温州医科大学外科学进展考试题库完整2219.pdf

.word 格式,专业.专注 .神经外科 一.开展显微神经外科需要具备哪些?显微神经外科器械，如显微镜、头架、显微手术操作器械等；经过严格训练的人员：神经外科医师、神经麻醉医师、手术室护士；神经影像技术和设备。二.说说鞍区的解剖结构 鞍区的血管：双侧大脑前动脉、前交通及前穿动脉（回返动脉）、后交通动脉及穿动脉;垂体、垂体柄和下丘脑;视神经、视交叉、视束;双侧海绵窦：颈内动脉 C4、滑车神经、动眼神经、外展神经、三叉神经 三.显微神经外科技术在神经外科手术中的应用包括哪些?1.脑肿瘤（胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤、脑室内肿瘤、脑干肿瘤等）2.脑血管病（动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病、脑梗塞）3.椎管内疾病（肿瘤、血管畸形）4.功能性疾病（癫痫、三叉神经痛、面肌抽搐症等）5.先天性畸形（环枕畸形、环枢椎脱位、扁平颅底等）四.神经外科新技术 1.显微神经外科技术 2.立体定向神经外科技术 3 内窥镜神经外科技术 4.血管内介入技术 5.放射神经外科 五.蛛网膜下腔出血除高血压病主要有那些疾病？如何进行病因诊断？答：蛛网膜下腔出血除高血压病主要疾病有：动脉瘤、动静脉畸形、海绵状血管瘤、烟雾病和静脉畸形，海绵状血管瘤。诊断方法：CT 和 CTA，MRI和 MRA，DSA；CT 和 CTA是近年来发展的新技术，在诊断上有逐步取代 DSA 可能；目前 DSA 仍然是诊断蛛网膜下腔出血病因的金标准。六.立体定向手术适应症 深部病灶活检 肿瘤内放疗（颅咽管瘤、胶质瘤等）高血压脑出血 Parkinsons Diseases 脑深部肿瘤切除 引导显微外科手术 七.内窥镜神经外科手术适应症 脑积水 脑室内囊肿和小肿瘤 脑内血肿 辅助显微外科手术（斜坡胆脂瘤）内窥镜活检和脑内寄生虫病 动脉瘤夹闭、垂体瘤 八.-刀手术适应症 2.5cm 的听神经瘤 动静脉畸形 3cm 的转移瘤，包括多发转移瘤 颅底肿瘤术后残留 垂体微腺瘤（ACTH除外）2.5cm其他颅内肿瘤.word 格式,专业.专注 .心胸外科 一.Fontan术手术术式及适应症的十大标准 形成改良 Fontan手术三种标准术式 右心房与右心室连接 右心房与肺动脉连接 全腔静脉与肺动脉连接 10 大标准 年龄 24 岁 窦性心律 腔静脉引流正常 平均肺动脉压力 不超过 15mmHg 肺血管阻力 不得超过 4unit/m2 肺动脉发育良好 McGoon比值1.8 左心室功能正常 无二尖瓣关闭不全 分流术后未产生有害作用 右心房容量正常 二.冠心病手术治疗适应症、禁忌症 适应症 药物或其他方法不能控制的心绞痛 前降支狭窄 50或三支病变 PTCA失败者 禁忌症 弥漫性病变，血管小于 1mm 左心室射血分数少于 25 慢性心衰，伴严重肺、肾功能不全 三.激光心肌血管重建术 TMLR 是利用激光在心脏的缺血区域制造多个贯穿心外内膜的心肌隧道，以便促使左室内动脉血于收缩期注入到缺血的心肌内，并通过心肌内大量窦状隙冠状动脉交通网向该区域供血。适应症：1 弥漫性冠状动脉硬化，2 冠状动脉末梢病变，3 CABG高危因素，4 经内科治疗无效的心绞痛，5 CABG、PTCA治疗后无效。并发症：1 心律失常，2 术后出血，3 冠状动脉损伤，4 心腔内组织损伤。四.心脏移植术 适应症 1 心肌病 扩张性心肌病 限制性心肌病 心内膜下心肌纤维化 2 冠心病 大面积心肌梗塞 3 先心病 无法矫正，左心室发育不良症 4 风心病 伴心肌广泛性病变，联合瓣膜病变 5 心脏肿瘤 手术无法切除 五.心脏瓣膜置换术中，生物瓣和机械瓣各自优缺点和选择的原则 生物瓣膜优点:1.优异的血流动力学 2.无需抗凝治疗 缺点:1.瓣膜钙化 2.瓣膜衰败 3.需要再次手术(更为耐久的生物瓣膜;经皮植入,可多次植入)机械瓣膜优点:1.结构故障少 2.无需再次手术 缺点:1.需要终生抗凝 2.抗凝相关并发症(开发不需要抗凝的机械瓣膜或者安全的抗凝药)选择原则:机械瓣膜:1.年龄65岁 2.不伴有房颤 3.无血栓栓塞的风险 4.进行三尖瓣置换时 5.具有生物要求的年轻女性患者 六冠心病外科的技术演变趋势 提高疗效：全动脉化 CABG。提高远期移植桥通畅力，继续保持 CABG对 PCI的优势。减少创伤：off pump CABG;全内镜下 CABG；Hybrid CABG;Robert CABG.；vedio-assisted CABG;port-access CABG;Robotic CABG。微创化是 CABG未来发展的主流之一。现代科技进步给予的机遇：细胞移植；Holly Graft 肿瘤外科 一.肿瘤的外科治疗原则：良性肿瘤的外科治疗原则 1.完整切除 2.明确病理性质 恶性肿瘤的外科治疗原则 1.明确诊断（病理诊、临床诊断和分期）2.明确肿瘤外科作用，制订合理治疗方案 3.全面考虑，选择合理的术式 必须根据肿瘤生物学特性选择术式 足够的切除范围 根据患者年龄、全身状况和伴随疾病选择术式 4.防止医源性播散 二.无瘤技术要点 1.检查肿瘤时要轻柔，避免挤压和反复多次检查。2.避免对肿瘤局部作不适当治疗，如理疗、中草药外敷、热敷、推拿按摩或局部注射药物等。3.活检明确诊断后尽早作治愈性治疗。4.术前制订好综合治疗方案，必要时请其它学科专家会诊共同拟好治疗计划。5.对伴有其它疾患如糖尿病、心血管疾患等患者，或术前一般情况较差伴有水电解质平衡失调者，应于术前加以治疗及纠正，作好术前准备。6.术前必须对病者家属交代有关病情和手术可能出现的问题，特别是致残手术。另外，对病者进行适当的心理治疗，解除病者的心理负担。三.无瘤手术要点：1.切口选择恰当，以能充分暴露术野为原则，不能因切口过小而过分牵拉或挤压肿瘤。2.探查要轻柔、细致、由远及近。3.肿瘤要隔离，对破溃的体表肿瘤、侵及浆膜的胃肠肿瘤，均应用纱垫覆盖包裹以免肿瘤细胞脱落引起种植；尽量先结扎肿瘤部位回流的静脉和淋巴管，后扎动脉，以免术中癌栓脱落循环引起远处转移。4.肿瘤切除后应更换手套、彻底冲洗术野，用氮芥溶液（浓度 2mg%）泡浸伤口，以减少癌细胞种植。5.标本切出后应及时检查，看肿瘤是否已全部切除，边缘有无残留。四.肿瘤外科的作用 预防作用：先天性或家族性结肠息肉病 先天性睾丸未降或下降不全 溃疡性结肠炎 多发性 内分泌增生症 II 型和 III型 白斑病 乳腺小叶增生 黑痣 包茎 胃息肉 诊断作用：细针吸取 针穿活检 咬取活检 切取活检 切除活检 1.如果临床上拟诊为黑色素瘤时，都不应作针穿、咬取或切取活检，应该在准备彻底切除时作切除活检。2.还应注意活检切口与进路必须在下一次手术时能整块切除，不要给下次手术造成麻烦，又可以防止切口种植。.word 格式,专业.专注 .治疗作用：1.治愈性手术：是以彻底切除肿瘤为目的，也是实体肿瘤治疗的关键。凡肿瘤局限于原发部位和邻近区域淋巴结，或肿瘤虽已侵犯临近脏器但尚能与原发灶整块切除者皆应施行治愈性手术。治愈性手术最低要求是切缘在肉眼和显微镜下未见肿瘤。2.姑息性手术：晚期癌瘤已失去手术治愈的机会，但在许多情况下，为了减轻症状、延长寿命，或为下一步其它治疗创造条件，可采用各种姑息性手术。3.辅助性手术：为了配合其它治疗，需要作辅助性手术，例如喉癌放疗，为了防止放疗中呼吸困难，有时需作放疗前气管切开术；直肠癌放疗有时亦需先作人工肛门术，以免放疗中肠梗阻；乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗常需作去势手术。此外，各部位晚期癌瘤局部灌注化疗时常需作动脉插管术。4.减量手术：为那些单靠手术无法根治的恶性肿瘤做大部切除，术后继以其它非手术治疗，诸如化疗、放疗，生物治疗等，以期改善并延长患者的生存 5.重建与康复手术 五.甲状腺癌前哨淋巴结活检 前哨淋巴结定义：原发肿瘤区域淋巴引流的第一站淋巴结 目的：避免淋巴结无转移而行扩大或改良淋巴结清扫术 前哨淋巴结定位和活检方法：手术中确定前哨淋巴结，颈丛麻醉或全麻下切开皮肤颈白线，甲状腺外科被膜，显露甲状腺。在患侧腺叶结节周围注入亚甲蓝 1ml，多个结节应多处注射。13分钟后快速切除患侧腺叶（包括结扎切断甲状腺上动静脉，中静脉，甲状腺下动静脉，显露喉返神经）.探查 区淋巴结，蓝染淋巴结被确定为前哨淋巴结。原发病灶经冰冻病理检查证实为癌，同时取前哨淋巴结送病理检查。前哨淋巴结送病理检查方法是将前哨淋巴结自中线纵行切开，一半作冰冻病理检查，一半留作常规病理检查。若有数个前哨淋巴结，应都做病理检查。六.保乳手术的手术指征,禁忌症 经病理证实的外周临床 I、a 期单发性乳腺癌，生物学低度恶性，肿瘤最大径小于 3cm；肿瘤部位距离乳晕边缘至少大于或等于 2cm；如已有病理结果，肿瘤分化程度较好，且无广泛导管内成分，ER 及(或)PR阳性；钼靶示乳房内无广泛沙粒样钙化；5.无胸壁皮肤受累者；6 临床上同侧腋窝淋巴结未触及，无远转移 7 无胶原性疾病史及乳房放疗史 8 肿瘤乳房比例适当，可行保乳术者 9 患者有强烈的保乳要求，并自愿接受此类保乳手术。保乳绝对禁忌证：既往接受过乳腺或胸壁放疗的患者 怀孕期间的患者 存在弥散性可疑恶性倾向的钙化点患者 多中心性病灶 5 病理检查发现广泛导管内成分;6 术中手术切缘多次送检持续阳性;7 患者拒绝保乳手术 8 肿瘤位于乳头乳晕处不易行保乳手术 保乳相对禁忌证：多个肿瘤须分别切除的患者 有结缔组织疾病，尤其是硬皮病患者 肿瘤与乳房比例失调者。肿瘤位于乳晕区内 5 胶原血管性疾病 6 保乳手术后难以达到理想的美容效果者不宜保乳 目前，在中国开展保乳手术应综合考虑医院的技术力量和设备条件，绝不可勉强从事。.word 格式,专业.专注 .七.恶性肿瘤病人营养支持的目的，营养支持的适应症 1 目的：治疗营养不良或恶液质，延长晚期肿瘤病人生存期，提高病人生存质量。2适应症：1术前营养支持，术后维持至口服饮食。2术前营养不良，术后短期内营养不足。3 术后发生肠瘘，严重感染，胃肠功能障碍等并发症。4 化疗，放疗导致恶心呕吐等。八.腹腔内温热灌注化疗的原理和作用机制 原理：正常组织细胞能耐受 47 度持续 1小时的高温，而恶性肿瘤细胞在 43 度持续 1小时即出现不可逆性的损伤。温热灌注化疗就是利用这一不同温度的阶差而设计，既可以杀死肿瘤细胞又可以不损伤正常组织细胞，可防止或降低胃癌术后复发及肝转移。作用机制：1 高温可以损伤肿瘤组织内的血管，使阻止灌注不足，糖酵解加速，乳酸增加，内部环境酸化，从而导致肿瘤变性坏死。2 热效应改变了癌细胞膜的通透性，使化疗药物更容易更有效的渗透到癌细胞内，增加了与癌细胞 DNA的交联，因此而增加杀伤癌细胞效应。骨科 一.脊柱显微外科的微创意识及观念的内涵。如果说微创意识是基础，微创技术是结果，那么微创观念则是两者之间的桥梁。微创技术的本意是以最小损伤达到最佳治疗效果，是微创意识和微创观念发展的然结果。微创技术的本意小切口操作不等于微创技术。（单纯缩小切口，暴露不充分，增加拉钩力度，操作难以得心应手，止血难以完善，组织损伤增大，粗暴强行置入固定物并不意味着操作微创化，且与微创技术的本意相违背。）盲目追求微小切口并非微创技术。（虽有高精仪器的配置，微小切口可以达到最小损伤，但盲目追求微小使得解剖不清楚，操作过粗暴，步骤不到位，易误伤重要器官。盲目追求微小，人为造成操作难度过大，延长手术时间，甚至中途转为传统手术，反而成为有创或巨创手术，达不到微创 ifl的。）破坏内环境稳定不是微创技术创伤对人体是一种恶性刺激，创伤可以引起全身性反应，强烈的创伤反应可出现严重并发症，甚至危及生命。（为了达到微创的目的，过多损伤正常组织，延长手术操作时间，扰乱机体内环境的稳定性引发其它严重并发症，达不到有效治疗，这种手术操作绝不是微创技术。）脱离影像仪器监视，只凭手感和经验操作。不属微创技术。（由于设备条件不具备，或因惧怕 X 线辐射损害，手术医生只凭“丰富”的临床经验和手感盲目和随意的操作虽然完成了手术，组织损伤也微小，但是手术操作的准确性缺乏客观的检测。失去了微创技术的意义。）开展微创脊柱外科技术必须熟悉局部与整体的解剖结构，掌握现代高精仪器的性能和使用方法，继承传统手术的操作经验，树立高度负责的职业道德，执行严谨、科学、细致的研究作风，具备吃苦耐劳和自我奉献的工作精神。微创脊柱外科技术的内容包括：脊柱显微外科技术。经皮脊柱内固定技术。内窥镜外科技术。介导微创技术。二.特发性脊柱侧凸后路矫正手术的适应症 AIS(青少年特发性脊柱侧凸)手术适应证:1.cobb角 50 2.cobb角 40非手术治疗后仍发展 3.Risser征 0或 1，cobb角 45 4.cobb角 40胸前凸加大或为 -10 三.外科间隙微创概念，好处，作用，如何实施 四.背阔肌肌瓣的优点：1 该肌瓣血管蒂变异少，蒂较长 2.血供可靠丰富，成活率高 3.神经同时移位，肌瓣不易萎缩 4.组织容量丰富 5.供瓣部位隐蔽 6.肌瓣附着皮下脂肪层较厚，触感较好.word 格式,专业.专注 .7.手术相对简单，不需要吻合血管，手术成功率较高 泌尿外科 一.后腹腔镜技术在泌尿外科中的应用 1.腹腔镜下肾囊肿去顶术 2.肾上腺肿瘤切除术（嗜铬细胞瘤）3.输尿管上段切开取石术 4.肾门淋巴管断流术 5.腹腔镜下肾癌根治术 6.肾切除术 7.腹腔镜下肾盂整形术 8.肾脏部分切除术 9.膀胱全切除术 二.肾上腺肿瘤分类：1.原发性醛固酮增多症 2.皮质醇增多症（库兴氏综合症）3.肾上腺性征异常征 4.嗜铬细胞瘤 5.无功能肿瘤 三.肾上腺的解剖 髓质：分泌儿茶酚胺激素，包括肾上腺素和去甲肾上腺素 皮质：球状带：分泌盐皮质激素，主要是醛固酮 树状带：糖皮质激素 网状带：性激素。四.腹腔镜下肾上腺肿瘤手术病例选择，手术入路，术前准备 手术指征 直径小于 6cm的有功能和无功能肾上腺肿瘤，以及部分体积较小的恶性肿瘤（包括转移瘤）与嗜铬细胞瘤。肿瘤的体积是患者是否适合施行腹腔镜手术的条件之一。通常直径5cm的肿瘤，恶性或潜在恶性的概率大大提高。这种情况也不太适宜行腹腔镜手术。手术入路 经腹腔入路腹腔镜手术:应用较早，具有手术空间大，解剖标志清楚，视野清晰，可以同时处理双侧病变等优点，但对腹腔器官有一定的干扰。经腹膜后入路腹腔镜手术:应用较广泛，手术在后腹膜间隙进行，大大减少了对腹腔的干扰，手术路径直接，术后病人恢复快。但暴露相对困难、操作空间小、解剖标识不容易辨析，不太适用于病灶大、操作复杂、肥胖的病例以及初学者。经胸腔入路腹腔镜手术:不常用，对于有后腹膜手术史的病人，可经此入路治疗肾上腺疾病，但会干扰心肺等器官。双侧肾上腺病变，可以选择经腹腔两侧同时处理或经腹膜后单侧分别处理。有腹腔手术病史的病人，如果既往的手术没有出现严重的并发症，可以考虑施行经后腹膜入路的腹腔镜手术。手术准备 麻醉 一.门诊手术麻醉的适应症及禁忌症:适应证:（1）胃、肠镜检查和治疗（2）血管造影检查和治疗（3）心导管检查和治疗（4）人流术（5）门诊外科手术（6）拔牙。病人的选择上，必须是没有严重内科疾病的患者，ASA-级。而对 ASA或级的病人，要在术前病情得到良好控制达 3个月以上。另外因为手术前、手术后病患都没有医护人员陪伴，病患或家属必须具备遵从医嘱的能力。禁忌症：健康状况ASA级 伴有尚未诊断清楚的疾病 气道困难，不易气管内插管 早产儿及伴有呼吸道疾病的儿童 手术出血量大 凝血功能障碍.word 格式,专业.专注 .滥用药物者 术后严重疼痛 二.请举出二个新的吸入麻醉药的名称及药理特点？地氟烷 1 有较强刺激味 2 对呼吸道有刺激，常引起咳嗽、屏气、喉痉挛等，故并不适合用于麻醉诱导，适合于麻醉维持 3 最大优点是苏醒快 4 沸点为 23，需要特殊的蒸发器 5 血/气分配系数极低（0.42）体内代谢低于 0.02%七氟烷 1 血气分配系数低（0.63）2 对气道无刺激性 3 是理想的麻醉诱导药物 4 合用高浓度 N2O 时可加速诱导 5 可进行平稳且迅速的诱导 6 对呼吸和循环系统的其他作用均与异氟烷相似 7 体内代谢为无机氟约 5%，停止吸入后 2h 内达最高水平，低于引起肾毒性的阈值 8 可被钠石灰或钡石灰分解成 5种化合物，化合物 A（有强大的肾毒性），在密闭环路内使用高达 25MAC七氟烷数小时才可能产生肾毒性的危险 9 恢复平稳且迅速，最初几个小时动作协调性的恢复比氟烷快 氙气 1、诱导苏醒快 2、心肌保护作用 3、具有镇痛作用 4、神经保护作用 5、毒副作用低 6、其他：氙气对呼吸道无刺激性，肠梗阻患者应禁用氙气吸入麻醉 三.请举出三种新的的麻醉方法的名称 低流量循环紧闭麻醉 腰麻联合硬膜外麻醉 靶控输注 四.请举出三种新的的麻醉监测方法的名称，试述心排血量监测的三种方法？三种新的麻醉监测方法的名称：1、CO（心输出量）的监测；2、理想麻醉状态与麻醉深度监测：临床判断及仪器监测脑电双频指数、听觉诱发电位指数、麻醉熵。3、术中呼吸功能监测：死腔气量和潮气量之比、肺泡血氧分压-动脉血氧分压差、氧合指数；4、胃粘膜 PH（PHi）和 PgCO2的监测。试述 CO 监测的三种方法：1 新一代生物阻抗 CO 监测仪 无创、简单方便，但影响因素较多 2 经食道超声多普勒测量 CO M 型超声探头测降主动脉血流，结果准确可靠 配有大、中、小三种规格的经食道导管，故可用于婴儿、儿童及成年人 位置较难定，易受操作因素及术中电压干扰 3 二氧化碳无创性 CO 测定 对呼出部分重吸入气体中 CO2的监测来间接推算 CO 建立在假设混合静脉血 CO2浓度的变化基础上，肺动脉分流是通过 SpO2及FiO2间接算出，故凡影响混合静脉血 CO2、解剖死腔潮气量（VDVT）及肺内分流均可影响准确性。4 锂稀释法测 CO（LiDCO）结果准确可靠 耗时短、费用低 受钠离子的干扰 5 连续温度稀释法测 CO（CCO）准确可靠 有效地减轻噪音，湿度基线漂移和呼吸、心动周期不规则的影响 操作比较复杂，仪器和导管价格昂贵 CCO与右心功能监测功能组合在一起，能同时监测左右心功能。.word 格式,专业.专注 .普外 一.不同类型胃癌的综合治疗策略 1 针对 T1/T2型胃癌：应行 D2 式淋巴清扫术，并在术中应用发射免疫向导手术或高分辨超声探头检测一集前哨淋巴结的检测，术后辅以化疗及或生物治疗。2 针对 T3 型胃癌：腹腔内化疗及新近的腹腔内温热灌注化疗已逐步应用于胃癌治疗。3 针对 T4 胃癌：手术切除整块胃癌及受浸润的器官，同时行免疫监视能力的正确评价，这有助于评估预后，制定合理的治疗方案及进行恰当的疗效判断。4 针对不可以切除和姑息切除的各型胃癌，应采用缩小疗法和肿瘤减负手术并辅以化疗、放疗和生物等综合治疗。5 早期发现复发癌或残胃癌是提高胃癌预后的关键，再通过检测 CEA/CA19-9预测胃癌复发。6 粘液性腺癌及印戒细胞癌对放疗无效，禁忌作放射治疗 二.GIST（Gastrointestinal Stromal Tumors）手术治疗原则：定义为包括生物学行为与起源不明的全部胃肠道梭形细胞肿瘤。原则及方法 1.GISTs往往质地脆，包膜很薄，血供丰富，且易通过血液及腹膜转移，手术时应特别注意避免肿瘤破溃及挤压，对肠道 GISTs应先结扎供应和回流血管。术中对可疑病例一般也不应切取活检，除非肿瘤不能根治。2.GISTs一般不宜行肿瘤摘除。胃的 GISTs直径 5 cm的应按胃癌 D2 清扫范围手术。3.小肠 GISTs 因报道的淋巴结转移率达 7 14，故主张常规行淋巴清扫，肠段切除至少距肿瘤 10 cm。4.对于直肠 GISTs，特别是下段 GISTs，有时手术处理十分困难，由于术前难以判断其恶性程度，对于直径5cm或术后复发者，应在术前充分征求患者意愿前提下，在保肛与扩大手术中作出抉择。5.对于有局部浸润或远端转移的应在可根治前提下行联合脏器切除术。GIST的恶性程度判断 1.临床上的局部浸润、转移、复发等因素 2.肿瘤部位也是一考虑因素，一般来说胃、食道及直肠的 GISTs恶性程度较低，而小肠和结肠恶性程度较高 3.肿瘤的大小及核分裂数也是判断 GISTs恶性程度的标准之一 恶性程度 肿瘤大小（最大径，cm）核分裂数/50HPF 低度 胃 5 5 小肠 2 2 中度 胃 510 5 小肠 25 5 高度 胃 10 5 小肠 5 5 低中度需两项都符合标准，高度只系一项符合标准即可。三.GIST的临床表现,诊断及确诊 临床表现:发病年龄多为 4070 岁，中位发病年龄为 58 岁，40 岁以下患者少见，男女发病率无明显差异，也无种族和地域差异。2。GISTs的临床表现有很大差异，其症状依赖于肿瘤的大小和位置。3 通常表现为非特异性，包括腹痛不适、腹部肿块、厌食、体重下降、胃肠道出血和肠梗阻等。4 而在食管，吞咽困难症状往往也常见。部分病人因肠穿孔就诊。5GISTs病人第一次就诊时约有 1147已有转移，转移主要在肝和腹腔，淋巴结和腹外转移即使在较为晚期的病人也较罕见。转移甚至可发生在原发瘤切除后 30 年。6。小肠 GISTs恶性程度和淋巴结转移率最高，而食道 GISTs恶性程度低。.word 格式,专业.专注 .诊断及确诊:根据病人消化道出血或或其它临床表现，首先进行内镜检查。2。如有可疑情况发现，结合内镜超声、CT 或 MRI显示的发生于胃肠道壁的肿瘤，可作出初步的诊断。3。消化道造影可帮助确定肿瘤在胃肠道的确切位置及大致范围。确诊：1。确诊最终需病理切片及免疫组化的结果。2典型的 GISTs免疫组化表型为 CD117和 CD34阳性。近 25病例中 SMA阳性，少部分病例 S 100和 Desmin肌间线蛋白阳性。3少数病例（5）CD117阴性，且存在一些 CD117阳性的非 GISTs肿瘤。必要时结合临床及一般病理结果，有时还需通过免疫组化排除其他肿瘤。七、门脉高压的发病机制？由各种原因引起的门静脉系统血流受阻或血流量增加，血管舒缩功能障碍导致门静脉及其属支压力增高，临床表现为脾肿大，门静脉侧支循环形成或开放，腹水。发病机制：1 高阻力学说，肝内纤维结缔组织增生和再生结节，压迫肝内小静脉及肝窦，使门静脉血流受阻，引起 PH，按梗阻部位分肝内型，肝前肝后型。2 高动力学说：研究表明，肝硬变时，内脏系统存在高动力状态和高血流量是维持门静脉买压力的重要因素。内脏系统的高动力灌注必然增加门静脉血流量。而肝内外大量动静脉短路形成，更加使门静脉系统容量大幅度增加而形成门静脉高压。3 体液递质学说：肝病使肝内许多酶系统发生紊乱导致体液激素如去甲肾、多巴胺等代谢异常影响肝内血循环和阻力。四.非选择性分流术，选择性分流术，限制性分流术和非限制性分流术 非选择性分流术是将入肝的门静脉血流完全转流入体循环，代表术式有：（1）门静脉与下腔静脉端侧分流术（2）门静脉与下腔静脉侧侧分流术（3）肠系膜上静脉与下腔静脉“桥式”（H 行）分流术（4）中心性脾-肾静脉分流术 选择性分流术 旨在保存门静脉的入肝血流，同时降低食管胃底曲张静脉的压力。代表术式：（1）远端脾肾静脉分流术 限制性门体分流术的目的是充分降低门静脉压力，制止食管胃底曲张静脉出血，同时保证部分入肝血流。代表术式：（1）限制性门-腔静脉分流（2）门腔静脉“桥式”（H 行）分流。非限制性分流术即断流术：脾切，同时手术阻断门奇静脉间的反常血流。应用较多的是食管下端横断术，胃底横断术，食管下端胃底切断术以及贲门周围血管离断术等。其中以脾切加贲门周围血管离断术最为有效。肝癌肝移植的选择标准：Milan标准：1.小、单一癌灶直径小于 5 厘米 2.不超过 3 个，每个直径小于 3 厘米 3.无血管浸润 4.无肝外病灶 UCSF标准：1.单个肿瘤直径不超过 6.5厘米 2.或肿瘤数目不超过 3 个，最大直径不超过 4.5厘米，总的直径不超过 8 厘米 3.肿瘤无血管、淋巴结侵犯和肝外转移 五.原位肝移植，背驼式肝移植，活体肝移植，和它们的优缺点 原位肝移植:这是最早应用于临床的移植方法,首先由 Starzl开始施行.其优点是操作相对较为方便,应用于恶性肝病对病灶的切除较为彻底.但往往需要有静脉流转以策安全.背驮式肝移植:即保留腔静脉,将移植的肝上下腔静脉与受体肝静脉作吻合完成植入术.该移植术操作较为困难费时,术中病人的循环系统相对较为稳定.word 格式,专业.专注 .活体肝移植:该术式于 1989年由 Raia和 Strong首创,其手术是将亲属的肝脏一部分切下移给患者,大多来自父母的左外肝移给下一代。优点:一是缺血时间短，大大减少了因缺血再灌注损伤引起的胆道并发症。二是组织相容性好，因为活体肝移植主要是在亲属之间进行，供受体之间有一定的血缘关系，移植后发生排斥反应的几率减少，有些病人甚至产生了免疫耐受，也就是说不用再吃抗排斥的药物，受体已经把移植过来的肝脏当成“自家人”了。三是准备充足，由于手术属于择期手术，因此术前能充分了解供体、受体肝内外血管、胆道影像；调整受体营养状态，改善全身重要脏器功能；并可进行充分的术前讨论，并制定出周密的治疗方案。四是因为没有所谓供体获取材料费，所以医疗费用相对少一些，而且出于对无偿捐肝者的尊敬，一些中心减免所有的捐肝者的手术费。当然活体肝移植也有其不足之处，首先是捐肝者的安全，目前全世界范围内已经有 19 位捐肝者死亡。其次是由于吻合的血管和胆道要比全肝移植的细，因此手术后容易发生血管或胆道并发症，包括肝脏断面的出血、胆瘘等。肝移植的适应症和禁忌症 适应症：良性疾病：1 终末期良性肝病，如：HBV肝炎病毒所致的肝硬化，HCV相关的肝硬化，酒精性肝硬化，原发性胆汁性肝硬化，原发性硬化性胆管炎，血管一场所致的 Buddchiari综合征，多囊肝，各种肝炎病毒、药物或毒物所致的暴发性肝功能衰竭等。肝脏或胆道的原发性恶性肿瘤 代谢性疾病如：终末期的 Wilson病，a1 抗胰蛋白酶缺乏症，肝糖原储积病。遗传性草酸盐沉积症，Crigler-Najiar综合征，低密度脂蛋白受体缺陷病和各种尿素循环缺陷症所致的肝功能衰竭。（国外）终末期的自身免疫性肝病，骨髓移植后的肝脏 GVHD。儿童，肝外胆道闭锁是最常见的适应症，其他包括代谢性疾病，暴发性肝衰，肝内胆汁淤滞症。禁忌症：绝对禁忌：1 肝外存在难以根治的恶性肿瘤 2 存在难以控制的感染 3 难以戒除的酗酒或吸毒者 4 患有研中心、肺、脑、肾等重要脏器器质性病变患者 5 有难以控制的心理变态和精神病 6 HIV携带者还存在争议 相对禁忌：1 受体年龄大于等于 65 岁 2 巨大肝细胞性肝癌和胆管细胞癌或伴有血管侵犯。肝移植的并发症 1.排斥反应 2.移植肝原发性功能不良和无功能 3.移植术后出血 4.胆道并发症，包括胆瘘和胆道狭窄 5.血管并发症，包括肝动脉血栓形成、肝动脉狭窄、肝动脉假性动脉瘤、肝动脉破裂、门静脉狭窄和血栓形成、下腔静脉狭窄和梗阻。6.肝移植晚期并发症，包括高血压、肥胖、痛风、低镁血症、高脂血症、一些骨骼疾病、肌肉疾病、复发性疾病如自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎 六肝门部胆管癌的临床分型和手术方式 Bismuth-Corlette分型 型：肿瘤位于肝总管分叉部一下，未侵犯汇合部 型：肿瘤位于肝胆管分叉部，即侵犯汇合部但未累计到左右肝管 型：a 型：肿瘤位于肝总管并侵犯右侧一级肝管分支，同侧二级分支阻塞 b 型：肿瘤位于肝总管并侵犯左侧一级肝管分支，同侧二级分支阻塞.word 格式,专业.专注 .型：肿瘤位于肝总管同时侵犯双侧一、二级肝管分支以上。手术方式 、型：行肝外胆管、胆囊切除之同时作区域淋巴结清扫，肝门胆管与空肠Roux-Y吻合术；型以上的病变：需要在上述术式的基础再附加左或右肝页部分切除术；型：需行扩大根治术切除包括左或右半肝切除。手术禁忌症：（1）多量腹水、腹膜或远处转移；（2）双 侧 肝 叶 有 转 移 癌 结 节；（3）肝 门 区 癌 块 浸 及 肝 固 有 动 脉 或 左、右肝动脉或双侧门静脉；（4）癌肿侵犯双侧二级分支以上肝管 七遗传性非息肉病性大肠癌 HNPCC的诊断 Amsterdam标准()(1)家族中至少有 3 个成员确诊患 HNPCC相关肿瘤包括结肠癌、子宫内膜癌、小肠癌、泌尿系统肿瘤;(2)其中 1 例为其他 2 例的一级亲属(父母、兄弟姐妹);(3)至少有连续 2 代患病;(4)至少 1 例在 50 岁前发病;(5)排除家族性腺瘤性息肉病及其他遗传性结肠癌综合征。特征：发病早，肠外肿瘤多见，肿瘤位于近段结肠，黏液腺癌多见，预后相对较好。日本 HNPCC临床诊断标准：(1)1级亲属中有 3 个或 3 个以上结直肠癌；(2)1级亲属中 2 个或 2 个以上结直肠癌,并符合以下标准之一：结直肠癌诊断年龄小于 50 岁；右侧结肠癌；同时性或异时性结直肠多原发癌；伴同时性或异时性结肠外恶性肿瘤 八遗传性非息肉病性大肠癌 HNPCC的临床特点和发病特点：临床特点：1.HNPCC是来源于 DNA错配修复基因突变的常染色体显性遗传疾病 2.遗传这些突变的个体一生患结直肠癌的风险为 80%3.与FAP不同的是HNPCC病人极少表现为腺瘤性息肉,但显示结直肠癌的早发和转移,从而显示快速的腺瘤到癌的的过程。发病特点：(1)早期发生大肠癌，其诊断年龄平均为 45 岁,易于发生在右半结肠。这同散发性结直肠癌平均 65 岁和主要发生于左半结肠相有所区别(2)HNPCC病人多发生同时性或异时性结直肠癌,而且显示黏液比例增加和肿瘤分化低,肿瘤边缘淋巴细胞增生(3)常有大肠外多器官受累，如子宫内膜癌、小肠癌、泌尿系统肿瘤、胰腺癌，胃癌等(4)有较高的生存率,这可能与部分 HNPCC病人的早期诊断有关。九 肠道间质瘤（Gastrointestinal Stromal Tumors,GISTs）是消化道最常见的间叶源性肿瘤，既往对其起源、分化、命名、分类等一直存在着很大的争议 1、大体形态 根据肿瘤在消化道管壁的部位分：黏膜下型（8）浆膜下型（26）肌壁间型（66）肿瘤大小不一，自 0.5cm22cm不等，可多发或单发。1、大体形态 1、多数起源于胃肠道壁固有肌层。.word 格式,专业.专注 .2、可向腔内、腔外或同时向腔内、腔外生长。向腔内生长可形成溃疡。3、可以根据肿瘤主体位置可分为腔内型、壁内型、哑铃型、腔外型和腹内胃肠道外型。4、大多数肿瘤呈膨胀生长，边界清楚，质硬易碎；切面鱼肉状，灰红色，中心可有出血、坏死、囊性变等继发性改变。GISTs主要是由梭形细胞和上皮样细胞构成 两种细胞可同时出现于不同的肿瘤中，但形态学变化范围大 2、组织学特点 肿瘤细胞的排列：呈多样化，以束状和片状排列居多 胃与小肠的形态学变化大，直肠的形态学变化小，大部分为梭形细胞型，交叉束状排列多。肿瘤细胞分化不等，可出现核端空泡细胞和印戒样细胞。3、GISTs病人第一次就诊时约有 1147已有转移 转移主要在肝和腹腔，淋巴结和腹外转移即使在较为晚期的病人也较罕见。转移甚至可发生在原发瘤切除后 30 年 小肠 GISTs恶性程度和淋巴结转移率最高，而食道 GISTs恶性程度低。严格来说，GISTs无良性可言，或至少为一类包括潜在恶性在内的恶性肿瘤。GISTs多在黏膜下生长 常规内窥镜检查有时较难发现，或仅发现黏膜下肿物或显示腔外压迫征，也难以作活组织检查 五、鉴别诊断 1、胃肠道平滑肌瘤/肉瘤 肿瘤细胞胞质界限较清楚，嗜酸性明显，核长，端钝，核膜常有皱褶。GISTs大多CD117和 CD34弥漫性阳性表达，SMA不表达或为局灶性表达，而平滑肌瘤/肉瘤 CD117和 CD34阴性表达，SMA弥漫性阳性表达。2、胃肠道神经鞘瘤 肿瘤细胞排列成栅栏状，可见疏网状区，瘤细胞核细长，波浪状，少数为点状。胞浆中等，淡伊红色，界欠清。GISTs中只有少部分病例中有 S 100表达，而胃肠道神经 鞘 瘤S 100 弥 漫 性 阳 性 表 达，CD117和CD34阴 性 表 达。3、胃肠道自主神经瘤 CD117、CD34、S-100、SMA和 Desmin均阴性表达，电镜下可见神经分泌颗粒。常见的上消化道出血原因有那些?各有何临床特点？1.溃疡病 约占半数，溃疡病病史，发生在急性发病时期 体检 腹部可能有压痛 确诊方法:纤维胃镜 钡餐 2.食管胃底静脉曲张 约占 1025 体检 肝硬化或门脉高压表现；多无前驱症状而突然发作，呕血量大，颜色暗红，不含血块，有时呈喷射状 确诊 急诊纤维胃镜检查 3.急性胃粘膜糜烂 国内报道约占 2.57.0，国外占 1020。在各种应激情况下(如外伤、手术、烧伤、感染、休克等)发生 通过兴奋迷走神经(释出乙酰胆碱)和或交感神经(释出儿茶酚胺)，以及产生组织胺和或释出 ACTH的作用，可以导致胃粘膜的局部缺血和 H+的逆向渗入，产生胃粘膜的浅表溃疡，.word 格式,专业.专注 .导致患者大量呕血或便血 大多产生在外科手术后 7 10 天，败血症后的 3 5 天或 8 9 天，出血常为间断性 以胃镜检查结果最为可靠 出血部位可能比较局限，但其粘膜病变之实际范围往往很大，有时甚至可以累及全胃，并先后在不同部位发生出血 4.胃癌 占第 3 4 位 常有上腹隐痛、食欲不振、消瘦、贫血和大便变黑等症状 突发咖啡渣样的呕血，继而有柏油样血便，全身情况与失血总量常不成比例 如上腹部能触及肿块，或肛门指诊时发现直肠窝内有转移硬结，更可确诊为本病 确诊:钡餐造影、特别是胃镜检查和组织活检 5.胆道出血 胆石症史，发生在胆道感染之急性时期 腹痛 寒热或黄疸,呕出物中常含胆汁，条状血块 出血 2 3 天后一般可自行停止，但隔 1015 天又可再发 体检 B超 胆囊有肿大、胆管有扩张、胆管内有结石,十二指肠镜检查看到胆道有出血，更有助于诊断。下消化道出血常用的特殊检查方法有哪些?1.强调直肠指检 直肠指检是首要和必要的步骤 2.内镜检查(1)直肠镜、乙状结肠镜检查 直肠指检阴性时应常规作本检查 (2)纤维结肠镜检查 对提高结肠病变的诊断水平有很大的帮助不但可观察病变还可活检止血,息肉摘除等 (3)纤维小肠镜检查 目前临床使用的纤维小肠镜大多只能观察到屈氏韧带以下 50-60cm的空肠,而小肠病变多在上段空肠或末段回肠，因此小肠镜检查有一定价值 3.钡剂肠道造影 (1)钡灌结肠造影 (2)小肠钡剂造影 4.选择性腹腔内动脉造影