急危重症护理_病历1606.pdf

.专业 word 可编辑 上消化道出血护理病历 科别 急诊 病室 抢救 住院号 001579 入院时间 2012 年 9 月 8 日 11 时 一一般资料 姓名 张力 性别 男 女 年龄 68 岁 民族 汉 籍贯 秦皇岛 婚姻 已婚 职业 农民 文化程度 初中 医疗费用支付方式 公费 自费 大病统筹 医保 其他 资料来源 病人 家属 其他 入院方式 步行 扶行 轮椅 平车 入院诊断 呕血待查 确定诊断 上消化道出血 入院原因（主诉现病史）患者自觉8日上午11时在地干活时，胃部不适，呕出咖啡样胃内容物 10ML，继而呕血 200ML 来诊。现仍诉胃部不适，烧灼样疼痛。恶心，呕血。既往史 无 有 糖尿病 年 高血压 年 冠心病 年 脑血管病 年 其他 家族史 无 有 过敏史 无 有 药物 食物 其他 嗜 好 无 有 吸烟史 30 年 10 支/天，饮酒史 30 年 3 两/天，其他 生育月经史 月经史 ，孕产史 二日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）1饮食情况 平时 近 2 天 食欲 正常 欠佳 食量 4 两，餐 1 两，餐 体重 72kg 70kg 嗜好 无 无 其他 2饮水情况 平时 近 2 天 量 2000 1000 种类 白开水 白开水 其他 3大便情况 平时 近 2 天 次数 一次，天 0 次，天 性状 软，成形 软，成形 颜色 黄色 黄色 其他 无 无 4小便情况 平时 近 2 天 次数 5-6 2-3 量 300-400ml 300-400m 颜色 淡黄 深黄 尿管 无 无 其他 5睡眠情况 平时 近 2 天 时间 6-7h，天 3h,天 质量 良好 差 药物 无 无 其他 无 无 .专业 word 可编辑 6.自理情况 平时 近 2 天 独立 是 否 协助 是 是 依赖 否 是 其他 无 无 7目前自我感觉 恶心，胃部疼痛，周身乏力 8精神情绪 稳定 焦虑 紧张 恐惧其他 9对疾病认识 不了解 部分了解 完全了解 （希望了解 不希望了解）三与护理诊断相关的辅助检查结果 血常规 WBC15.0*109/L，N90%L10%血生化 ECG 窦性心律，正常心电图 xray 其他 大便隐血试验阳性 四身体评估 生命体征 T 36.7 P 80 次/分 R 20 次/分 BP 120/50 mmHg 一般状态 发育 正常 异常 营养 正常 异常 一般 体位 自主 被动 强迫 神志 清醒 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄 配合检查 合作 不合作 皮肤粘膜 正常 潮红 苍白 发绀 黄染 其他 完整性 完整 不完整 压疮（部位及程度）其他 护理诊断相关体征、伤口、引流等 神志清楚，精神查，双侧瞳孔等大等圆，直径 3.5mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌张力减轻，左上肢 0 级，左下肢 1 级。心律齐，心率 80 次/分，腹软，肝脾未触及，肝颈返流征阴性，两下肢无水肿。五主要治疗与护理 1主要治疗（原则与药物/手术名称）保肝，降酶，利尿。止血。补液治疗：保持安静，调整血压，防止继续出血，加强护理，防止并发症。2主要护理（医嘱内容）I 级护理，吸氧，生命体征监测，病情观察，遵医嘱用药并观察用药反应，心理护理，生活护理 .专业 word 可编辑 护 理 计 划 单 姓名 张力 科室 急诊抢救室 床号 5 床 住院号 001579 日期 时间 护理诊断 预期目标 护理措施 签名 2012-9-13 15:00 1.体 液 不足：与消化道大量出血有关 病人体液保证平衡，不出现电解质失衡 1.立即建立静脉通路，配合医生迅速，准确的实施输血，输液，各种止血治疗及抢救措施。2.急性大出血伴呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者可进温凉，清淡流食。出血停止后改为营养丰富，易消化，无刺激的半流食，少食多餐。3.严密观察病情变化，准确记录 24 小时出入量，详细估计出血量。刘广慧 15:10 2.活动无 耐力：与血容量减少有关 病人体力恢复正常 1.少量出血者应卧床休息，大量出血者应绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时更换 刘广慧.专业 word 可编辑 体位，病情稳定后，逐渐增加活动量。2.指导病人坐起，站起动作要缓慢，出现头晕心慌应立即休息并通知医生。3.加强巡视，必要时安放床挡，防止坠床，保证病人安全。15:20 3.排 便 异常：与消化道 大 量 出血，进食减少有关 病人排便正常 1.遵医嘱应用止血药物，严密观察病人大便的性状、量、次数变化。2.。急性期禁食，以利于出血部位的止血，逐渐过渡到正常饮食，忌粗糙、坚硬、刺激性食物。刘广慧 15:30 4.恐惧：与消化道大量出血，健康受到威胁有关 病人能保持稳定的情绪 观察病人有无紧张，悲观，沮丧等心理反应。解释安静休息有利于病情的恢复。关心安慰病人。抢救时迅速不慌乱，以 .专业 word 可编辑 减轻病人紧张情绪。经常巡视，增强病人安全感。呕吐物或黑便及时清理，减少对病人的不良刺激。听取病人及家属的疑问，以减轻他们的疑虑。刘广慧 16:00 5.潜在并 发症 窒息 病人无窒息出现 取平卧位，下肢略抬高，呕吐时头偏一侧，防止窒息或误吸，必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物，血液，或呕吐物，保持呼吸道通畅。刘广慧