医疗核心制度——患者病情评估制度1945.pdf

医疗核心制度患者病情评估制度 从医疗质量安全考虑，患者从入院及全程诊疗中，需要医务人员从客观的、科学的角度对患者病情进行分析评估，最终根据患者病情评估的结果，医务人员做出合理的的诊疗和护理计划。为了保证患者的临床治疗效果，保障医疗安全，根据我院实际情况，制定了患者病情评估制度。1.患者病情评估工作由在我院注册的执业医师和有执业资格的护理人员担任。2.医师对来院就诊及住院的所有患者都应进行病情评估，包括门诊患者评估、住院患者入院时、出院前，重点是危重患者病情发生变化时、患有多种躯体疾病的，精神疾病中有暴力和自杀倾向的，有物质使用障碍及心理创伤的，以及接受特殊诊疗的患者进行评估。3.病情评估的内容至少应包括患者躯体状况评估、精神状况评估、危险性评估、治疗效果评估等内容。4.对患者实施病情评估，主要借助询问病史、体格检查、精神检查、实验室检查、功能科检查、放射科检查、心理量表测查等方式进行，根据实际情况选择合适的评估方式。5.患者的评估结果及依据评估结果制定的诊疗方案，必须及时、客观、准确的记录在患者病历中，并有相应资质的医师签字。6.门诊患者的病情评估由接诊医师综合评估患者病情。根据患者病情制定治疗方案并和患者或监护人沟通，严格按照收住院标准收治入院并及时记入门诊病历。如符合收住院标准的患者或监护人拒绝入院治疗，接诊医师必须履行告知义务，告知患者或监护人患者可能面临的风险，并在门诊病历或门诊登记本中记录，由患者或监护人签字。7.对于病情复杂患者，入院后发生特殊变化以及临床疗效不佳的，病情加重的可申请多科会诊，请多科医师对患者进行病情评估，确定治疗方案。8.对新入院患者进行首次病情评估，由接诊医师 8 小时内完成，危重患者 1 小时内完成。接诊医师应对患者全面情况进行评估，包括病情评估、社会保障情况、医患沟通等做出正确的评估，依据评估结果制定治疗方案并告知患者或监护人，并记入相关病程记录。9.首次评估结果应记录在首次病程记录内。评估结果告知填写相关知情同意书、谈话记录。10.首次上级医师查房应在 48 小时内对患者再次进行病情评估，并对住院医师的病情评估和诊疗方案进行核准。特殊情况的患者应及时向上级医师请示，请科主任共同再次评估，并记入相关病程记录。11.患者出院前主管医师要对患者进行综合全面评估，并为患者制定后续治疗计划，提出康复指导意见，并请上级医师进行核准，并记入相关病程记录。12.对于急危重症患者进行病情评估，应根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。根据评估结果及时调整治疗方案，以保证患者安全。13.患者入院经病情评估后，受本院条件所限，本院不能治疗或治疗效果不明显的，应及时与患者或监护人沟通，协商转诊治疗。