急性脑卒中患者医疗救治技术方案8041.pdf

附件 2 急性脑卒中患者医疗救治技术方案 一、救护车转运流程（一）目标。1.在患者或家属知情同意下，快速、准确地将患者转送 至可行急诊静脉溶栓的医院；2.进行院前急救处理；3.预先通知院前信息（包括院前卒中评分，比如辛 辛那提院前卒中评分或洛杉矶院前卒中评估）给目标医院。（二）技术要点。1.对怀疑卒中的患者急救调度指挥中心应尽可能在最 短时间内派出配有合适的装备和人员的救护车；2.指导患者自救，救护车尽快到达；3.评估生命体征，施行现场急救；4.到达后 10 分钟内完成院前卒中评分；5.维持生命体征稳定，监测血压，测血糖，做心电图，记录最后目测评估正常时间，必要时可给予吸氧、心电监护、保持呼吸道通畅、开放静脉通道给予生理盐水等；6.优先转运至最近的、有急诊静脉溶栓资助的医院 7.预先通知转运医院急诊，利用相关的微信公众平台，车载系统、彩信等多种形式传输院前卒中评分等院前信息至 1目标医院；8.拨打医院专用，联系进行确认，通知其估计到达 时间及患者基本信息，为预约 CT、溶栓药物及卒中小组会诊 作前期准备，转运患者至急诊；9.完成患者及资料的交接手续，并签字确认。（三）考核要点。1.患者呼叫至急救系统接听的时间；2.急救系统接听呼叫至派出救护车辆的时间；3.救护车组收到出车指令至出发的时间；4.患者呼叫至救护车到达时间；5.院前卒中评分、最后看起来正常时间记录完成的比 例，10 分钟内完成；6.送至可行急诊静脉溶栓治疗医院的比例；二、具备静脉溶栓医院急诊科处理流程（一）目标。1.建立院内静脉溶栓的绿色通道；2.确认/排除卒中诊断；3.及早启动早期静脉溶栓治疗和完善前期准备。（二）技术要点。1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救 信息；2.到院后急诊接诊医师 10 分钟内立即一般评估：生命 2体征；采集病史和精要查体，包括最后看起来正常时间；血 标本查血常规、血型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能；心电图；开立急诊头颅 CT；立即通知卒中小组；保证静脉通 道开通，给予生理盐水。3.其他对症急救处理，维持生命体征稳定，必要时转入 急诊抢救室。（三）考核要点。1.疑似卒中患者就诊途径及比例；2.急诊接诊到头颅 CT 报告时间，及头颅 CT25 分钟的 比例；3.急诊接诊到化验报告时间35 分钟的比例；4.卒中小组到达时间，及卒中小组到达时间10 分钟的 比例；5.平均启动静脉药物溶栓的时间；6.急诊室救治时间。三、不可行静脉溶栓医院急诊科处理流程（一）目标。1.确认/排除卒中诊断；2.及早启动转运需要静脉溶栓患者的，完善转运流程。（二）技术要点。1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救 信息；32.到院后急诊接诊医师 10 分钟内立即一般评估：生命 体征；采集病史和精要查体，包括最后看起来正常时间；血 标本查血常规、血型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能；心电图；开立急诊头颅 CT；保证静脉通道开通，给予生理盐 水。3.结合头颅结果：CT 及病史提示非卒中，停止血管神经 病学评价；CT 提示颅内出血，进入出血性卒中流程；头颅 CT 等影像结合病史、症状提示急性缺血性卒中，评估患者静 脉溶栓的禁忌症和适应症，若适合静脉溶栓，结合转运时间 转运至最近的具备静脉溶栓的医院。4.其他对症急救处理，维持生命体征稳定，必要时转入 急诊抢救室。（三）考核要点。1.疑似卒中患者就诊途径及比例；2.急诊接诊到头颅 CT 报告时间，及头颅 CT15；48 小时 内接受过肝素治疗(AFIT 超出正常 X 围)；血小板计数低于 100109 L，血糖180mmH，g 或舒 X 压100mmHg；妊娠；不合作。（三）考核指标：静脉溶栓适应症和禁忌症确认的比例。七、静脉溶栓流程（一）目标：规 X 静脉溶栓的流程。（二）技术要点。1.确定急性缺血性卒中患者具有溶栓治疗的指征后，签 署知情同意书。（1）选择特异性纤溶酶原激活剂。代表药物，阿替普 酶（rt-PA）的静脉溶栓药物治疗，用法和用量；（2）rt-PA 使用剂量为 0.9mg/kg，最大剂量为 90mg。根据剂量计算表计算总剂量。将总剂量的 10在注射器内混 匀，1 分钟内推注。将剩余的 90混匀后静脉点滴，持续 1 小时以上。记录输注开始及结束时间。输注结束后以 0.9%生理盐水冲管。2.监测生命体征、神经功能变化。（1）测血压 q15 分钟2 小时，其后 q60 分钟22 小 时（或 q30 分钟6 小时，其后 q60 分钟16 小时）；9（2）测脉搏和呼吸 q1 小时12 小时，其后 q2 小时 12 小时；（3）神经功能评分 q1 小时6 小时，其后 q3 小时18 小时；（4）24 小时后每天神经系统检查；（5）溶栓前将血压控制至 185/110mmHg 以下，静脉给予 rt-PA 之后至少最初 24 小时内维持血压低于 185/100mmHg；如果发现 2次或持续性收缩压185mmH 或g 舒 X 压110mmH（g 血压检查间隔至少 10 分钟），则给予拉贝洛尔 10mg 静注，持续 1-2 分钟以上（注意：如果患者有哮喘、大 于度心脏传导阻滞、明显的心力衰竭或心率185/110mmHg，可每 10-15 分钟重复给药（同样剂量或剂量加倍），最大总剂量 不超过 150mg。也可给予乌拉地尔 25mg 缓慢静注（注意：孕 妇及哺乳期妇女禁用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者 禁用静脉注射）。如果血压仍185/110mmHg，可重复给药（间 隔至少为 5 分钟），最大总剂量不超过 50mg。在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。液体按下列方法配制，通常将 250mg 乌拉地尔加入静脉输液中，如生理盐水、5或 10的葡萄糖、5%的果糖或含 0.9的氯化钠的右旋糖苷 40；如用输液泵，将 20ml 注射液（100mg 乌拉地尔）加入输液 泵中，再稀释至 50ml。静脉输液的最大药物浓度为 4mg/ml 乌 10拉地尔。输液速度根据病人的血压酌情调整。初始输液速度 可达 2mg/分，维持给药速度为 9mg/小时。如果初始血压230/120mmHg 并且拉贝洛尔或乌拉地 尔疗效不佳，或初始舒 X 压140mmH，g 则：以 0.5 g/kg/分 钟开始静点硝普钠，根据治疗反应逐渐调整剂量，最大剂量 可达 10 g/kg/分钟，以控制血压185/110mmHg，并考虑持续 性血压监测。任何静脉降压治疗后，均要检查血压 q15 分钟2 小 时，避免血压过低。3.溶栓后最初 24 小时尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿 刺；溶栓时或结束至少 30 分钟内尽量避免留臵导尿管；最 初 24 小时尽量避免下鼻饲管；溶栓患者尽量开放两条静脉 通道。4.溶栓后最初 24 小时不使用抗血小板或抗凝制剂，rt-PA 输注结束 24 小时后复查头 CT/MR，指导抗血小板或抗 凝制剂使用。5.用药后 45 分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿应立即停药，并给予抗组胺药物和糖 皮质激素治疗。6.在卒中后最初 24 小时内持续高血糖（7.8mmol/L）与卒中结局不良相关，溶栓后应注意治疗高血糖，控制血糖 水平在 7.8-10.3mmol/L，并密切监测以避免低血糖。血糖超 11过 11.1mmol/L 时推荐给予胰岛素治疗。7.不可合并的药物：24 小时内不使用静脉肝素和抗血小 板药物，24 小时后重复 CT/MRI 没有发现出血，可以开始使 用低分子肝素和/或抗血小板药物；禁用普通肝素、降纤及 其他溶栓药物。8.溶栓后病情加重处理：溶栓后 24 小时内症状加重，应首先通过影像学确定有无症状性颅内出血（sICH），影像 学发现的无症状性或出血性梗死，无需特殊干预，应遵循指 南在溶栓后 24 小时常规启动并维持抗血小板治疗，对于 sICH 或脑实质血肿形成，应暂缓使用或停用抗血小板治疗，并积 极控制血压，必要时手术清除血肿。对于溶栓后非出血原因 导致的症状恶化，或好转后再加重，应通过临床、实验室及 神经影像学检查尽可能明确其原因，采取针对性的干预，对 于大动脉闭塞或静脉溶栓失败的患者，可以考虑进行补救性 动脉内溶栓或血管内治疗。9.急性缺血性卒中 rt-PA 静脉溶栓治疗剂量（见下表）。急性缺血性脑卒中 rt-PA 静脉溶栓治疗剂量表 体重(kg)用量(0.9mg/kg)先 10%静推(mg=ml)后 90%静注(mg=ml)4036.003.6032.40 4136.903.6933.21 4237.803.7834.02 4338.703.8734.83 124439.603.9635.64 4540.504.0536.45 4641.404.1437.26 4742.304.2338.07 4843.204.3238.88 4944.104.4139.69 5045.004.5040.50 5145.904.5941.31 5246.804.6842.12 5347.704.7742.93 5448.604.8643.74 5549.504.9544.55 5650.405.0445.36 5751.305.1346.17 5852.205.2246.98 5953.105.3147.79 6054.005.4048.60 6154.905.4949.41 6255.805.5850.22 6356.705.6751.03 6457.605.7651.84 6558.505.8552.65 6659.405.9453.46 6760.306.0354.27 136861.206.1255.08 6962.106.2155.89 7063.006.3056.70 7163.906.3957.51 7264.806.4858.32 7365.706.5759.13 7466.606.6659.94 7567.506.7560.75 7668.406.8461.56 7769.306.9362.37 7870.207.0263.18 7971.107.1163.99 8072.007.2064.80 8172.907.2965.61 8273.807.3866.42 8374.707.4767.23 8475.607.5668.04 8576.507.6568.85 8677.407.7469.66 8778.307.8370.47 8879.207.9271.28 8980.108.0172.09 9081.008.1072.90 9181.908.1973.71 149282.808.2874.52 9383.708.3775.33 9484.608.4676.14 9585.508.5576.95 9686.408.6477.76 9787.308.7378.57 9888.208.8279.38 9989.108.9180.19 10090.009.0081.00 10.急性缺血性卒中 rt-PA 溶栓箱清单。普通设备药物文件 输液泵溶栓治疗路径 rt-PA50mg（2-8冰箱）输液针溶栓治疗流程图 采血针溶栓知情同意书 rt-PA20mg（2-8冰箱）注射器溶栓操作规程 酒精棉球降压药（拉贝洛 NIHSS/BI/mRS 等量 尔、乌拉地尔、表 止血带 硝普钠、尼膜同 试管症状性出血后配血 等）申请单 血培养载玻片 尿妊娠试剂盒扩容药（低分子溶栓化验单组套 右旋糖酐等）rt-PA 溶栓剂量表血压计 手电筒肝素 卒中小组/影像等相 15波立维/阿司匹 关科室本 扣诊锤 林听诊器 计算器 11.急性缺血性卒中 rt-PA 溶栓治疗目标时间。项目时间 门急诊医生接诊 10 分钟 门急诊 CT 扫描 25 分钟 门读 CT45 分钟 门rt-PA 溶栓治疗开始 60 分钟（三）考核指标。1.溶栓治疗占全部急性缺血性卒中患者的比例；2.D2N 时间，D2N60 分钟的比例；3.溶栓后不同类型颅内出血和全身其他系统出血的比例。八、分析未行早期再灌注治疗和转运患者原因（一）目标。1.分析未行早期静脉溶栓治疗的原因；2.分析不可行静脉溶栓医院未行转运的原因；3.改进流程以提高早期静脉溶栓治疗率。（二）技术要点。1.可行静脉溶栓的医院填报数据库，确认患者发病，就 诊时间和未行早期静脉溶栓治疗的原因；2.不可行静脉溶栓的医院填报数据库：确认患者发病，16就诊时间和未行转运至可行静脉溶栓医院的原因；3.统计分析，发现问题，针对性改进。（三）考核指标。1.可行静脉溶栓医院未行早期静脉溶栓治疗的比例及 原因；2.不可行静脉溶栓医院未行转运患者的比例及原因。上述 8 项流程如下图。17急性脑卒中患者医疗救治流程图 卒中样症状发作 拨打急救，救护车转运 或自行到达医院 可行静脉溶栓医院未具有静脉溶栓能力的医院 急诊科急诊科 头颅 CT 等影像及病史提示 非卒中 是 停止血管神经病学评价 否否 是 头颅 CT 等影像提示颅内出血出血性卒中流程 否否 头颅 CT 等影像结合病史、症状提示急性 缺血性卒中 卒中小组评估流程溶栓禁忌症 溶栓适应症 实线，具备静脉溶栓医院的 处理流程 静脉溶栓流程收入卒中单元或病房或其他 虚线，未具备静脉溶栓医院 的处理流程 18流程图注释：救护车转运流程 具备静脉溶栓医院急诊科处理流程 不具备静脉溶栓医院急诊科处理流程 卒中小组评估流程 出血性卒中处理流程 静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程 静脉溶栓流程 分析未行早期再灌注治疗和转运患者原因 英文注释 rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂，是目前治疗急性 缺血性卒中最有效的药物，时间窗内静脉 rt-PA 溶栓是唯一 被证实可以减少急性缺血性卒中患者致残率的治疗方法。CT：计算机断层扫描，可及性、快速性，成为疑似卒中 患者急诊首先的头颅成像方式之一。D2N：入门到溶栓时间，是指患者到达医院分诊或挂号 的时间（时间较早者）到开始静脉给药溶栓时间。DI-DO：医院就诊至转出时间，是指患者到达初诊医院 分诊或挂号的时间（时间较早者）到转诊离开医院的时间。Glasgow：格拉斯哥昏迷评分量表，用于评价卒中患者 的意识状态情况。MR：核磁共振。19NIHSS：美国国立卫生院卒中量表，用于评价卒中患者 的神经功能缺损程度。HI：出血转化。PH：脑实质出血。PHr：脑梗死远隔部位脑实质出血。sICH：症状性脑实质内出血。20