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感控专家聊评审：手卫生设施持续质量改进篇 在三级医院评审标准（2020 年版）中，手卫生是一项重要的现场检查内容。具体的条款和要求为：医院感染管理与持续改进（一百二十八）：按照医务人员手卫生规范，建立医院手卫生管理制度。正确、充分配置有效、便捷的手卫生设备和设施，加强手卫生落实情况监管。这一条款包括两部分内容，第一部分为手卫生设施配置及持续改进；第二部分为手卫生落实情况的持续质量改进。今天我们从四个方面先来探讨手卫生设施配置及持续改进。01 制定制度 制定制度时应依据国家相关规范/指南，参考国内外循证依据并结合本院实际情况，这样的制度才能更具规范性、科学性、可操作性。01 可依据的规范包括：WS/T 313-2019 医务人员手卫生规范 WS/T 5092016 重症监护病房医院感染预防与控制规范 WS/T 5102016 病区医院感染管理规范 危重新生儿救治中心建设与管理指南（2018 版）新生儿病室建设与管理指南（试行）（卫医政发2009123 号）GB 27950 手消毒剂卫生要求.02 参考循证依据：近年来，关于手卫生设施的相关循证感控越来越多，如：关于洗手池专用：某重症监护病房中发生多重耐药铜绿假单胞菌的长时间暴发，经调查发现，洗手池和超滤液袋的污染是可能的感染源。在采取洗手池只能专用于洗手（不能用于其他用途，如倾倒废液等）等感控措施后，多重耐药铜绿假单胞菌的检出率明显降低。（PMID：27980730）有文献报道，拆除洗手池是成功终止某 ICU 感染暴发的干预措施之一，尤其是那些医务人员洗手与倾倒患者体液合用的水池。其主要因素是规定了护士站洗手池仅用于医务人员的洗手和患者日常清洁卫生的用水。污染的废水和患者体液倾倒至病房以外的下水道，避免了对水池的污染。该研究也是首个通过拆除 ICU 病房内的水池、执行安全的用水策略，有效控制 ICU患者 MDR-GNB 感染发生的成功案例。（PMID：29104124）关于水槽的安装位置和数量、水龙头出水方式 安装水槽原本是为了更好的手卫生，但是水槽的喷洒可能会使受到污染的水滴成烟雾状散开，从而使附近的患者受到感染。有文章列举了若干例医院水槽安装位置不恰当引起患者感染的相关事件。（BECLERS Infection Control&Clinical Quality）荷兰学者的研究发现，ICU 病房内水槽移除、引入“无水护理”后患者感染革兰阴性菌定植率明显降低，特别是对于住院时间较长的患者。（PMID：28616203）关于下水管的结构 有报道称，某医院洗手池下水管聚集的产碳青霉烯酶肠杆菌是医院感染传播的潜在来源。该院采取了一系列感染控制措施，包括彻底更换洗手池、相关管道及其结构，并采用新型设计减少下水管生物膜形成后，成功控制了医院感染暴发。（PMID：28239453）03 结合医院或科室实际情况：手卫生设施配备中需综合具体情况兼顾规范、有效、便捷、适宜等因素。如不同的诊疗区域是配备流动水还是手消毒剂，应结合具体情况，做到相对适宜，不能一概而论；如新冠疫情常态化背景下，医院公共场所增加手卫生设施数量等。04 相关规范及循证对手卫生设施要求 归纳如下，制定手卫生制度或考核表可供参考：（一）洗手池 洗手池的数量和位置应满足医院感染控制风险评估要求，方便工作人员家使用。具体应做到：洗手池应专用于洗手，禁止处理患者废水或处理污染器械。手术部（室）、产房、导管室、洁净病区、骨髓移植病区、器官移植病区、新生儿室、母婴同室、血液透析中心（室）、烧伤病区、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、检验科、内镜中心（室）等感染高风险部门和治疗室、换药室、注射室应配备非手触式水龙头。若条件允许，其他诊疗区域均宜配备非手触式水龙头。水槽安装位置应适宜，与无菌及清洁物品存放区和准备区、病床旁等临床区域至少间隔 1米以上距离；洗手池与周围环境之间应设立物理屏障；洗手池下面禁止存放清洁和无菌物品。水龙头应远离排水口，并不应直接对准排水口以减少反溅，可先流到盆壁上，然后再流向排水口。不允许水龙头喷洒式出水。水槽不应过小、过浅，应确保不会让水飞溅到水槽周边。降低出水压力，使水流速度放缓，即使开最大也不得有喷溅。不建议使用电子感应式水龙头。水槽应定期清洁消毒，表面不得有霉斑。（二）洗手液：应配备洗手液（肥皂）。宜使用一次性包装的洗手液，不建议分装使用洗手液。如使用肥皂，应保持肥皂的清洁与干燥（因实际工作中，肥皂很难保持干燥和清洁，且多数肥皂没有护肤作用，各医院也可根据具体情况规定“诊疗区域不得使用肥皂作为手清洁剂”）。洗手液发生浑浊或变色等变质情况时及时更换，并清洁、消毒容器。盛放洗手液的容器宜为一次性使用，若重复使用的容器应定期清洁与消毒（定期消毒频率需要医院根据循证感控情况来定）。（三）干手物品：应配备干手用品或设施。普通洗手和外科免冲洗手消毒法建议使用干手纸干手。冲洗手消毒法应配备符合以下要求的干手用品：手消毒后应使用经灭菌的布巾干手，布巾应一人一用；重复使用的布巾，用后应清洗、灭菌并按照相应要求储存；盛装布巾的包装物可为一次性使用，如使用可复用容器应每次清洗、灭菌，包装开启后使用不得超过 24h。（四）手消毒剂：手消毒剂宜使用一次性包装。医务人员对选用的手消毒剂有良好的接受性。医院公共区域需提供手消毒剂，方便患者使用，如病区走廊、电梯口等。手消毒剂应放置在医务人员和患者随手可及之处。手消毒剂打开后的有效期应遵照产品说明。（五）外科洗手设施除了以上要求外，还应：洗手池应每日清洁与消毒。洗手池及水龙头数量应根据手术间的数量合理设置，每 24 间手术间宜独立设置 1 个洗手池，水龙头数量不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式。应配备清洁指甲的用品。可配备手卫生的揉搓用品。如配备手刷，手刷的刷毛柔软。应配备计时装置、外科手卫生流程图等。手消毒剂宜使用一次性包装，重复使用的消毒剂容器应至少每周清洁与消毒（有条件时，容器清洁与消毒频次建议根据循证感控依据确定。）02 有效执行 临床科室是手卫生执行的主体部门，在日常诊疗活动中，应认真落实制度中的相关要求。为了使制度有效落地，各项措施持续推进，院科两级均应加强手卫生制度的培训与考核，确保人人知晓其核心内容。03 开展自查和督查 除了培训和考核，医院还须开展科室自查与职能科室督查相结合的监督管理机制。为了达到同质化管理，自查与督查表格尽量一致。自查与督查频率可根据科室感染风险进行确定，如普通病房可一季度一次，重点科室可一月一次等。自查与督查应覆盖医疗机构所有医疗区域。对自查和督查中发现的问题应建立台账，并制定持续质量改进方案。04 持续质量改进 自查和督查中发现的问题应采取闭环管理，即问题整改落实评价，新的问题进入下一轮整改等。良好的持续改进需要我们正视日常监测中发现的问题，分析问题发生的原因并针对性采取整改措施，举例如下：存在问题 可能的原因 可能的整改措施 部分医务人员在洗手池进行使用后复用器械的预处理 医院有无预处理复用器械的地方？或有无其他替代措施用于器械预处理？改变工作流程 工人把废液倒进洗手池 如何改变工人的行为？强化培训；加强考核及指导等 个别科室未领用干手纸 成本高？意识不到位？改变绩效考核模式或改变成本核算方式.总之，只有践行人人都是科学感控实践者理念，做到说、写、做相一致，脚踏实地的开展定性和定量相结合的手卫生设施完整率、日常监测、客观指标的持续质量改进，才能保障医患安全，才能在等级评审中得高分。