取内固定临床路径准则住院规程与表单完全版16340.pdf

取内固定临床路径准则住院规程与表单完全版 文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）取内固定临床路径 路径说明：本路径适合于诊断为骨折内固定术后患者 一、骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为骨折内固定术后（ICD10-Z47.003）行内固定拆除术（ICD10-CM-78.6002）（二）诊断依据。参照临床诊疗指南-骨科分册（中华医学会编着，人民卫生出版社，2009 年）。1病史:明确外伤骨折后进行手术内置物植入病史；2主要症状及体征：患者患处无明显症状，局部见明显手术疤痕，无红肿、溃疡及窦道形成，局部无压痛叩击痛。3X 线摄片检查可见：钢板内置物存在，无断裂松动剂脱落，见骨折处连续性骨痂通过。（三）选择治疗方案的依据。根据外科学（下册）（8 年制和 7 年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。1.术后目前生活质量及活动水平。2.全身状况允许手术。3.首选拆除内固定，也可根据具体情况选择其他治疗方式。（四）标准住院日为16 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合编码 TCD：BGG000、骨折内固定术后（ICD10-Z47.003）；2.明确外伤骨折后进行手术内置物植入病史；3.钢板内置物存在，无断裂松动剂脱落，见骨折处连续性骨痂通过。4.除外以下情况：1）并发严重感染骨髓炎形成者；2）内置物因外院器械不和或时间久远不能取出者；3）合并其他的疾病（如严重心脑血管疾病、癫痫）等严重影响第一诊断导致住院时间延长者。5.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）7 天。1.必需的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规；（2）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（3）胸部 X 线平片、心电图；（4）骨科 X 线检查。2.根据患者病情可选择的检查项目：CT 检查、肌电图、血气分析、肺功能检查、超声心动图等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。2.术前 30 分钟预防性用抗菌药物；手术超过 3 小时加用 1 次抗菌药物。（八）手术日为入院第 1-7 天。1.麻醉方式：神经阻滞或/和全麻。2.手术方式：骨折内固定取出术。3.术中用药：麻醉用药、抗菌药、止血药物。4.输血：视术中具体情况而定。（九）术后住院恢复 6-9 天。1.必须复查的项目：血常规、X 光检查。2.可选择的检查项目：电解质、肝肾功能、CT。3.术后用药：（1）抗菌药物使用：抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松；（2）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议；（3）其他药物：消肿、促骨折愈合，必要时营养神经等。4.保护下功能锻炼。（十）出院标准。1.体温正常，常规化验检查无明显异常。2.伤口愈合好（或可在门诊处理的伤口情况），伤口无感染征象。3.术后 X 线片证实内固定取出满意。4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.并发症：本病可伴有其他损伤，应当严格掌握入选标准。部分患者因骨折术后本身的合并症而延期治疗，如手术当中骨折，术中损伤血管神经，术后血栓形成、血肿引起体温增高。2.合并症：老年患者易有合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，骨折后合并症可能加重，需同时治疗，住院时间延长。二、内固定取出临床路径表单 适用对象：第一诊断为骨折内固定术后（ICD10-Z47.003）行内固定拆除术（ICD10-CM-78.6002）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日16 天 时间 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3 天（手术日）主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 开检查检验单 完成必要的相关科室会诊 上级医师查房与手术前评估 确定诊断和手术方案 完成上级医师查房记录 收集检查检验结果并评估病情 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书 完成各项术前准备 手术 向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项 术者完成手术记录 完成术后病程 观察有无术后并发症并做相应处理 重 点 医 嘱 长期医嘱：骨科常规护理 二级护理 饮食 临时医嘱：血常规、血型、尿常规 凝血功能 电解质、肝肾功能 传染性疾病筛查 胸部 X 线平片、心电图 根据病情：肺功能、超声心动图、长期医嘱：骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往内科基础疾病用药 临时医嘱：术前医嘱 长期医嘱：骨科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高 留置引流管并记引流量 其他特殊医嘱 临时医嘱：止吐、止痛、消肿等对症处理 主要 护理 工作 入院介绍 入院护理评估 做好备皮等术前准备 防止皮肤压疮护理 心理和生活护理 观察患者病情变化并及时报告医师 术后心理护理 指导术后患者功能锻炼 病情 无有，原因：无有，原因：无有，原因：变异 记录 1.2.1.2.1.2.护士 签名 医师 签名 时间 住院第 3 天（术后第 1 日）住院第 4 天（术后第 2 日）住院第 5 天（术后第 3 日）主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 完成常规病程记录 观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理 上级医师查房 完成常规病程记录 指导患者功能锻炼 上级医师查房 完成病程记录 伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼 重 点 医 嘱 长期医嘱：骨科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高 留置引流管并记引流量 其他特殊医嘱 临时医嘱：换药 镇痛、消肿等对症处理（酌情复查血常规（酌情 长期医嘱：骨科术后护理常规 二级护理 饮食 患肢抬高 其他特殊医嘱 临时医嘱：复查血常规（酌情）换药 镇痛、消肿等对症处理（酌情）长期医嘱：骨科术后护理常规 二级护理 饮食 患肢抬高 其他特殊医嘱 临时医嘱：复查血常规（必要时）换药 止痛、消肿等对症处理 复查 X 线片 主要护理工作 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 病情 变异 记录 无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名 医师 签名 时间 住院第 6 天（术后第 4 日）住院第 7 天（术后第 5 日）住院第 8-16 天（术后第 6-14 日）主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历 向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项 重 要 医 嘱 长期医嘱：骨科术后护理常规 二级护理 饮食 其他特殊医嘱 术后功能锻炼 临时医嘱：复查血尿常规、生化（必要时）换药（必要时）止痛、消肿等对症处理（必要时）长期医嘱：骨科术后护理常规 二级护理 饮食 其他特殊医嘱 术后功能锻炼 临时医嘱：复查血尿常规、生化（必要时）换药（必要时）止痛等对症处理（必要时）出院医嘱：出院带药 日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约拆线时间）出院后骨科和/或康复科门诊复查 不适随诊 主要 护理 工作 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导患者功能锻炼 观察患者病情变化 指导患者功能锻炼 术后心理和生活护理 指导患者办理出院手续 出院宣教 病情 变异 记录 无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名 医师 签名