医院环境表面清洁消毒管理制度17839.pdf

医院环境表面清洁消毒管理制度 1.目的:规范医院环境卫生清洁与消毒标准操作规程，减少外源性医院感染，保障患者全。2.范围:本措施适用于全院。3.权责:3.1 医院感染管理科负责制度的修订、完善，督查。3.2 各部门负责人监督制度落实。3.3 工作人员必须认真阅读，全面掌握相关文件及规程。4.定义:4.1 环境表面：医疗机构建筑物内部表面和医疗器械设备表面，前者如墙面、地面、玻璃窗、门、卫生间台面等，后者如监护仪、呼吸机、透析机、新生儿暖箱的表面等。4.2 清洁单元：邻近某一患者的相关高频接触表面为一个清洁单元，如该患者使用的病床、床边桌、监护仪、呼吸机、微泵等视为一个清洁单元。4.3 高频接触表面：患者和医务人员手频繁接触的环境表面，如床栏、床边桌、呼叫按钮、监护仪、微泵、床帘、门把手、计算机等。4.4 污点清洁与消毒：对被患者的少量体液、血液、排泄物、分泌物等感染性物质小范围污染的环境表面进行的清洁与消毒处理。4.5 低度风险区域：基本没有患者或患者只作短暂停留的区域。如行政管理部门、会议室、病案室等。4.6 中度风险区域：有普通患者居住，患者体液、血液、排泄物、分泌物对环境表面存在潜在污染可能性的区域。如普通住院病房、门诊科室、功能检查室等。4.7 高度风险区域：:有感染或定植患者居住的区域以及对高度易感患者采取保护性隔离措施的区域，如感染性疾病科、手术室、产房、重症监护病区、移植病房、烧伤病房、早产儿室等。5 作业内容:5.1 组织与管理 5.1.1 医院建立环境清洁工作的组织管理体系，医院感染管理委员会负责整体管理工作，医院感染管理科和护理部负责制订、完善规章制度和标准操作规程并监督执行。各科室医院感染管理小组负责本部门的环境表面清洁与消毒的培训和落实。5.1.2 医院感染管理科和护理部负责对保洁人员开展业务指导和考核。后勤中心负责对环境清洁服务机构的直接监管，并协调本单位日常清洁与突发应急事件的消毒。5.1.3 各科室医务人员负责所使用的诊疗设备与仪器的日常清洁与消毒工作；指导保洁人员对诊疗设备与仪器等进行清洁与消毒。5.1.4 医院成立建筑修缮与装饰综合管理小组，小组成员由主管院领导、后勤中心、护理部、医院感染管理科负责人组成。在施工开始前应评估可能污染的区域和污染并提出有效、可行的干预措施，指导施工单位做好施工区域的隔断防护，并监督措施落实的全过程。5.1.5 后勤中心、护理部、医院感染管理科定期对环境清洁与消毒质量进行监督检查及审核，并将结果及时反馈给相关部门与人员，促进清洁与消毒质量的持续改进。5.2 清洁与消毒原则 5.2.1 遵循先清洁再消毒的原则，采取湿式卫生的清洁方式。5.2.2 医院制定有按风险等级和清洁等级要求的标准化操作规程。5.2.3 有明确病原体污染的环境表面，根据病原体抗力选择有效的消毒剂和正确的消毒方法，消毒产品的使 用按照其使用说明书执行。5.2.4 无明显污染时推荐采用消毒湿巾进行清洁与消毒。5.2.5 清洁病房或诊疗区域时，应有序进行，由上而下，由里到外，由轻度污染到重度污染；有多名患者共同居住的病房，应遵循清洁单元化操作。5.2.6 实施清洁与消毒时应做好个人防护，工作结束时应做好手卫生与人员卫生处理。5.2.7 对高频接触、易污染、难清洁与消毒的表面，可使用一次性薄膜覆盖。5.2.8 清洁工具应分区使用，并按不同危险区域采用不同颜色标记。5.2.9 精密仪器设备表面的清洁与消毒时按仪器设备说明书执行，选择适合的清洁与消毒产品。5.2.10 在诊疗过程中发生患者体液、血液等污染时，应随时进行污点清洁与消毒。5.2.11 环境表面不宜采用高水平消毒剂进行日常消毒。使用中的新生儿床和暖箱内表面，日常清洁应以清水为主，不应使用任何消毒剂。5.2.12 使用后或污染的擦拭抹布或拖地巾不得重复浸泡至清洁用水、使用中清洁剂和消毒剂内，必须返回污物间进行清洁消毒处理。5.3 日常清洁与消毒 5.3.1 各科室各部门按风险等级划分为低度风险区域、中度风险区域和高度风险区域。5.3.2 不同风险区域应实施不同等级的环境清洁与消毒管理，具体要求见表 1。表 不同等级的风险区域的日常清洁与消毒管理 风险等级 环境清洁 等级分类 方式 频 率（次）标 准 低度风险区域 清洁级 湿式卫生 要求达到区域内环境干净、干燥、无尘、无污垢、无碎屑、无异味等 中度风险区域 卫生级 湿式卫生，可采用 清洁剂辅助清洁 区域内环境表面菌落总数 10cfucm 高度风险区域 消毒级 湿式卫生，可采用 清洁剂辅助清洁 区域内环境表面菌落总数符合 GB15982 要求 高频接触的环境表面，实施中、低水平消毒 注：各类风险区域的环境表面一旦发生患者体液、血液、排泄物、分泌物等污染时应立即实施污点清洁与消毒。注：凡开展侵入性操作、吸痰等高度危险诊疗活动结束后，应立即实施环境清洁与消毒。注：在明确病原体污染时，可参考367 提供的方法进行消毒。5.3.4 被患者体液、血液、排泄物、分泌物等污染的环境表面，应先采用可吸附的材料将其清除，再根据污染的病原体特点选用适宜的消毒剂进行消毒。5.3.5 在实施清洁与消毒时，应设有醒目的警示标志。5.4 强化清洁与消毒 5.4.1 下列情况应强化清洁与消毒：5.4.1.1 发生感染暴发时，如不动杆菌属、艰难梭菌、诺如病毒等感染暴发；5.4.1.2 环境表面检出多重耐药菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)、产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)细菌以及耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE)等耐药菌。5.4.1.3 法定传染病，如肝炎、HIV、手足口病、麻疹、肺结核等按相应防控指南的要求执行。5.4.1.4 对感染朊病毒、气性坏疽、不明原因病原体的患者周围环境的清洁与消毒措施应参照 WS/T367执行。5.4.2 强化清洁与消毒时，应落实接触传播、飞沫传播和空气传播的隔离措施。5.4.3 强化清洁与消毒时，应增加清洁与消毒频率，并根据病原体类型选择消毒剂和消毒方法。5.4.4 医院感染管理科开展环境清洁与消毒质量评估工作，监测可能引发医院感染暴发的病原体在环境表面的污染情况。5.5 清洁工具复用处理要求 5.5.1 各病区设立有清洁工具复用处理间，配备流动水、清洗池和清洁工具分类悬挂点，注意保持环境干燥、通风换气。5.5.2 清洁工具的数量、复用处理设施应满足病区或科室规模的需要。5.5.3 清洁工具使用后应及时清洁与消毒，干燥保存。6.注意事项:含氯消毒剂具有挥发性及腐蚀性，使用者注意自我防护，戴手套，如不慎进入眼睛、粘膜，请使用大量清水进行清洗。7.相关文件:7.1 医疗机构消毒技术规范WS/T 367-2012；7.2 医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范WS/T512-2016 8.使用表单:无 9.使用单位:全院各科室各部门 附件 1-1 可复用常用物品清洁消毒灭菌方法 物品名称 清洁 消毒与灭菌 注意事项 高 度 危 险 性 物 品 手 术 器 械、换 药 碗、弯 盘等 去 除 明 显 血 液 等 污 染物，密 闭 放 置，供 应 室集 中 回 收 处 理。首 选 压 力 蒸 汽 灭 菌。不 耐 高温、不 耐 湿 热 如 电 子 仪 器、光 学 仪 器 等 物 品 低 温 灭 菌。/穿 刺 针 冲 去 明 显 血 液 等 污 染物，密 闭 放 置，供 应 室集 中 回 收 处 理。压 力 蒸 汽 灭 菌 /活 检 钳 金 属 气 管 内 套 管 内 镜 附 件 开 口 器、舌 钳 手 术 室 所 有 内 镜：包 括腹 腔 镜、宫 腔 镜、膀 胱镜、输 尿 管 镜、电 切 镜、关 节 镜、鼻 窦 镜 所 有 腔 镜 都 必 须 拆 卸到 最 小 单 位 进 行 清洗。按 照 规 范 使 用 水枪、气 枪 对 腔 镜 进 行 冲洗 多 酶 洗 剂 浸 泡 漂 洗 纯 水 等 离 子 灭 菌 器 灭 菌 胆 道 镜 不 宜 采 用 过 氧 化 氢 等 离 子 灭 菌 方 法。植 入 物、外 来 器 械 由 医 院 统 一 采 购，根据 厂 家 提 供 清 洁 方法 拆 卸 到 最 小 单 位 进 行 进 行 器 械 清 洗。压 力 蒸 汽 灭 菌，根 据 厂 家 提供 器 械 包 装、灭 菌 方 法 和灭 菌 循 环 参 数 要 求 进 行 灭菌。严 格 执 行 消 毒 供 应 室植 入 物 及 外 来 医 疗 器 械 清 洗 消 毒灭 菌 管 理 制 度 。敷 料、纱 布、棉 球、布类 压 力 蒸 汽 灭 菌 1、敷 料、纱 布、棉 球尽 可 能 采 取 独 立 小 包装。2、布 类 一 用 一 清 洗 一 灭菌。中度危险性品 胃 镜、肠 镜 按 照 内 镜 感 染 管 制 政 策 进 行 清 洗、消 毒 气 管 镜、纤 维 喉 镜 喉 镜 科 室 去 除 明 显 污 染 物，密 闭 放 置，供 应 室 集 中回 收 处 理。耐 高 温 用 压 力 蒸 汽 灭 菌；不耐 高 温 用 环 氧 乙 烷 灭 菌；手术 室 用 等 离 子 灭 菌。一人一用一灭菌 手柄科室用 75%酒精擦拭消毒 2 遍，作用 3min。每 次 包 装 灭 菌 前 测 试 喉 镜灯 泡。推 荐 使 用 一 次 性 喉 镜。鼻 窥 镜 科 室 去 除 明 显 污 染物，密 闭 放 置，供 应室 集 中 回 收 处 理。压 力 蒸 汽 灭 菌 一 人 一 用 一 灭 菌 附件 1-2 可复用常用物品清洁消毒灭菌方法 物品名称 清洁 消毒与灭菌 消 毒 频次 注意事项 阴道超声探头 用纸巾去污。探头使用邻苯二甲醛消 毒 5 分钟。每人 消毒后清水清洗 2 遍，晾干。不用时可以用 清洁袋包裹，干燥保存。普通超声探头 去污。探头专用消毒湿巾擦拭 消毒 每班终末彻底清洁和消毒处理，用清洁袋包 裹，干燥保存。呼吸机管道、湿化罐 去污，密闭放置（空气 隔离、飞沫隔离、接触 隔离病人用后，黄色胶 袋密封后置于密闭箱），供应室集中回收处理。环氧乙烷灭菌或等离子 灭菌。每人 1、一人一用一灭菌。2、呼吸机管路使用时打开包装，现用现装 机。3、呼吸机管道常规一周更换一次，污染或 出现故障时立即更换。简易呼吸器：呼吸球 囊、面罩（非一次性）、鸭嘴阀、进气阀、连 接头、插管导丝、氧 气储气袋 每 次 使 用 后 流 动 水 冲 洗、酶洗、漂洗、干燥。供应室回收，拆至最小 单位后清洗消毒灭菌。每人 一人一用一灭菌。雾 化 器 盛水容器 去污。75%酒精擦拭 2 遍，作用 3min 每天 1 次/周，500mg/L 含氯消毒剂消毒，冲净，干燥保存。排 水 管、外 表 雾化药杯盖、药杯托 1 次/人 500mg/L 含氯 消毒剂消毒，冲净，干燥保存。麻 醉 机 连 接 管 口 保持清洁。每人/听诊器 门诊、新生儿室、产房和护士专用的听诊器 由护士消毒；麻醉科和医生个人保管者则由 其自行消毒。传染病人和多重耐药菌病人要 专人专用，用后用 75%酒精擦拭。非 接 触 式 眼 压 计 每人 消毒部位：颌托、额头架、手持架。耳温仪 每天 套一人一用一更换 血糖 仪表 面、PDA、ABI、振动感觉阈值测 量探头 每天 被血液污染时，用 2000mg/L 含氯消毒剂擦 拭后清水擦拭干净。电子血压计、袖带 每班 喷雾消毒，血液污染、传染病人和多重耐药 菌病人（专人专用），500mg/L 含氯消毒剂 浸泡皮 尺、骨 盆 测 量 器 每人/心电图导联（肢导、胸导）也可消毒湿巾擦拭消毒。牵引带 1 次/月 喷雾消毒。ENT 喷枪 75%酒精消毒。每 周 每人 内部：1 次/周，浸泡30 分钟。表面：1 次/人，擦拭 2 遍，作用 3min。肺病科手捏式喷雾器 氧气湿化瓶、湿 化 通 气管/过滤芯 供应室集中回收处理 热力清洗消毒 905 分 钟。每人 氧气湿化瓶每天更换一次。止血带/雾化药杯（非一次性)去污。用 500mg/L 含氯消毒剂 消毒。每人 污染时随时清洁消毒。特殊感染：2000mg/L 浸泡消毒。吸引瓶 用后冲洗，由供应室集 中回收处理 每次 一人一用一消毒，清水冲洗、晾干，干燥保 存；管口用无菌纱布包裹。火罐 去污。每人 血液污染 2000mg/L 含氯消毒剂浸泡消毒。肛表 综合治疗台（口腔科、ENT）保持清洁。消毒湿巾擦拭 1 次。每人 每天 口腔科：每病人之间消毒（气溶胶污染）。ENT：每天终末消毒。注明：1、活检钳、麻醉喉镜、呼吸机管道、雾化药杯、呼吸球囊面罩、氧气面罩、麻醉口罩、氧气湿化瓶指可重复 使用，非一次性的。2、含氯消毒剂消毒时间：片剂 30 分钟。使用后要用清水冲洗或擦拭干净。3、盛装消毒、灭菌物品的容器（如喉镜盒、简易呼吸装置盒等）每次使用后用伽玛消毒湿巾擦拭消毒。4、伽玛湿巾消毒作用时间 1.5 分钟，每张湿巾作用面积 2m2，开包后有效期详见产品说明书。5、物品被污染时，随时清洁、消毒。一般仪器设备外表用消毒湿巾清洁消毒，特殊的根据仪器设备说明使用消毒剂。6.对传染病人尽可能使用一次性医疗器械和用品，如遇特殊传染病使用可复用物品按国家政策指引执行。附件 2 需要高水平消毒物品清单 品名 消毒剂 时间 方法 阴道超声探头 0.55%邻苯二甲醛 5 分钟 人工清洗消毒 胃镜 2%戊二醛 10 分钟 机器清洗消毒 肠镜 0.55%邻苯二甲醛 5 分钟 机器清洗消毒 支气管镜 2%戊二醛 常规 20 分钟，特殊感染 45 分钟 人工清洗消毒 纤维喉镜 0.55%邻苯二甲醛 5 分钟 人工清洗消毒 注水瓶 500mg/L 含氯消毒剂 30 分钟（片剂）人工清洗消毒 电动吸引器瓶 500mg/L 含氯消毒剂 30 分钟（片剂）人工清洗消毒