产科护理_病案讨论14722.pdf

护理病案讨论 日期：2015 年 月 日 时间 16：30 地点：产一科二病区会议室 主持人：小芹主管护师（护士长）主题：主讲人：郭薇、记录人：王磊清 参加人员：主管护师：小芹 护 师：吴霞、雷洁萍 护 士：郭微、梁丽娟、高海婷、王丹、丹、齐欢、王清清、王红娟、娜、田苗、艾彩瑞、周责贤、瑶瑶、鲁金、凤鸽、晁味味、侯宇梅、马攀、王磊清、王宏那、王鑫、婷、娇、侯莉、彬彬、窦萌 容记录：一、主持人发言：1、介绍病例讨论目的 二、责任护士汇报病史：1、简要病史：一般资料：床号：0217 患者：马华辉 性别：女 年龄：36 住院号：216635 入院诊断：1.胎膜早破 2.臀位 3.贫血（中度）5.乙肝病毒携带者（1.5+）6.羊水过少 7.孕 3 产 031+1 周妊娠 LSA 待产 主诉:停经 31+1 周，阴道流液 3 天,于 2015-11-06 入院。2、查体：体温：36.0，脉搏：66 次/分，呼吸：20 次/分，血压：94/60mmHg，体重：59kg。身高:155 cm。一般情况可，发育正常，营养中等，神志清楚，回答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及。头颅外观无畸形，头发分布均匀。双眼睑无水肿、下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，双侧乳突区无压痛。鼻外观无畸形，鼻中隔不偏曲，无鼻翼扇动，鼻道通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇红润无紫绀，口腔粘膜光滑，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增强或减弱。双肺叩诊呈清音，肝浊音界位于右锁骨中线上第 5 肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线 0.5cm，搏动无弥散，未触及细震颤，心浊音界无扩大，心率 66 次分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆,肝、脾肋下触诊不满意，移动性浊音阴性，肠鸣音 4-5 次/分。双肾区无叩击痛，肛门无外痔，外生殖器外观无异常。脊柱、四肢无畸形，活动自如。双侧下肢水肿（-）。产科检查:宫高：28cm，腹围：92 cm，胎方位：LSA，胎心：135 次/分。骨盆外测量：24-27-19-9cm，耻骨弓角度：大于 90。肛诊未做。3、辅助检查 血常规：WBC:12.89109/L，RBC:2.881012/L，HGB：88g/L，PLT 193109/L。2015-11-06（中医学院二附院）B 超：单胎、臀位、活胎，BPD：7.9cm，AC：25.9cm，FL5.9cm，AFI：4.6cm，胎 盘I+级，胎 儿 颈 部 可 见 脐 带 回 声。2015-11-06（本院）心电图：窦性心动过速，心电轴不偏，大致正常心电图，胸导低电压 4.既往史 1999 年确诊为乙肝病毒携带者（1、5+），否认外伤、手术史；否认输血史；否认药物及食物过敏史；否认糖尿病、肾病史、高血压病史；预防接种史不详。5.个人史 生于原籍，未到过牧区及疫区，无特殊及不良嗜好。6.月经婚育史 既往月经规律，初潮 12 岁，月经周期 30 天，经期 3-5 天，经量中等，色暗红，经期无腹痛，末次月经 2015 年 03 月 31 日。33 岁结婚，丈夫原配，体健。孕 3 产 0，2013 年孕 3 月因稽留流产行人工流产术;2014 年孕 2 月因稽留流产行人工流产术,过程顺利。7.家族史。父母及兄弟姐妹体健，否认高血压，心脏病，糖尿病、肾病等家族遗传病；否认传染病史。4.入院后护理治疗：入院后积极配合医生遵医嘱完善相关检查，并给予静滴头孢唑啉钠预防感染治疗；.静滴硫酸镁抑制宫缩保胎治疗，观察尿量及呼吸、膝腱反射；严观宫缩及胎动、胎心变化，注意阴道流液性状改变。11 月 7 日 B 超回报羊水指数 3.8cm，医生再次向患者及家属再次交代病情，遵医嘱安排急诊手术，立即术行前准备，于当日 15：20 因“臀位，胎膜早破，羊水过少”在联合麻醉下行子宫下段剖宫产+双侧子宫动脉上行支结扎术，以 LSA 位娩一女活婴，体重 1730g，Apgar 评分 8-9-9，术后回病房告知相关注意事项，协助并指导卧位，遵医嘱给予抗感染、促子宫复旧治疗。术后监测体温高，指导多饮水物理降温，酒精擦浴后仍持续波动在 38-39，报医生后尊医嘱给予静滴头孢哌酮舒巴坦钠 1.5g,12 小时一次，体温仍较高，报医生后遵医嘱将头孢哌酮舒巴坦钠改为 3.0g，12 小时一次，甲硝唑 250ml,12 小时一次，效果仍欠佳，遵医嘱请药剂科会诊后遵医嘱更换抗感染治疗药物：拉氧头孢钠，2g/次，2 次/日，奥硝唑氯化钠注射液 0.5g/次,2 次/日。密切监测体温，协助物理降温，仍波动于 38-38.5，患者自诉咳嗽，感咽部有少量痰液，不能咳出报告医生，行相关检查，检查结果中胸部正位片提示：右肺下野片絮状稍高密度影，胸部 CT 提示：双下肺多发纤维条索，并胸膜粘连，以右侧为著，右下肺部分支气管扩，并少许渗出。右侧叶间及胸腔少量积液；腹部 CT 提示：右肾前及肾周筋膜增厚毛糙，并肾门及以下水平下腔静脉及右侧卵巢静脉走行区絮状及团片状混杂密度影，其周脂肪间隙密度增高，考虑广泛渗出性改变，混杂高密度影，血栓？行腹部、盆腔 MRI 提示：下腔静脉壁增厚，其肾静脉分支水平以下腔异常信号灶，首先考虑血栓伴血管周围渗出；右侧卵巢静脉增粗，壁增厚，腔异常信号，慢血流所致伪影可能，血栓不除外，血管周围渗出。值班三线邢丽霄主任医师进病房查看患者和检查结果后考虑有下腔静脉血栓，因我院为妇产科专科医院，需转综合医院血管外科进一步治疗，当班护士和当班医生通知总值班，请示引丽主任医师，经主任积极联系后，指示立即拟转西京医院进一步治疗，当班医生谈话告知家属转运过程中可能发生：血栓脱落、肺栓塞，而致猝死。家属表示明白签字后，当班护士和当班医生立即协助陪同病人转至西京医院血管外科进行进一步治疗。三、护理诊断与护理措施、评价 1.焦虑、紧：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。护理措施：（1）入院后向病人全方面有系统的进行健康教育，讲解疾病的相关知识，各项治疗的目的和相关意义，应用药物的做用及注意事项等。（2）责任护士多与患者交流，及时了解患者情绪变化，鼓励患者说出自己的想法。2.生活自理缺陷：与胎膜早破和刨宫产术后麻醉及伤后愈合有关。护理措施：（1）指导告知病人及家属相关注意事项。（2）协助指导做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。（3）术后指导饮食、指导家属并协助产妇翻身、被动活动肢体。3.皮肤完整性受损：与胎膜早破长期卧床，术后自理能力差有关。护理措施：（1）每 0.51 小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压,下肢肌肉僵硬。（2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩。4.潜在并发症：尿路感染，伤口感染。护理措施：（1）术后 6 小时候指导鼓励病人饮水，增加尿量，以防治泌尿系统感染和结石。（2）保持会阴部清洁、干燥，每日会阴擦洗两次。（3）做好引流管护理，每天更换引流袋。（4）术后观察密切观察伤口敷料有无渗出，每日更换伤口敷料，必要时光照治疗。5.潜在并发症：便秘 护理措施：（1）术后排气后指导进流食或半流食、清淡饮食。（2）术后第一天，指导半卧位在床上翻身活动，术后第二天指导鼓励下床轻微活动。（3）必要时遵医嘱给予开塞露应用协助排便。四、主持人提出讨论问题 1.刨宫产术后的并发症及其预防措施？2.交接班时刨宫产术后患者的注意事项有哪些？3.如何有效的预防术后静脉栓塞？问题 1 护师吴霞回答：1.产后出血：与子宫收缩乏力，感染，胎盘滞留，软产道损伤，裂伤，凝血机制障碍、产褥热、瘢痕子宫等有关。预防措施;指导协助母乳喂养“三早”及时进行促进产妇子宫收缩，密切观察生命体征变化，皮肤黏膜颜色变化，伤口敷料有无参液，及时按压子宫底，注意出血量，发现异常即使报告医生。2.恶心、呕吐：与术中麻醉有关。预防措施;术后 6h 去枕平卧位、头偏向一侧，预防呕吐引起窒息，3.腹胀、肠粘连、便秘。预防措施：指导产后饮食及活动。护师雷洁萍回答：1.咳嗽、咳痰。预防措施;指导产妇注意保暖和营养饮食。2.尿潴留。预防措施：留置尿管期间指导教会家属按时夹闭、开放尿管。拔除尿管后，及时大量饮水，下床活动。3.发热，与伤口感染、急性乳腺炎、尿路感染等有关。预防措施;指导病人多饮水，注意保持伤口部位清洁干燥，床铺整洁干净无杂物，按时喂奶，母婴分离者指导挤奶手法，按时挤奶保持泌乳通畅。高海婷护士回答：1 羊水栓塞。预防措施：注意观察引导出血情况，如出现大量不能凝固血，注意关注凝血化验结果，注意患者生命体征变化，如发现患者烦躁不安，寒战、呕吐、继而咳嗽、呼吸困难、紫绀、心率加快等情况立即报告医生。2.肺栓塞、静脉栓塞。预防措施：掺乎第一时间协助并指导家属帮助产妇按摩肢体消除血液淤滞，促进下肢肌肉收缩和舒，锻炼肌肉，促进血液循环，防止血栓形成，尽可能减少止血药物应用，产后 6h 后知道协助病人创伤翻身活动，变换体位，一天后指导督促患者下床活动。3.焦虑、抑郁。1.做好产前健康教育，开设孕妇学校。2.保持房间明亮，空气清新，每日开窗通风。3.指导产妇及家属母乳喂养相关知识及喂养的方式方法等。问题 2 护士王丹回答：1.观察病人神智、体位、生命体征，监护情况。2.检查伤口敷料是否干燥。3.检查引流管和各管道是否通畅，置管时间、长度、固定是否有问题。护士齐欢回答：1.检查液体输入及留置针使用情况。2.协助患者翻身，检查皮肤及黏膜情况。3.了解饮食、用药情况和基础护理完成情况。护士婷回答：1.按压子宫底了解子宫收缩及出血情况。问题 3 护士梁丽娟回答：1.回到病区后第一时间协助并指导家属按摩下肢，促进患者下肢血液循环。2.按时进行气压治疗。（提醒、督促医生下相关医嘱)3.术后 6h 后协助指导患者翻身半卧位。护士丹回答：1.指导督促患者多饮水。2.术后两天后指导，督促患者下床活动。3.严格交接班制度，个班护士认真密切观察患者病情变化，发现问题及时报告医生。护士田苗回答：1.密切观察患者生命体征变化。2.了解患者相关辅助检查及检验结果。3.学会护理反向思维，追根溯源，在日常护理中不断总结，进步学习。五、主持人综合意见与总结 术后静脉栓塞是刨宫产术后并发症之一，在我们科这是第一例，这种并发症虽然发病几率较小，但是大家也一定要有高度责任心和警惕心，切勿掉以轻心，造成不必要的后果。针对这个病人的病案讨论大家都回答的不错，我相信从这次的病案讨论家都学到了不少专科知识和评判性思维方法，希望大家在以后的工作中：1 术后病人交接班时的注意事项，巡视病房要时，发现异常情况要及时通知医生并处理;2.认真观察病情，重视患者的辅助检查及化验结果，全程全面的了患者病情;3 规化护理记录，按要求以客观、真是、及时、准确以 PIO 形式体现，并根据病情给予针对性的护理措施；4 加强责任心，加强相关知识宣教，认真负责的狐狸好所管的病人。希望大家通过本次讨论加深术后护理的认识，在以后的工作中能够学以致用提高护理质量。