石家庄市医保中心城镇居民保险用慢性病认定表9078.pdf
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石家庄市医保中心城镇居民保险用慢性病认定表9078.pdf
石家庄市城镇居民 医疗保险人员慢性病病种认定表 单位名称:姓名 性别 年龄 近期 一寸 照片 卡号 宅电/手机 家庭住址 病情概况本人或接诊医师帮助填写 首次发病时间_年_月_日,主要症状:近期复查诊断结果:申请人:_ _年_月_日 在序号上打 申请病种 1再生障碍性贫血;2糖尿病(具有心、脑、肾、眼底损害合并症之一);3系统性红斑狼疮(多系统受累);4慢性充血性心力衰竭(度及其以上);5脑血管病(具有偏瘫、失语等神经功能缺损体征);6冠心病;7高血压病(期);8类风湿性关节炎(关节严重变形,功能受限);9.慢性肾功能衰竭(未达到透析程度);10.慢性肝炎;11.肝硬化;12.精神分裂症;13.股骨头坏死;14.肺结核。已鉴定病种及认定时间 新申报病种 注:需提交二级及以上医疗机构病历资料:病历本、化验报告单、心电图、X 片、CT片、MRI 及诊断证明。本表一式两份,本人一份、市医疗保险管理中心一份。用人单位 意 见 盖章 经办人(签名):主管领导(签名或盖章):年 月 日 市医保中心意 医 审 处 意