医保考核管理制度8284.pdf

医保考核管理制度 一、建立医院基本医疗保险工作领导小组，在院长领导下每季度开展本院医疗保险工作考核工作。二、制定考核标准，每季度由医院基本医疗保险工作导小组定期组织人员对各科室、门诊部进行考核工作，并对考核结果与职工绩效考核挂钩。三、考核具体标准内容：考核总分数为分，分优（）、良（）、中（）、差（分以下）四个档次，附考核评分表 门诊（分）、处方书写问题分 X （）无诊断或诊断与用药不符；（）未注明服法及用量；（）超量用药；（）医疗保险专用处方开具目录外药品、非报销适应症用药及超医疗机构级别用药。、票据、清单问题分 X （）未提供药品费用清单 （）药品费用清单未注明报销类别 （）收据或检查、治疗清单不符合市医保管理中心文件 有关规定。、收费问题，分 项 （）检查、治疗多收费或违反物价规定；（）实际应用项目与收费项目不符。门诊特殊病、住院（分）、费用结算问题分 次 （）结算错误；（）结算清单不符合医疗保险规定，如有缺项、无定点医疗机构盖章等。、药品、检查、治疗问题，分 项 （）不符合医疗保险规定的检查、治疗、用药；（）使用自费项目无自费协议；（）出院带药超量。、收费问题，分 项：（）多收费或违反物价规定（须附实例）；（）申报费用与实际应用项目不符。、拒付费用，每元计分。举报（）、被举报有违规行为并核实（须附调查报告）的，视情 节严重程度，酌情记分 例；、同一年度内同类问题被再次举报并核实（须附调查报 告），视情节严重程度，酌情记分 例（即在“被举报 有违规行为并核实”栏先记分分，再在本项中记 分）。其他（分）、未及时上报或报表项目不全分 月；、医疗保险经办机构调阅病历审核过程中，定点医疗 机构未能及时提供病历分 份；、遗失定点医疗机构 XX 书分 次；、对日常检查未积极配合分 次 四、考核结果处理 将医保考核结果纳入科室绩效考核和年度考核中，并按 照医院奖惩办法要求进行处罚，根据情况扣发责任人当月绩 效工资，如情节严重的，扣发全部绩效工资，并 通报全院，构成犯罪的，追究责任人刑事责任。每季度定期召开医保考核工作会议，对该季度医保工作出 现的问题、结果进行分析。