床诊疗指南”和“医疗护理操作常规”内容培训记录 缺门诊患者收入住院标准或规 X 1 1 1 1 0.5 0.5 1 2.有合理使用抗生素的规 X，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施 缺合理使用抗生素的规 X 或医师对规 X 内容不了解 无合理使用抗生素的督查记录及处理措施 0.5 0.5 2 3.有合理使用血液与血液制品的规X，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施 缺合理使用血液与血液制品规 X 或医师对规 X 内容不了解 无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施 血液与血液制品的应用不合理或存在无明确适应证应用 0.5 0.5 1 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分（三）医 疗 安 全 20 分 8 1.医护人员熟悉 医疗事故处理条例内容要求，落实“科室防X 医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故立即报告医务科，并登记、讨论 科室人员对条例内容不了解 缺科室组织学习条例记录医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程度 未制定“医疗差错及事故报告处理制度”医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序 未建立医疗差错及事故登记本医疗差错或事故未及时报告医务科，每漏报一次扣 1 分 未登记、讨论发生的差错事故 1 0.5 1 1 1 0.5 2 1 4 2.有“普通、疑难患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时需按照“住院诊疗方案临时改变时的决定程序”进行 未按流程要求确认诊疗方案 各级医师处置时间超出流程规定时限，每人次扣 0.5 分 临时改变诊疗方案时未按程序要求进行 2 1 1 2 3.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性 科室人员对“异常医疗信息请示报告制度”不了解 异常医疗信息发生后科室难以处置未及时上报，每漏报 1 次扣 0.5 分 1 1 20/54 2 4.建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科 缺“危重患者管理制度 危重患者抢救未进行全科讨论 科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报一次扣 0.5 分 0.5 0.5 1 2 5.建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”缺“新技术新业务准入管理制度”缺“新开展有创操作报批制度”科室人员对制度内容不了解或未执行，每人次扣 0.5 分 1 0.5 0.5 2 6.履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容 对告知内容不了解，每人次 扣0.5分 未落实告知程序，每例次扣 0.5 分 科室未列出告知项目目录 未维护和尊重患者的权益 0.5 0.5 0.5 0.5 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分（四）病 种 质 量 控 制 30 分 3 考核卫生行政部门规定的单病种病例和临床专科前 5 位住院病种，重点考核：1.诊断与鉴别诊断。入院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断内容，确定诊断者为主治医师及以上人员 入院诊断与出院诊断不符，每例次扣 0.5 分 缺鉴别诊断内容，每例次扣 0.5 分 确定诊断者为非主治医师及以下人员，每例次扣 0.5 分 1 1 1 5 2.治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序 诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责，违 背1次扣0.5分 疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师以及以上人员制定，违背 1 次扣 0.5 分 诊疗方案中缺避免并发症的内容 病程记录中缺诊疗方案及实 施 的内容 对诊疗计划变更或调整的原因与背景未进行讨论及记录 1 1 1 1 1 6 3.检查与处理的适宜性（适应证、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等）医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作要相关。有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜 医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作不相关 有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治缺乏适宜性 对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对诊疗方案进行变更与调整 2 2 2 21/54 6 4.用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规 X 为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适应证、禁忌证、配伍禁忌等），重点是感染患者抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应证等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报 抗生素应用缺乏适应证或长期用药者无细菌培养与药敏检查结果的支持 药物过敏无记载 对药物不良反应和安全评估无处置意见 发生药物不良反应未按“药物不良反应监察报告制度”填表上报或病历中无记录 同类药物重复应用 应用与本病诊治无关的药物 对可能发生的药物不良反应与注意事项未向患者交待 1 1 0.5 0.5 1 1 1 8 5.处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人中能确保按时到位 缺科室处理急危重症患者应急预案 科室中对处理急危重症患者应急预案不熟悉 未进行模拟训练，出现应急 情 况忙乱无章 缺抢救设备操作规程 科室人员不能熟练操作相关 抢 救设备 对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理 缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或联系通讯工具不畅通 1 1.5 1 0.5 1 2 1 2 6.疗效与转归。有本科常见多发病的疗效与转归的数据资料（好转率、治愈率、病死率）。有与院外先进水平比较的诊治项目 缺少本科常见多发病的疗效与转归的数据资料（好转率、治愈率、死亡率）无与院外先进水平比较的诊治项目 1 1 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分（五）医 疗 核 心 制 度 30 分 8 1.三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数，查房前做好各项准备，查房时按查房规 X进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论其病情，以保护医密 查房次数不足 查房准备工作不充分 查房形式不规 X 病历中缺三级医师查房记录或记录内容不规 X 查房内容未能结合本学科当前进展 查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用 查房过程中泄露医密，加重了患者思想负担及精神压力 1.5 1 1 1.5 1 1 1 22/54 7 2.首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”及“专病专治”原则，按“科室流程规 X”要求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诱或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责 未执行“首诊医师负责制”首诊医师拒绝诊治患者或出现推诱患者现象 如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者，每人次扣 1 分 对疑难病例，首诊医师未请示上级医师 对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室 2 1 2 1 1 4 3.死亡病例讨论制度：应在患者死亡 1 周内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并记录于病历中 死亡病例未讨论 讨论时间超过规定期限 病历中缺讨论记录 2 1 1 6 4.疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中。会诊医师应为主治医师及以上人员（急会诊除外），在 24h 内完成 未进行科内会诊或科间会诊或邀请院外专家会诊 会诊、讨论不及时 病历中缺会诊讨论记录 会诊医师不具备会诊资格，每发现1 人次扣 1 分 2 1 1 2 5 5.晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班 危重患者未进行书面及床头双交接班 未坚守工作岗位，出现脱岗 有事外出未告知值班人员去向 交接班本存在漏交或漏接情况 2 1 1 1 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分（六）围 手 术 期 管 理 制 度 20 分 5 科室应制定常规手术治疗目录，以规 X医师的诊疗行为，落实“手术审查与批准制度”、“