2017年护理不良事件分析822.pdf

2017 年度护理不良事件分析 为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将 2017 年护理不良事件进行系统分析。本年度共上报护理不良事件 23 例，现与 2016 年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下：一、2017 年护理不良事件按上报科室统计：科 室 外 一 科 手 术 室 外 二 科 妇 产 科 内 一 科 内 二 科 内 三 科 中 医 科 儿 科 眼耳鼻喉 新生儿 合 计 数 量 5 5 4 2 1 1 1 1 1 1 1 23 说明：外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良事件上报较 2016 年增加；急诊科、产房、内三科、儿科上报数量减少。二、按事件级别统计：说明：2017 年与 2016 年相比：无不良后果事件增加，隐患事件减少 三、2017 年护理不良事件按事件类型统计 类型 给药事件 导管滑脱 皮肤烫伤 压疮 事件 跌倒 事件 其它事件 手术延迟 检查延迟做 遗漏治疗 器械准备不足 留置针封管 缝合针迸离 手指擦伤 物品清点意外 皮肤划伤 数量 4 3 3 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 说明：2017 年与 2016 年相比：在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效，其中给药事件改进最为明显；2017 年新增压疮事件、皮肤烫伤事件；其它事件 2017 年发生例数也比 2016年增多，其中物品器械准备不足两年均发生。四、按当事人层级统计：层 级 N1 级护士 N2 级护士 N3 级护士 总 计 发生频数 15 人次 10 人次 1 人次 26 人次 五、按事件发生班次统计：以上各类分析综合汇总如下：班次 发生频数 白班 2 次 早班 2 次 主班 6 次 夜班 13 次 总计 23 次 靓点方面：1、2017 年护理不良事件均为主动上报。2、科室主动上报护理不良事件的意识增强。2、给药事件、坠床跌倒事件较去年明显降低，其中给药事件发生次数降低最为明显。存在问题：1、隐患事件即四级不良事件上报数量偏少。2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加。3、事件当事人基本为 N1 级 N2 级护理人员。4、事件发生时间基本在夜班及主班班次。原因分析：隐患事件上报偏少 人 法 担心对自己造成影响 对不良事件认识不足 隐患事件上报少 四级不良事件为非强制报告 科室忙，多一事不如少一事 环 上报意识欠缺 原因分析：导管滑脱事件增加 原因分析：压疮事件增加 人 机 患者病情较重 管路类型增多 老年患者，耐受力差 脱管事件增加 固定材料不适合 护士防范风险的意识欠缺 发现异常，防范措施落实不到位 床头交接内容不全,未交接高危风险 环 人 机 难免压疮患者增多 未发生过压疮，护士未重视 压疮事件增加 床或枕头过硬 预防压疮措施落实不到位 未明确术后患者定时翻身 巡视不到位，床头交接班无重点 忽视导管等引起的压疮 原因分析：皮肤烫伤事件增加 患者感觉障碍 人 机 护士对潜在危险防范意识不强 保温材料为热水杯 烫伤事件增加 低年资护士经验不足 防范措施落实不到位 护士宣教内容没有针对性 住院期间更换陪人 环 改进措施：1、隐患事件上报少：（1）科室再次强调主动上报不良事件有奖励。（2）强调上报不良事件的目的，是为了找出原因，采取措施，减少类似事件的发生，保障患者安全。（3）继续采取匿名上报，保护当事人隐私。（4）科室每报 1 例隐患事件，护理部在科室质量考核中加 1 分。2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加：（1）准确评估患者脱管、压疮风险，高危患者采取有效防范措施；科室根据收治病人特点，列出烫伤高危患者范围，重点强调。（2）做到有效巡视，床头交接内容齐全，将高危风险列为交接重点。（3）带管路的患者，根据管路类型选择有效的固定方法。（4）压疮高危患者严格按照压疮诊疗规范，给予防范措施。（5）宣教内容有针对性，更换陪人时再次宣教，并检验宣教效果。（6）科室继续对低年资护士进行培训，培训内容包括：病情观察，高危风险评估的准确性等。3、2018 年 1 月对 N1N2 级护士进行安全警示教育培训，将 2017 年护理不良事件作为案例分析，以提升低年资护理人员防范意识。5、科室加强对夜班和主班工作质量的监管，发现问题及时采取措施整改。2017 年四季度科室根据年度发生不良事件类型上报了各科护理专科敏感指标，主要包括坠床/跌倒；导管滑脱；压疮；用药错误等。综上也对敏感指标相关事件进行了原因分析，并制定了有效的防范措施，科室、护理部对措施落实情况进行效果追踪检查，希望减少类似事件再次发生。