门诊病历模版3097.pdf

门诊病历 姓名：住址：电话：就诊时间：年月日 主诉：患者腰部疼痛不适 10 天,加重 2 天 现病史：患者 10 天前,因劳累出现腰部疼痛不适,时轻时重,劳累后加重,休息后减轻,曾于家中口服药物治疗,效果不明显,来我所就诊。即往史：无传染病史、无手术史、无过敏史。辅助检查：腰部 CT 中医：望闻问切、形态、语声、气息、舌质淡红、苔白、脉涩。中医诊断：腰腿痛病、气滞血瘀 西医诊断：腰椎间盘突出 温炙针治疗：取穴、腰俞穴、腰阳关、环跳、委中、承山、太溪、太冲等留针 30 分钟。处理：每天一次，10 天一疗程，效果满意，痊愈以上治疗经患者同意不适合随访。医嘱：注意休息、合理饮食、防风、防寒，定期门诊检查 医生签字：xxx 门诊病历 姓名：住址：就诊时间：年月日 主诉：颈部僵疼伴双上肢窜痛麻木一周,加重一天 现病史：患者一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木一天，有沉重感，恶寒畏风，无发热，精神一般，纳差，二便正常，体重无明显变化，来我所就诊。即往史：无传染病史、无手术史、无过敏史。辅助检查：颈部 CT 中医：望闻问切、形态、语声、气息、舌质淡红、苔白、脉涩。中医诊断：项痹病（风寒痹阻）西医诊断：颈椎病（神经根型）温炙针治疗：取穴颈夹脊穴、风池穴、天柱穴、申脉穴、后溪穴，留针 30 分钟。经三次温炙针治疗好转，症状完全消失。处理：每天一次，10 天一疗程，效果满意，痊愈以上治疗经患者同意不适合随访。医生签字：xx 门诊病历 姓名：性别：，年龄：岁，职业：住址：电话：就诊时间：年月日 主诉：右膝关节胀痛半年余 现病史：患者半年前突感右膝关节疼痛，当时给以中药热敷好转，近一月余疼痛逐渐加重，经别人介绍来就诊。体格检查：中年女性、体态中等，生命体征正常，患者膝关节活动受限。即往史：既往体健，无不良嗜好，无结核等传染病。中医诊断：老寒腿 西医诊断：骨性关节炎 温炙针治疗：内膝眼、外膝眼、梁丘、血海、犊鼻、足三里，肝肾亏虚配肾俞，太溪，留针 30 分钟。经三次温炙针治疗好转，症状完全消失。处理：每天一次，10 天一疗程，效果满意，痊愈以上治疗经患者同意不适合随访。医生签字：xxx门诊病历 姓名：性别：，年龄：岁，职业：住址：电话：6 就诊时间：年 月 日 主诉：左肩部疼痛三月余 现病史：患者三月前出现左肩部疼痛逐渐加重，并出现酸胀麻木，当时给予按摩贴膏药疗效不佳，别人介绍来就诊。体格检查：检查合作、生命体征正常。即往史：既往体健，无不良嗜好，生活规律。中医诊断：冻结肩 西医诊断：肩周炎 温炙针治疗：取穴、肩贞穴、肩髃穴、曲池穴、阿是穴等留针 30 分钟。处理：每天一次，10 天一疗程，效果满意，痊愈以上治疗经患者同意不适合随访。医生签名：xxx门诊病历 姓名：性别：，年龄：岁，职业：住址：电话：就诊时间：年 月 日 主诉：腰部酸疼一年余，近十天疼加重。现病史：患者一年前突然月前出现腰部酸痛，在当地诊所给以口服药物、中药热敷疼痛减轻，一年来隐痛近十天来疼痛加剧，别人介绍来就诊。体格检查：中年男性、体态稍胖，生命体征正常，腰部活动受限。即往史：既往体健，无不良嗜好，无家族传染病史。中医诊断：寒湿症 西医诊断：腰肌劳损 温炙针治疗：取穴、温炙针治疗取穴、肾俞穴、大肠俞、秩边、阿是穴、委中穴、足三里、留针 30 分钟。处理：每天一次，10 天一疗程，效果满意，痊愈以上治疗经患者同意不适合随访。医嘱：局部保温、加强腰背肌锻炼。医生签字:xxx