慢性肾衰竭临床路径28603.pdf

慢性肾衰竭（CKD 5 期）临床路径（2016 年版）一、慢性肾衰竭（CKD 5 期）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性肾衰竭（ICD-10：），无透析指征，暂不需要行动静脉内瘘手术/腹膜透析置管术者。（二）诊断依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著的临床诊疗指南-肾脏病学分册进行诊断。(1)慢性肾脏病史超过 3 个月；(2)GFR 下降15ml/min；(3)在 GFR 下降过程中出现与肾衰竭相关的各种代谢紊乱和临床表现。（三）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需 要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（四）标准住院日。10-14 天（五）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、粪常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、铁代谢、钙磷代谢、iPTH；（3）胸片、心电图、泌尿系彩超、腹部彩超、超声心动图。2.根据患者病情进行的检查项目（1）淋巴细胞免疫分型、CMV 抗体测定；（2）感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）。（六）治疗方案的选择。1.根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱；2.控制高血压；3.纠正贫血；4.治疗低钙血症、高磷血症和肾性骨病；5.口服肠道吸附剂、结肠透析治疗；6.加强营养支持治疗。（七）出院标准。1.临床病情缓解，肾功能稳定。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（八）变异及原因分析。1.有紧急透析指征的慢性肾脏病患者，需要紧急透析，不进入本路径。2.伴有合并症时，需要进行相关的诊断和治疗。3.有明确急性加重可疑因素的患者，不进入本路径。二、慢性肾衰竭（CKD 5 期）临床路径表单 适用对象：第一诊断为慢性肾衰竭（ICD-10：），无透析指征，暂不需要行动静 脉内瘘手术/腹膜透析置管术者 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 标准住院日：10-14 日 时间 住院第 1 天(住院日)住院第 2-10 天 住院第 10-14 天(出院日)主要 诊疗 工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 入院记录、首次病程记录 向患者及其家属或委托人交待病情 上级医师查房 完成必要的相关科室会诊 临嘱，院内会诊(主任医师)，共 1，一次性 临嘱，院内会诊(副主任医师)，共 1，一次性 临嘱，院内会诊(主治医师)，共 1，一次性 完成病历书写 主任医师查房 上级医师查房 完成出院记录、病案首页、出院证明书 出院诊断（指导）书、出院小结 向患者交待出院后的注意事项 向患者交待慢性肾衰一体化治疗相关随访 重点 医嘱 长期医嘱 肾脏病护理常规 长嘱，级护理，持续性 长嘱，级护理，持续性 长嘱，级护理，持续性 长嘱，特级护理，持续性 饮食护理 长嘱，低盐低脂饮食，持续性 长期医嘱 肾脏病护理常规 长嘱，级护理，持续性 长嘱，级护理，持续性 长嘱，级护理，持续性 出院医嘱 出院指导医嘱 临嘱，通知出院，共 1，一次性 长嘱，低盐低脂糖尿病饮食，持续性 长嘱，低盐饮食，持续性 长嘱，低脂饮食，持续性 长嘱，糖尿病饮食，持续性 患者既往的基础用药 长嘱，长效钙离子拮抗剂 口服 长嘱，受体阻滞剂缓释片 口服 长嘱，重组促红细胞生成素 皮下注射 长嘱，钙片 口服 长嘱，骨化三醇 口服 长嘱，叶酸片 口服 结肠透析 长嘱，结肠透析，每天二次 长嘱，一次性注射器(50ml)，每次 2个，每天二次 长嘱，吸痰管(12#)，每次1支，每天二次 临时医嘱 常规检查 临嘱，血细胞分析(五分类)，共 1次，一次性 临嘱，尿常规分析，共 1次，一次性 临嘱，便常规，共 1，一次性 化验检查 临嘱，肝肾糖脂组合，共 1次，一次性 临嘱，离子，共 1次，一 长嘱，特级护理，持续性 饮食护理 长嘱，低盐低脂饮食，持续性 长嘱，低盐低脂糖尿病饮食，持续性 患者既往的基础用药 长嘱，重组促红细胞生成素 皮下注射 长嘱，骨化三醇 口服 结肠透析 长嘱，结肠透析，每天二次 其他医嘱 长嘱，氯化钠注射液(100ml:袋)，每次 100ml，每天一次 长嘱，肌氨肽苷注射液(5ml)，每次20ml，每天一次 临时医嘱 其他特殊医嘱 临嘱，氯化钠注射液(100ml:袋)，每次 20ml，共 1袋，一次性 次性 临嘱，肝肾糖脂+离子，共1次，一次性 临嘱，(疗区)肝功能，共 1次，一次性 临嘱，肾功，共 1次，一次性 临嘱，葡萄糖测定（各种酶法），共 1次，一次性 临嘱，血脂，共 1次，一次性 临嘱，贫血四项，共 1次，一次性 临嘱，甲状旁腺激素测定(电化学发光法），共 1，一次性 临嘱，淋巴细胞免疫分型(T、B、NK)(中心实验室)，共 1次，一次性 急诊检查 临嘱，急检血细胞分析+超敏 C 反应，共 1，一次性 临嘱，急检离子，共 1次，一次性 临嘱，急检血糖，共 1次，一次性 辅助检查 临嘱，常规心电图检查(电），共 1次，一次性 临嘱，胸腹部摄影(门诊)，共 1次，一次性 临嘱，彩超常规检查（泌尿系），共 1次，一次性 临嘱，彩超常规检查（腹部），共 1次，一次性 临嘱，彩超常规检查(心脏)(M-2D-CDFI-心功能-室壁运动)，共 1次，一次性 主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 针对慢性肾脏病饮食、生活方式等进行宣教 指导患者办理出院手续 护士签字 医生签字