先天性肌性斜颈临床路径(2019年版)19250.pdf

先天性肌性斜颈临床路径（2019年版）一、先天性肌性斜颈临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为先天性肌性斜颈（ICD10：Q68.001）。行胸锁乳突肌切断松解术(ICD-9-CM-3：83.19)。（二）诊断依据根据张金哲小儿外科学（张金哲主编，人民卫生出版社，2013年），临床诊疗指南小儿外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年），临床技术操作规范小儿外科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社，2005年），小儿外科学（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2010年）。1.临床表现：头偏斜、生后 2 周左右颈部包块。2.体格检查：头向患侧偏斜、下颌转向健侧、患侧胸锁乳突肌明显增粗挛缩或触及条索感。3.辅助检查：双侧胸锁乳突肌超声检查，必要时颈椎 X线摄片或颈椎三维 CT 除外颈椎畸形。4.其他专科检查：症状不典型时要排除眼源性和骨性疾病。（三）治疗方案的选择根据张金哲小儿外科学（张金哲主编，人民卫生出版社，2013年），临床诊疗指南小儿外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005 年），临床技术操作规范小儿外科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社，2005 年），小儿外科学（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2010年）。行胸锁乳突肌切断松解术(ICD-9-CM-3：83.19)。（四）标准住院日为 57 天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合 ICD-10：Q68.001先天性肌性斜颈疾病编码。2.患儿大于 1 岁。3.当患儿合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）2 天1.必需的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规；（2）血生化、凝血功能；（3）感染性疾病筛查；（4）心电图；（5）X 线胸片。2.根据患儿情况可选择的检查项目：颈椎平片、颈椎三维 CT、颈部超声。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机1.按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发201543 号）选择用药（推荐用药及剂量）。一般情况不需应用抗菌药物。2.推荐药物治疗方案（使用国家基本药物的药物）。（八）手术日为入院第 3 天1.麻醉方式：全身麻醉。2.手术方式：胸锁乳突肌切断松解术。3.手术内置物：无。4.术中用药：一般情况不需应用预防性抗菌药物。5.输血：无。（九）术后住院恢复 24 天1.必须复查的检查项目：无。2.术后用药：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发201543号），一般情况不需应用预防性抗菌药物。（十）出院标准1.术后体温平稳，切口无渗出、出血、感染等表现。2.无术后并发症。（十一）变异及原因分析1.如术中出现血管或神经损伤、可能要输血，术后住院时间需要延长。2.存在其他原因所致斜颈。二、先天性肌性斜颈临床路径表单适用对象：第一诊断为先天性肌性斜颈（ICD-10：Q68.001）行胸锁乳突肌切断松解术（ICD-9-CM-3：83.19）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日标准住院日：57 天时间住院第 1 天住院第 2 天住院第 3 天(手术日)主要诊疗工作询问病史以及体格检查上级医师查房初步诊断和治疗方案住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病例书写完善术前检查上级医师查房，术前评估决定手术方案完成上级医师查房录等向患儿家长交代围术期注意事项并签署相关医疗文书麻醉医师看患儿并签署麻醉同意书等完成各项术前准备手术向患儿家长交代手术过程情况以及术后注意事项完成手术记录上级医师查房观察患儿一般状态，手术切口是否有渗血等重点医嘱长期医嘱：二级护理普通饮食临时医嘱：血、尿、便常规凝血功能血生化感染性疾病筛查颈椎正侧位片心电图长期医嘱：二级护理普通饮食临时医嘱：手术医嘱，清洁皮肤等术晨补液术前预防性抗菌药物术前麻醉科用药长期医嘱：一级护理普通饮食全身麻醉下行胸锁乳突肌切断松解术临时医嘱：静脉补液主要护理工作入院宣教，介绍医护人员、病房环境、设施和设备入院护理评估执行术前检查等待检查结果家长沟通做好术前准备提醒家长患儿术前禁食、禁水做好家长术前的心理护理监护患儿生命体征及观察伤口情况术后护理术后补液病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第 4 天（术后第 1 天）住院第 5 天（术后第 2 天）住院第 67 天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房完成病程记录观察患儿术后一般情况切口情况必要时术后应用支具固定上级医师查房完成常规记录依据情况进行选择性换药上级医师查房，进行手术以及伤口评估，确定有无手术并发症和伤口愈合不良的情况，明确是否出院完成住院志、病案首页、出院小结等向家长交代复诊时间重点医嘱长期医嘱：二级护理普通饮食临时医嘱：镇痛等对症治疗长期医嘱：二级护理普通饮食临时医嘱：复查血常规镇痛等对症治疗长期医嘱：二级护理普通饮食出院医嘱：根据伤口愈合情况，预约换药拆线的时间随诊主要护理工作监护患儿生命体征及呼吸情况术后护理支具护理注意患儿一般情况术后护理支具护理指导家长办理出院手续出院宣教病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名