工业企业排污许可证申请表5418.pdf

附件 3：排放污染物许可证申请表 （一般工业企业）申 请 单 位（盖章）法定代表人（盖章）申 请 日 期 河北省环境保护厅制 填 表 说 明 1、填写要实事求是，不得弄虚作假。填表企业对所填内容的真实性负责；2、申请书一律用钢笔/签字笔或电脑打印，字迹清晰、工整、不得涂改；3、填写附表时如空间不够，可自行附页；4、申请书封面必须加盖企业公章及法人章；5、该表一式四份（企业公章复印无效），省环保厅、申报企业所在设区市环保局、县（市、区）环保局、申报企业各留存一份。企业承诺 1本企业提供的报告材料内容均真实有效，如有虚假情况，承担一切法律责任。2本单位将严格遵守河北省减少污染物排放条例和河北省排放污染物许可证管理办法（试行）等相关法律法规及规章的管理规定。法定代表人签字：年 月 日 一、申请单位基本情况表 申请单位名称（盖章）单位通讯地址 邮政编码 已发排污许可证编号 上年度缴纳排污费 单位环保管理部门名称 联系人 职务 现有工程环评批复及验收文号 行业类别 是否产生危废或重金属污染物并按规定进行处置：废水处理产生污泥，已经送交华北制药集团环境保护研究所处置。排污单位基本情况介绍（包括主要产品及规模，关键设备规格型号和数量，产污环节和产污现状，治污工艺和治污设施规模和数量，主要污染物和特征污染物以及固体废物排污总量等。）（内容较多时可另加附页）：二、申请单位主要生产工艺和产污环节流程图 三、申请单位污染治理工艺 主要废水处理工艺流程图及说明：主要废气处理工艺流程图及说明：四、申请单位供、排水水量平衡图 五、申请单位资源、能源指标消耗及污染物排放情况 资源名称 消耗指标 资源名称 消耗指标 上年度主要生产原料名称及用量 上年度主要辅助原料名称及用量 水（万吨/年）电（万千瓦时/年）原煤（万吨/年）原煤含硫量（）原料煤（万吨/年）原料煤含硫量（）其他资源（含硫原料）使用等 污染物排放情况 污染物名称 排放浓度（mg/L）排放量 （吨/年）排放去向 排放标准 浓度（mg/L）最大允许排放量 标准名称及其代码 化学需氧量（COD）氨氮（NH3-N）二氧化硫（SO2）氮氧化物（NOx）特征污染物 六、污染物指标情况表 本次申请指标 上年度环境统计指标 项目环评批复总量 上次许可证核准指标 污染物 名称 排放浓度(水污染物 mg/L,大气污染物mg/Nm3)排放量（吨/年）排放量（吨/年）排放量（吨/年）排放浓度(水污染物 mg/L,大气污染物 mg/Nm3)排放量（吨/年）COD NH3-N SO2 NOx 特征污染物1 特征污染物2 七、环境保护行政主管部门审核意见 县（市、区）环境保护行政主管部门审核意见：经办人：签发：审核单位（盖章）：年 月 日 设区市环境保护行政主管部门审核意见：经办人：签发：审核单位（盖章）：年 月 日