胎动不安路径表单25969.pdf

二、胎动不安（早期先兆流产）中医临床路径住院表单 适用对象：第一诊断中医为胎动不安(TCD 编码：BFR040），西医诊断为先兆流产（ICD-10 编码：患者姓名：性别：年龄：岁 住院号：床号：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 实际住院天数：天 标准治疗时间：10 天 时间 月 日 住院第 1 天 月 日至 月 日 住院第 2-3 天 目标 病史调查，筛选检查 追踪检查结果，有特殊对症处理 主要 诊疗 工作 询问病史，通过望闻问切收集四诊资料 下达医嘱、开出各项检查单 初步诊断和治疗方案 完成入院记录、首次病程等病历资料 与患者及其家属沟通，交代病情及注意事项，签署安胎同意书 三级医师查房，完成查房记录 继续完成检查，追踪检查结果 根据查房情况进行中药辩证加减 重 点 医 嘱 长期医嘱：妇科护理常规 级护理 普食 低流量吸氧 60 分钟 bid 中成药*西药*临时医嘱（如门诊已做可免）：三大常规+血型、凝血功能、电解质、肝肾功能、乙肝两对半、HCV、HIV、USR、孕酮、血 HCG 心电图、妇科 B 超或阴道 B 超 长期医嘱：妇科护理常规 级护理 普食 低流量吸氧 60 分钟 bid 中成药 西药 临时医嘱：无特殊处理 结合病情处理 中医 口服中药：中医辨证拟方 口服中成药 中药：守前方。口服中成药 治疗 根据病情，特殊不适部分可停用 主要 护理 工作 入院宣教 介绍病房环境、设施设备 入院护理评估 介绍入院各项检查前注意事项 按医嘱执行诊疗护理措施 完成各项入院检查的护理操作 根据医嘱执行各项治疗 进行中医情志疏导、健康教育 饮食指导 提醒患者卧床休息，注意外阴卫生 病情变异记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.签名 护士 医师 时间 月 日至 月 日 住院第 4-6 天 月 日至 月 日 住院第 7-9 天 月 日 住院第 10 天 目标 观察用药后疗效，有特殊对症 处理 观察用药后疗效，有特殊对症处理 做好出院安排 主要 诊疗 工作 三级医师查房，完成查房记录 追踪所有检查结果 复查孕酮、血 HCG 根据查房情况进行对症处理 三级医师查房，完成查房记录 综合患者目前情况、检查结果进行疗效评价 复查孕酮及 HCG 水平、B 超了解胚胎发育情况 根据查房情况进行对症处理 上级医师查房，确定患者可以出院 完成查房记录、首页、出院记录、出院证明等所有病历资料 向患者交代出院注意事项及随访方案 开具出院带药 重 点 医 嘱 长期医嘱：妇科护理常规 级护理 普食 低流量吸氧 60 分钟 bid 中成药 西药 如无阴道流血，停间苯三酚 如孕酮、血HCG呈倍数上升，逐渐减量 临时医嘱：孕酮、血 HCG 结合病情处理 长期医嘱：妇科护理常规 级护理 普食 低流量吸氧 60 分钟 bid 中成药 西药 临时医嘱：孕酮、血 HCG、妇科 B 超 结合病情处理 长期医嘱：停所有长嘱 临时医嘱：开出院医嘱 开出院带药 中医辨证处方 开出院带药，包括中药、中成药、西药 中医治疗 中药：前方基础上可酌情加减。口服中成药 根据病情，特殊不适部分可停用 必要时配合传统疗法，如呕吐剧烈，予干姜粉敷双侧内关穴、足三里穴等 中药：前方基础上可酌情加减。口服中成药 根据病情，特殊不适部分可停用 中药：开出院中药 主要护理 工作 根据医嘱执行各项治疗 进行中医情志疏导、健康教育 饮食指导 提醒患者卧床休息，注意外阴卫生 根据医嘱执行各项治疗 饮食指导 注意缓解孕酮、血 HCG 上升不理想患者的紧张心情 提醒患者适当下地活动，注意外阴卫生 为患者出院做准备 协助办理出院手续 交代出院后注意事项，进行卫生宣教，并指导出院后饮食 指导出院带药的使用方法，交代随访计划 送病人出院，嘱病人如有不适随诊 病情变异记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.签名 护士 医师 *备注：中成药：肾虚证：保胎灵 2#tid po；气血虚弱证：阿胶胶囊 2#tid po；肾虚或脾肾两虚证：滋肾育胎丸 5g tid po 西药：肌注：注射用绒促性素 2000U im qd、黄体酮 20mg im qd 静滴：5%GS 500ml+硫酸镁 5g ivd qd 或 5%GS 500ml+间苯三酚 120mg ivd qd，5%GS250ml+氨甲苯酸 30ml 或氨甲环酸 ivd qd；