申请劳动能力鉴定诚信承诺书25806.pdf

申请劳动能力鉴定诚信承诺书 我申请办理病退鉴定，在申请和鉴定过程中，我做如下承诺：一、自觉遵守劳动能力鉴定的有关政策和各项规定；二、真实、准确地提供本人个人信息、诊断证明书、化验单、病历及身份证明等相关材料；三、对违反以上承诺所造成的后果，本人自愿承担相应责任。申请人（签名）：年 月 日 填写诚信承诺书注意事项 、此承诺书需连同申请表和病退材料同时提交给申请单位；、患有精神疾病，无民事行为能力的申请人的承诺书须由监护人签字，注明与申请人的关系，并注明填写日期；患其他疾病的申请人须由本人签字，并注明填写日期；、此承诺书作为鉴定中心档案资料留存。劳动能力鉴定、确认申请表 市（区县）（年）劳鉴第 号 姓名 性别 公民身份证号 相 片 个人详细通讯地址 邮政编码 联系电话 单位名称 联系电人 联系电话 单位详细通讯地址 邮政编码 组织机构代码 申请 鉴定 原因 1.工伤评残。2.工伤直接导致其他疾病确认。3.延长停工留薪期确 4.配置辅助器具确认。5.更换辅助器具确认。6.因病提前退休劳动能力鉴定。7.医疗期满。8.再次鉴定。9.复查鉴定。认定编号 工伤证号 工伤认定结论 伤病发生时间 诊治医疗机构 医疗机构伤 病诊断结论 提 供 资 料 情 况 1.定点医疗机构出具的诊断证明 张；2.工伤医疗服务机构出具的休假证明 张；3.工伤医疗服务机构安装辅助器具建议 份；4 门诊（住院）病历 页；5.检查、化验单 张；6.其它材料 页。职工 本人 意见 签 字 年 月 日 用人 单位 意见 盖 章 年 月 日 备 注 伤病诊治过程简述（可附页）：填表说明：一、工伤认定结论一栏，按工伤认定结论通知书填写。二、申请鉴定原因一栏，根据申请鉴定内容在 19 中的方框内打“”。申请“2.工伤直接导致疾病确认”时，应当将具体申请内容填写在职工本意意见一栏或用人单位意见一栏中。三、诊治医疗机构一栏，申请工伤鉴定、确认时填写职工本人的工伤医疗服务机构，申请其它鉴定时填写本人基本医疗保险定点医疗机构。四、伤病治疗过程简述一栏，应写明伤病治疗过程，伤病检查、化验、休假等情况和医疗机构诊断结果。五、提供资料情况一栏，“2.工伤医疗服务机构出具的休假证明”一项，由提出申请延长停工留薪期确认者提供并填写；“3.工伤医疗服务机构安装辅助器具建议”一项，由提出申请配置辅助器具确认者提供并填写。六、职工本人意见一栏，如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤病者的关系。七、本申请表一式一份，由劳动鉴定机构存档。