老年人照护需求评估规范19412.pdf
1青岛市老年人照护需求评估规范目录一、照护需求评估体系简介2二、评估分类及评估原则3三、评估机构3四、评估人员4五、评估项目的说明及评估报告的书写4六、评估质量的监督和改进8附件A：评估流程图9附件B：青岛市老年人照护需求评估表102创新内容根据我市实际情况做出调整日常生活活动精神状态感知觉与沟通社会参与自理能力等级1.确 定 常 规照护服务2.常 规 服 务收费依据3.为 补 贴 发放提供依据等一、照护需求评估体系简介评估员通过对被评估老年人的日常生活活动能力、精神状态、感知觉与沟通、社会参与此四项指标进行评估，得出老年人自理能力等级。在此基础上，评估员进一步评估老年人家庭实际情况（与家庭成员关系、支付能力、生活习惯等）、老人及家属意愿（养老场所的选择、个性化需求有无等）,并结合服务提供方的实际情况做出照护需求的评估和服务提供建议，具体操作流程如图1 所示：图 1：青岛市老年人照护需求评估内容1.提出养老服务形式的建议（机构、居家、社区）2.为细致化、人性化照护服务提供参考,进一步提升老人 QOL。3.为社工及其它职种的介入、多职种配合提供参考。老人照护需求及服务建议服务提供方实际情况老人家庭实际情况评估员综合判断老人、家属意愿3自理能力评估在初次评估中可完成，后续的照护需求可根据实际情况循序渐进地跟进评估（如机构的七日跟踪评估、居家服务的定期回访等）。二、评估分类和评估原则（一）评估的分类本规范将照护需求评估分为：首次评估：指对从未接受过照护需求评估的老年人进行的第一次评估。持续评估：适用于以下两种情况，首次评估后，老年人健康状况突然出现明显变化，对首次评估结果有明显影响的，应对其进行持续评估；接受过首次评估的老年人其健康状况随年龄增长逐渐下滑，应定期对其进行持续评估。复核评估：首次评估或持续评估的过程或结果存在较大争议时，相关方可申请复核评估。（二）评估的原则评估人员进行评估时须遵循以下三个原则：独立性：评估人员应遵照规范规定的评估参数和事项进行评判。给出单项结论时不应相互作为参考因素。公正性：评估工作以事实为依据，客观公正，不受非相关因素的影响。保密性：保护评估对象的个人隐私，未经评估对象或其法定监护人书面许可，不得对外披露评估对象个人及评估的相关信息。三、评估机构评估机构须依法设立，具有独立开展评估业务的场所、人员和资4质。四、评估人员评估人员应符合以下基本条件：（一）具有与评估工作相适应的专业资质；（二）诚信记录良好，有5 年及以上相关工作经历；（三）符合其它相关要求。评估人员上岗前应通过专业培训，考试合格后持证上岗，并按照评估工作流程，使用青岛市老年人照护需求评估表开展评估工作。五、评估项目的说明及评估报告的书写（一）老年人基本信息本规范对被评估老年人的以下个人基本信息进行收集：姓名、性别、出生日期、民族、文化程度、证件号码、曾从事职业、婚姻状况、宗教信仰、户口类别、收入来源、住址、主要家庭成员；其次，对被评估老年人的以下医疗信息进行收集：就医地点、所患重大疾病（具体参见附件B 中的“个人基本资料、重大疾病史”）。（二）老年人自理能力评估老年人自理能力评估共设4 个一级指标，包括日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与。一级指标下设22 个二级指标（见表 1）。日常生活活动包括10 个二级指标，精神状态包括3 个二级指标，感知觉与沟通包括4 个二级指标，社会参与包括5 个二级指标（各项指标的评分标准参见附件C“老年人自理能力评估”）。5表 1 老年人能力评估指标一级指标二级指标日常生活活动进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯精神状态认知功能、攻击行为、抑郁症状感知觉与沟通意识水平、视力、听力、沟通交流社会参与生活能力、工作能力、时间/空间定向、人物定向、社会交往能力日常生活活动通过对10 个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表2。表 2 日常生活活动等级划分分级分级名称分级标准0能力完好总分为100 分1轻度受损总分为65-95 分2中度受损总分为45-60 分3重度受损总分为40分精神状态通过对3 个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表3。表 3 精神状态等级划分分级分级名称分级标准0能力完好总分为0 分1轻度受损总分为1 分2中度受损总分为2-3 分3重度受损总分为4-6 分6感知觉与沟通通过对4 个二级指标的评定，等级划分见表4。表 4 感知觉与沟通等级划分分级分级名称分级标准0能力完好意识为清醒，视力和听力评定为0 或 1，沟通评定为01轻度受损意识为清醒，但视力或听力中至少一项评定为2，或沟通评定为12中度受损意识为清醒，但视力或听力中至少一项评定为3，或沟通评定为2；或意识为嗜睡，视力或听力评定为3 及以下，沟通评定为2 及以下3重度受损意识为清醒或嗜睡，视力或听力中至少一项评定为4，或沟通评定为3；或意识为昏睡或昏迷社会参与通过对5 个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表5。表 5 社会参与等级划分分级分级名称分级标准0能力完好总分为0-2 分1轻度受损总分为3-7 分2中度受损总分为8-13 分3重度受损总分为14-20 分（三）老年人能力等级划分综合日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与这4 个一级指标的分级，将老年人能力划分为4 个等级，能力等级划分标准见表6（评估员可参照“老年人能力评估结果判定卡”对老年人能力等级做出判定）。7表 6 老年人能力等级划分能力等级等级名称等级标准0能力完好日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通的分级均为0，社会参与的分级为0 或 11轻度失能日常生活活动的分级为0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项的分级为1 及以上，或社会参与的分级为2；或日常生活活动的分级为1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0 或 12中度失能日常生活活动的分级为1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与的分级均为2，或有一项的分级为3；或日常生活活动的分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1-2 项的分级为1 或 23重度失能日常生活活动的分级为3；或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与的分级均为2；或日常生活活动的分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为3注1：处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。若意识转为清醒，需重新进行评估；注2：有以下情况之一者，在原有能力级别上提高一个级别：确诊为认知障碍/痴呆；确诊为精神疾病；近30天内发生过2次及以上意外事件（如跌倒、噎食、自杀、走失）老年人能力评估是基础性评估，只提供能力分级。当“精神状态”中的认知功能评定为受损时，宜请相关专业人员对精神状态进行进一步的专科评估。（四）老年人家庭照护支持能力与照护费用支付能力评估共设2 个二级指标，包括家庭照护支持能力、照护费用支付能力（各项指标的评分标准参见附件D“老年人家庭照护支持能力与支付能8力评估”）。（五）老年人自理能力与照护需求服务建议汇总表1.老年人相关指标得分演示图的绘制评估员根据自理能力评估四个1 级指标及老年人家庭照护支持能力与照护费用支付能力评估的得分，用虚线将各一级指标的得分连起，完成得分演示图的绘制。2.照护需求服务建议汇总表的填写评估员根据老年人家庭实际情况（与家庭成员关系、支付能力、生活习惯等）、老人及家属意愿（养老场所的选择、个性化需求有无等）,并结合服务提供方的实际情况做出照护需求的评估和服务提供建议。六、评估质量的监督和改进评估机构应对评估的有效性进行监督，包括：评估过程的独立性、评估流程的规范性、评估方法的科学性、评估结论的准确性。评估机构应组织人员，定期对评估质量进行抽查，包括：参数项目评判的合标性、分值计算的准确性、评价和描述与照护需求的一致性、评估建议和评估结论的匹配性。针对监督抽查和调查发现的问题，评估机构应分析原因，采取纠正措施或预防措施。9附件A 照护需求评估流程否是有是否是否持续评估复核评估复核评估是否与原结论一致告知新结论评估机构受理评估评估机构指派评估员评估员前期准备、约定评估时间进行评估评估自理能力参数项目程度等级评判得出评估对象自理能力等级评估照护需求参数项目程度等级评判以个案书写形式记录评估对象给出服务建议填写确认表、完成评估报告结束评估结论是否有效告知结论评估对象及其监护人有无异议评估对象身体状况是否发生重大变化维持原评估结论10附件B青岛市老年人照护需求评估表被评估人姓名：住址：评估类别：首次评估持续评估复核评估评估日期：评估员：11一、个人基本信息1.基本资料姓名：性别：男女生日：年月日籍贯：民族：身份证号：社保卡号：曾从事职业：婚姻状况：1.未婚2.已婚3.离婚4.丧偶5.其他文化程度：1.文盲.2.小学3.中学4.高中5.大专6.本科及以上7.其他：宗教信仰：1.无2.佛教3.基督教4.回教5.其他：类别：1.一般户2.低保3.低保边缘4.残疾5.五保6.其他2.是否有残疾证：1.没有2.申请中3.有（请在下列中打勾）经济来源：1.子女供应2.退休金元/月3.配偶工作收入4.社会福利补助元5.其他现住地址：联系电话：家庭成员姓名关系年龄是否同住备注（照护、探视情况等）是否是否是否是否是否是否122、重大疾病史就医方式:家庭病床外出就诊其它习惯就医地点为：疾病名称发病时间目前是否接受治疗疾病名称发病时间目前是否接受治疗1)脑血管意外年月否是14)帕金森氏症年月否是2)高血压年月否是15)免疫疾病年月否是3)心脏病年月否是16)内分泌疾病年月否是4)糖尿病年月否是17)肺心病年月否是5)消化系统疾病年月否是18)传染性疾病.年月否是6)骨骼系统疾病年月否是19)慢性阻塞性肺部疾病年月否是7)脊髓损伤年月否是20)视网膜病变年月否是8)骨质疏松症年月否是21)白内障年月否是9)骨折年月否是22)青光眼年月否是10)颈椎病年月否是23)失聪年月否是11)类风关年月否是24)肾脏疾病年月否是12)痴呆症年月否是25)癌症年月否是13)抑郁症年月否是26)皮肤疾病年月否是其它病症13二、老年人自理能力评估1.日常生活活动评估表1.1 进食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程分10 分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5 分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0 分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管1.2 洗澡分5 分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0 分，在洗澡过程中需他人帮助1.3 修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等分5 分，可自己独立完成0 分，需他人帮助1.4 穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带分10 分，可独立完成5 分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）0 分，需极大帮助或完全依赖他人1.5 大便控制分10 分，可控制大便5 分，偶尔失控（每周1次），或需要他人提示0 分，完全失控1.6 小便控制分10 分，可控制小便5 分，偶尔失控（每天1次），或需要他人提示0 分，完全失控，或留置导尿管1.7 如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水分10 分，可独立完成5 分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0 分，需极大帮助或完全依赖他人1.8 床椅转移分15 分，可独立完成10 分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5 分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0 分，完全依赖他人1.9 平地行走分15 分，可独立在平地上行走45m10 分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定14程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5 分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0 分，完全依赖他人1.10上下楼梯分10 分，可独立上下楼梯（连续上下10-15 个台阶）5 分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）0 分，需极大帮助或完全依赖他人111 日常生活活动总分分上述10 个项目得分之和1 日常生活活动分级级0 能力完好：总分100 分1 轻度受损：总分65-95 分2 中度受损：总分45-60 分3 重度受损：总分40分152.精神状态评估表2.1认知功能测验“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗(1)画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10 点 45 分”(2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”答：_、_、_（不必按顺序）评分分0 分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3 个词1 分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1 个词2 分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆2.2攻击行为分0 分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）1 分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为2 分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为2.3抑郁症状分0 分，无1 分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动2 分，有自杀念头或自杀行为2.4 精 神 状 态总分分上述3 个项目得分之和2 精 神 状 态 分级级0 能力完好：总分为0 分1 轻度受损：总分为1 分2 中度受损：总分2-3 分3 重度受损：总分4-6 分163.感知觉与沟通评估表3.1意识水平分0 分，神志清醒，对周围环境警觉1 分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡2 分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态3 分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）3.2 视力：若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估分0 分，能看清书报上的标准字体1 分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体2 分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体3 分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状4 分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动3.3 听力：若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估分0 分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音1 分，在轻声说话或说话距离超过2 米时听不清2 分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到3 分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见4 分，完全听不见3.4沟通交流:包括非语言沟通分0 分，无困难，能与他人正常沟通和交流1 分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助2 分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达3 分，不能表达需要或理解他人的话3 感知觉与沟通分级级0 能力完好：意识清醒，且视力和听力评为0 或 1，沟通评为01 轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为12 中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3，或沟通评为2；或嗜睡，视力或听力评定为3 及以下，沟通评定为2 及以下3 重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3；或昏睡/昏迷174.社会参与评估表4.1生活能力分0 分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣、擦玻璃、铺床等）或当家管理事务（如钱财管理）。1 分，除个人生活自理外，只能做简单的家务（如洗碗、叠被、整理衣物等），家庭事务安排欠条理。2 分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好3 分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱4 分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助4.2工作能力分0 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行1 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降2 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘3 分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘4 分，对以往的知识或技能全部磨灭4.3时 间/空 间 定向分0 分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，可自行熟练使用大众交通工具（乘坐火车、公交、地铁等）、能很快掌握新环境的方位。1 分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线2 分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位3 分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位4 分，无时间观念；不能单独外出4.4人物定向分0 分，知道周围人们的关系，知道常见人物称谓的意义(如祖孙、叔伯、姑姨、婆媳等)；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼。1 分，知道家中近亲的关系，可识别经常接触的服务人员（医务人员、社工、护理员等），不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人2 分，能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分3 分，只认识常同住的亲人和经常接触的服务人员，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人184 分，不辨熟人和生人4.5社会交往能力分0 分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当1 分，能适应单纯环境（如社区日间照料中心、养老机构内环境等），主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语2 分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗3 分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当4 分，难以与人接触4.6 社 会 参 与总分分上述5 个项目得分之和4 社 会 参 与 分级级0 能力完好：总分0-2 分1 轻度受损：总分3-7 分2 中度受损：总分8-13 分3 重度受损：总分14-20 分19三、老年人自理能力评估报告一级指标分级日常生活活动：级精神状态：级感知觉与沟通：级社会参与：级老年人能力初步等级0 能力完好1 轻度失能2 中度失能3 重度失能等级变更条款1.有认知障碍/痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级；2.近 30 天内发生过2 次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级；3.处于昏迷状态者，直接评定为重度失能；4.若初步等级确定为“3 重度失能”，则不考虑上述1-3 中各情况对最终等级的影响，等级不再提高老年人能力最终等级0 能力完好1 轻度失能2 中度失能3 重度失能注：老年人能力初步等级划分标准0 能力完好：日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0，社会参与分级为0 或 11 轻度失能：日常生活活动分级为0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1 及以上，或社会参与的分级为2；或日常生活活动分级为1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0 或 12 中度失能：日常生活活动分级为1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2，或有一项为3；或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1-2 项的分级为1 或 23 重度失能：日常生活活动的分级为3；或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为2；或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为320四、老年人能力评估结果判定卡(可参考使用)能力等级日常生活活动精神状态感知觉与沟通社会参与0123012301230能力完好01231轻度失能01232中度失能01233重度失能0123注：使用结果判定卡时，一般根据日常生活活动进行初步定位，锁定目标区域，然后根据其他三项能力，在判定卡上同一颜色区域定位查找相应的能力等级。以下为几种特殊情况：1 当日常生活活动为0，精神状态、感知觉与沟通有一项为1及以上，或社会参与为2，判定为轻度失能2 当日常生活活动为1，后三项有一项为0或1，判定为轻度失能；后三项均为2或某一项为3，则判定为中度失能3 当日常生活活动为2，后三项全部为2 或某一项为3，判定为重度失能，否则为中度失能21五、老年人家庭支持与照护支付能力评估此项评估不列入自理能力评估的分值计算中5.1 家 族 照 护支持能力级0 分，子女负担老人的生活照料1 分，配偶负担或配偶子女间相互配合可基本负担老人的生活照料；入住机构的老人，其直系亲属非常频繁地来机构探视老人（每周2次）。2 分，家族照护支持存在较大缺位；入住机构的老人，其直系亲属经常来机构探视老人（每周2次，每月2次）。3 分，无家族照护支持能力；入住机构的老人，其直系亲属很少来探视老人（每月2次），或没有直系亲属。5.2 照护费用的经济支付能力级0 分，老人的收入、积蓄、所拥资产或子女所供赡养费足以维持其日常生活及未来照护所产生的费用。1 分，老人的收入、积蓄、所拥资产或子女所供赡养费基本可以维持其日常生活及未来照护所产生的费用。2 分，老人的收入、积蓄、所拥资产或子女所供赡养费不太能够维持其日常生活及未来照护所产生的费用。3 分，老人的收入、积蓄、所拥资产或子女所供赡养费完全无法维持其日常生活及未来照护所产生的费用。0 级强：总分1分1 级较强：总分2 分，且照护经济支付能力2分。2 级偏弱：总分2-4 分，且照护经济支付能力3分。3 级弱：总分5分，或照护经济支付能力为3 分。22六、老年人自理能力与照护需求服务建议汇总表被评估人姓名：老年人相关指标得分演示图日常生活活动级精神状态级感知觉与沟通级社会参与级能力评估最终等级级（自理轻度失能中度失能重度失能）家庭支持与照护费用支付能力级1.被评估者的生活概况（与家庭成员的关系、生活习惯、性格等）2.被评估者所希望的养老场所（补充配偶或子女意见，养老机构可不填）3.被评估者认为现阶段养老方面存在的主要问题、以及想得到何种服务（补充配偶或子女意见、养老机构可补充老人及家属的特殊需求）234.评估人员对被评估人照护需求方面的考量和建议（养老场所、养老服务形式、具体的生活照料服务内容等）评估人员判断评估全面结束需要再次评估需要与其它机构对接其它补充说明：评估人员签字：日期：
