事故调查管理规定21558.pdf

事故调查与处理管理标准 编 审 批 页 编制：审核：批准：目 次 前言 3 1 范围 4 2 规范性引用文件 4 3 述语和定义 4 4 管理职能 4 5 管理内容和要求 5 6 检查与考核 10 7 附录 10 为加强事故调查与处理的管理，规范各类事故调查与处理的职能管理、管理内容与方法、检查与考核，特制定本标准。本标准附录 A、附录 B、附录 C、附录 D、附录 E、附录 F、附录 G、附录 H、附录 I 都是规范性附录。1 范围 本标准适用于 xxx 公司各单位事故认定、调查与考核。2 规范性引用文件 电业安全工作规程（热力和机械部分）电业安全工作规程（电力线路部分）电业安全工作规程（发电厂和变电所电气部分）3 术语和定义 事故：发生电力生产人身伤亡，设备非计划停运、降低出力和少送电，电能质量降低，造成经济损失及主要发供电设备异常运行已达到规程规定的紧急停止运行条件而未停止运行之一者称为事故。4 管理职能 4.1 职能与分工 4.1.1 安全监察部是事故认定与统计上报的职能管理部门。4.1.2 事故调查组是事故的调查与处理的临时组织机构。4.1.3 生产管理部是事故调查与处理的技术配合部门。4.1.4 事故单位是本单位事故调查与处理资料配合部门。4.2 责任 4.2.1 安全监察部负责事故调查与处理的组织分析认定、事故统计、上报工作。4.2.2 事故调查组负责具体事故的调查认定与事故处理工作。4.2.3 生产管理部负责事故调查与处理中的技术工作和事故报告的提供。4.2.4 事故单位负责事故调查与处理中原始资料的提供及事故处理工作。4.3 权限 4.3.1 安全监察部具有事故认定、事故调查与处理的监督及事故统计、上报权。4.3.2 事故调查组具有事故原因分析、责任认定、提出处理意见的权利。4.3.3 生产管理部具有事故调查与处理技术分析权。4.3.4 事故单位具有提供事故原始资料权。4.3.5 消防部门具有火灾事故技术分析权。5 管理内容与要求 5.1 事故调查与处理的原则 发生事故应立即进行调查分析。事故调查与处理应当按照实事求是、尊重科学和“四不放过”（即事故原因没查清不放过、责任人员没处理不放过、整改措施没落实不放过、有关人员没受到教育不放过）的原则，及时准确地查清事故原因，查明事故性质和责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者提出处理意见。5.2 事故的分类 5.2.1 事故：特大人身事故、重大人身事故、一般人身事故、特大设备事故、重大设备事故、一般设备事故。5.2.2 障碍：一类障碍、二类障碍。5.2.3 异常 5.2.4 人身未遂 5.3 事故调查 5.3.1 即时报告 5.3.1.1 发生人身死亡事故和重伤事故后，有关部门应立即向安全监察部和公司有关领导汇报，并在 3 小时内将事故经过、初步分析原因等填写事故（事件）即时汇报表（见附录 A）报安全监察部；公司立即以电话、传真、电子邮件等方式逐级上报，12 小时之内汇报至 xxx 公司，并按有关规定及时报告至公司所在地电监会、政府安全主管部门、公安部门、工会等。5.3.1.2 发生重大及以上设备事故、火灾事故后，有关部门应立即向安全监察部和公司有关领导汇报，并在 3 小时内将事故经过、初步分析原因等填写事故（事件）即时汇报表（见附录 A）报安全监察部，3 日内将事故调查报告书（见附录 D、E、F）上报安全监察部；公司及时以电话、传真、电子邮件等方式逐级上报，其中重大及以上设备事故、火灾事故，以及对社会造成严重影响的事故发生后，上报 xxx 公司时间最迟不得超过 12 小时。5.3.1.3 发生一般设备事故、一类障碍、火灾事故后，有关部门应立即向安全监察部和公司有关领导汇报，并在 12 小时内将事故经过、初步分析原因等填写事故（事件）即时汇报表（附录 A）报安全监察部，3 日内将不安全事件调查报告（附录 B）上报 安全监察部；公司及时汇报至 xxx 公司。5.3.1.4 发生二类障碍、异常、轻伤、人身未遂后，有关部门应立即向安全监察部汇报，并在 24 小时内将事故经过、初步分析原因填写事故（事件）即时汇报表（附录 A）报安全监察部，3 日内将不安全事件调查报告（附录 B）上报安全监察部。5.3.2 各类事故的调查 5.3.2.1 人身死亡事故的调查执行国家有关规定。5.3.2.2 重伤事故由 xxx 公司组织调查。事故报告由公司安全监察部填写。5.3.2.3 轻伤事故由公司安全监察部组织进行调查。事故报告由公司责任部门填写。5.3.2.4 特大设备事故的组织调查按国家有关规定执行。5.3.2.5 重大设备事故由 xxx 公司报电监会组织调查。5.3.2.6 一般设备事故由 xxx 公司组织调查。5.3.2.7 一类障碍、二类障碍、异常、人身未遂由责任部门组织调查。a 主持人：责任部门负责人 b 参加人：副主任、主管、专工、部门安全员、班组（安全监察部专责、生产管理部专责参加；性质严重或涉及到两个及以上部门时，安监部协助生产副总经理组织调查，副总工参加）。5.3.3 调查程序 5.3.3.1 保护事故现场 5.3.3.1.1 事故发生后，必须迅速抢救伤员并派专人严格保护事故现场。未经调查和记录的事故现场，不得任意变动。5.3.3.1.2 事故发生后，应立即对事故现场和损坏的设备进行照相，录像，绘制草图，收集资料。5.3.3.1.3 因紧急抢修、防止事故扩大以及疏导交通等原因需要变动现场时，必须经公司有关领导和安全监察部同意，并做出标志、绘制事故现场简图、写出书面记录，保存必要的痕迹、物证。5.3.3.2 收集原始资料 5.3.3.2.1 事故发生后，安全监察部或其指定的部门应立即组织当值值班人员、现场作 业人员和其他有关人员在下班离开事故现场前分别如实提供现场情况并写出事故的原始材料。安全监察部要及时收集有关资料，并妥善保管。5.3.3.2.2事故调查组成立后，安全监察部及时将有关材料移交事故调查组。事故调查组应根据事故情况查阅有关运行、检修、试验、验收的记录文件和事故发生时的录音、故障录波图、计算机打印记录、现场监控录像等，及时整理出说明事故情况的图表和分析事故所必需的各种资料和数据。5.3.3.2.3 事故调查组在收集原始资料时，应对事故现场搜集到的所有物件（如破损部件、碎片、残留物等）保持原样，并贴上标签，注明地点、时间、物件管理人。5.3.3.2.4 事故调查组有权向事故发生单位、有关部门及有关人员了解事故的有关情况并索取有关 资料，任何单位和个人不得拒绝。5.3.3.3 调查事故情况 5.3.3.3.1 人身事故应查明伤亡人员和有关人员的单位、姓名、性别、年龄、文化程度、工种、技术等级、工龄、本工种工龄等。设备事故应查明发生的时间、地点、气象情况；查明事故发生前设备和系统的运行情况。5.3.3.3.2 查明设备事故发生经过、扩大及处理情况。人身事故应查明事故发生前工作内容、开始时间、许可情况、作业程序、作业时的行为及位置、事故发生的经过、现场救护情况。5.3.3.3.3 查明设备事故有关的仪表、自动装置、断路器、保护、故障录波器、调整装置、遥测、遥讯、遥控、录音装置和计算机等记录和动作情况。人身事故应查明事故发生前伤亡人员和相关人员的技术水平、安全教育记录、健康状况，过去的事故记录，违章违纪情况等。5.3.3.3.4 调查设备资料（包括订货合同、大小修记录等）情况以及规划、设计、制造、施工安装、调试、运行、检修等质量方面存在的问题。人身事故应查明事故场所周围的环境情况（包括照明、湿度、通风、声响、色彩度、道路，工作面状况以及工作环境中有毒、有害物质和易燃易爆物取样分析记录）、安全防护设施和个人防护用品的使用情况（了解其有效性、质量及使用时是否符合规定）。5.3.3.3.5查明设备损坏程度、经济损失、损失电量、减供负荷等情况。5.3.3.3.6 了解现场规程制度是否健全，规程制度本身及其执行中暴露的问题；了解管理、安全生产责任制和技术培训等方面存在的问题；事故涉及两个及以上单位时，应了解相关合同或协议。5.3.3.4 分析原因责任 5.3.3.4.1 事故调查组在事故调查的基础上，分析并明确事故发生、扩大的直接原因和间接原因。必要时，事故调查组可委托专业技术部门进行相关计算、试验、分析。5.3.3.4.2 事故调查组在确认事实的基础上，分析是否人员违章、过失、失职、违反劳动纪律；安全措施是否得当；事故处理是否正确等。5.3.3.4.3 根据事故调查的事实，通过对直接原因和间接原因的分析，确定事故的直接责任者和领导责任者；根据其在事故发生过程中的作用，确定事故发生的主要责任者、次要责任者、事故扩大的责任者。5.3.3.4.4凡事故原因分析中存在下列与事故有关的问题，确定为领导责任：a 公司安全生产责任制不落实；b 规程制度不健全；c 对职工教育培训不力；d 现场安全防护装置、个人防护用品、安全工器具不全或不合格；e 反事故措施不落实；f 同类事故重复发生；g 违章指挥。5.3.3.5 提出防范措施 5.3.3.5.1 事故调查组应根据事故发生、扩大的原因和责任分析，提出防止同类事故发生、扩大的组织措施和技术措施。5.3.3.5.2防止同类事故今后再发生的对策必须落实负责执行单位、人员和完成时间。5.3.3.5.3 生产管理部、财务部必须优先保证执行防止事故对策所需的技术和安全措施费用。5.3.3.6 提出人员处理意见 5.3.3.6.1 事故责任确定后，要根据上级有关规定及公司安全生产考核标准对事 故责任人员进行处理。5.3.3.6.2 对下列情况应从严处理：a 违章指挥、违章作业、违反劳动纪律造成事故的；b 事故发生后隐瞒不报、谎报或在调查中弄虚作假、隐瞒真相的；c 阻挠或无正当理由拒绝事故调查；拒绝或阻挠提供有关情况和资料的。5.3.8.3 在事故处理中积极恢复设备运行和抢救、安置伤员；在事故调查中主动反映事故真相，使事故调查顺利进行的有关事故责任人员，可酌情从宽处理。5.3.4 事故调查报告书 5.3.4.1 重大及以上设备事故、重伤及以上人身事故、重大及以上火灾事故以及集团公司认定的事故，事故调查组写出事故调查报告书后，经安全监察部主任和公司领导审核后上报，事故调查工作即告结束。5.3.4.2 收到事故调查组写出的事故调查报告书后，应立即提出事故处理报告报上级单位或政府安全管理部门。5.3.4.3 事故调查结案后，安全监察部应将有关资料归档，资料必须完整，根据情况应有：a 事故调查报告书、事故处理报告及批复文件；b 现场调查笔录、图纸、仪器表计打印记录、资料、照片、录像带等；c 技术鉴定和试验报告；d 物证、人证材料；e 直接和间接经济损失材料；f 事故责任者的自述材料；g 医疗部门对伤亡人员的诊断书；h 发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料；i 处分决定和受处分人的检查材料；j 有关事故的通报、简报及成立调查组的有关文件；k 事故调查组的人员名单，内容包括姓名、职务、职称、单位等。5.4 统计报告 5.4.1 应由事故调查组填写的事故调查报告书：a 人身死亡、重伤事故，填写人身伤亡事故调查报告书（附录 C）；b 重大及以上设备事故，填写设备事故调查报告书（附录 D）；c 重大及以上火灾事故，填写火灾事故调查报告书（附录 E）；d 集团公司根据事故性质及影响程度指定填写的。5.4.2 事故调查报告书由事故调查的组织单位以文件形式在事故发生后 15 天内报送出。由政府部门进行调查的事故上报时限按其规定执行。5.4.3 月度、年（半年）度报告、报表 5.4.3.1 所有事故和一类障碍均应分别填写以下报告、报表：a人身伤亡事故报告（附录 F）；b设备事故报告（附录 G）；c设备一类障碍报告（附录 H）。d发电企业电力生产事故、一类障碍年（半年）度综合统计报表（附录 I）5.5 工作程序、程序图 5.5.1 工作程序 事故发生后，相关人员立即赶到现场，搜集原始资料；成立事故调查组；对事故进行调查分析；确定事故发生原因、及事故扩大情况；确定责任人及处理意见；找出防范措施。5.5.2 程序图 6 检查与考核 6.1 在检查中发现不按程序和办法的进行的责令其按照程序和办法进行工作。6.2 安全监察部加强对整个过程的监督检查。6.3 检查事故调查与处理是否按办法执行，对不按照办法执行者进行考核。6.4 检查事故统计报表是否及时，对不及时者进行考核。6.5 按电力安全生产工作规定实施细则、安全生产考核标准进行考核。7 附录 成立事故调 查 组 调查 取证 原因责 任分析 制定防 止对策 事故 处理 事故 报告 附录 A：事故（事件）即时汇报表 附录 B：不安全事件调查分析报告 附录 C：人身伤亡事故调查报告书 附录 D：设备事故调查报告书 附录 E：火灾事故调查报告书 附录 A：事故（事件）汇报单位：批准人：汇报人：一、事故简题 二、事故发生时间、地点 三、事故发生前设备运行状态、主要操作、人员工作状况 四、事故发生过程及人身伤害、设备损坏程度简述 五、事故原因、性质的初步判断 六、事故处理情况及采取的措施 七、需要协助事故抢救和处理的事宜 汇报日期：年 月 日 附录 B：不安全事件调查分析报告书 部门：事件名称：事件发生部门：事件起止时间：4.经过：5.损失情况：6.原因分析及暴露问题：7.防止事故重复发生的对策、执行人和完成期限：事故责任分析和对事故责任者的处理意见：参加调查人员签名：8.附件清单（包括试验和分析计算资料）:调查组组长、副组长签名：主持调查单位负责人：报出日期：年 月 日 附录 C 人身伤亡事故调查报告书 1、事故简称：2、企业详细名称：业别：3、企业隶属关系：上级直接管理单位：产权控股单位：4、企业经济类型：5、企业详细地址：联系电话：传真电话：E-mail：6、企业成立时间：年 月 日 注册地址：所有制性质：执照情况：经营范围：7、事故起止时间：年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 8、事故发生地点：9、事故现场紧急救护情况:10、事故发生时气象及自然灾害情况：气温：其他(晴、阴.)11、事故归属：12、安全记录是否中断：是（）否（）13、事故等级(事故性质)：14、事故类别：15、本次事故伤亡情况：死亡 人，重伤 人，轻伤 人 16、本次事故经济损失情况：直接 （万元），间接 （万元）17、危险作业分类：18、事故发生时不安全状态：19、事故发生时不安全行为：20、触电类别：21、事故经过（包括事故发生过程描述、主要违章事实和事故后果等）：22、事故报告、抢救和搜救情况：23、事故原因分析（包括直接原因、间接原因、扩大原因）：24、对事故的责任分析和对责任人的处理意见：（包括责任人的基本情况、责任认定事实、责任追究的法律依据及处理建议，并按以下顺序排列：移送司法机关的、给予党政处分或经济处罚的、对事故单位的处罚建议）：事故责任者（包括领导责任、直接责任者、主要责任者、次要责任者、事故扩大责任者）：25、预防事故重复发生的措施，执行措施的负责人、完成期限，以及执行情况的检查人（还包括从技术和管理等方面对地方政府、有关部门和事故单位提出的整改建议，以及对国家有关部门在制定政策和法规规章及标准等方面提出的建议）：26、调查组成员情况：姓名 性别 职务 职称 所在工作单位 联 系 电话 事故调查中 担任职务 签名 27、本次事故伤亡人员具体情况：序 号 姓 名 性 别 年 龄 本工种 工龄 主管 工作 工种 1 工 种 2 受过何种 安全教育 伤害 情况 伤害 程度 伤残 等级 附 注 28、附件 1 清单(包括：事故现场平面图纸及有关事故照片、资料、原始记录、笔录、录像、事故发生时的气象地质资料、有关部门出具的诊断书、鉴定结论或技术报告、试验和分析计算资料、经济损失计算及统计表、成立事故调查组的有关文件、事故处理报告书、有关事故通报简报、处分决定和受处分单位及责任人的检查材料等)：29、附件 2：人身伤亡事故调查报告书原件复印件 事故单位负责人：填 报 人：报出日期：年 月 日 附录 D 设备事故调查报告书 1、事故简称：2、企业详细名称：业别：3、企业隶属关系：上级直接管理单位：产权控股单位：4、企业经济类型：5、企业详细地址：联系电话：传真电话：E-mail:6、企业成立时间：年 月 日 注册地址：所有制性质：执照情况：经营范围：7、事故起止时间：年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 8、事故发生地点：9、事故发生时气象及自然灾害情况：气温：其他（晴.）10、事故归属：11、安全记录是否中断：是（）否（）12、事故等级（事故性质）：13、事故类别：14、本次事故经济损失情况（包括直接经济损失和间接经济损失）：15、事故前工况：16、事故主设备情况（设备规范、制造厂、投产日期、最近一次大修日期等）：17、事故经过（包括事故发生过程、扩大过程、主要违章事实、事故后果和处理情况等）：18、事故报告、抢救和搜救情况：19、事故原因分析（包括直接原因、间接原因、扩大原因）：20、事故暴露问题：21、事故损失及影响情况（事故后果，少发电量、减供负荷、损坏设备、对重要用户影响等）：22、对事故的责任分析和对责任人的处理意见（包括责任人的基本情况、责任认定事实、责任追究的法律依据及处理建议，并按以下顺序排列：移送司法机关的、给予党政处分或经济处罚的、对事故单位的处罚建议）：事故责任者（包括领导责任、直接责任者、主要责任者、次要责任者、事故扩大责任者）：23、预防事故重复发生的措施，执行措施的负责人、完成期限，以及执行情况的检查人（还包括从技术和管理等方面对地方政府、有关部门和事故单位提出的整改建议，以及对国家有关部门在制定政策和法规、规章及标准等方面提出的建议）：24、调查组成员情况：姓名 性别 职务 职称 所在工作联系电话 事故调查中 担任职务 签名 单位 25、附件清单(包括事故现场平面图纸及事故照片、资料、原始记录、笔录、录像、事故发生时的气象地质资料、有关部门出具的鉴定结论或技术报告、试验和分析计算资料、经济损失计算及统计表、成立事故调查组的有关文件、事故处理报告书、有关事故通报简报、处分决定和受处分单位及责任人的检查材料等)：事故调查组组长、副组长签名：主持事故调查单位负责人签名：主持事故调查单位盖章：报出日期：年 月 日 附录 E 火灾事故调查报告书 1、事故简称：2、企业详细名称：业别：3、企业隶属关系：上级直接管理单位：产权控股单位：4、企业经济类型：5、企业详细地址：联系电话：传真电话：E-mail：6、企业成立时间：年 月 日 注册地址：所有制性质：执照情况：经营范围：7、事故起止时间：年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 8、事故发生地点：9、事故发生时气象及自然灾害情况：气温：其他（晴.）10、事故归属：11、安全记录是否中断：是（）否（）12、事故等级（事故性质）：13、事故类别：14、本次事故直接、间接财产损失情况：15、事故经过（包括事故发生过程、扩大过程、主要违章事实、事故后果及影响和处理情况等）：16、事故报告、抢救和搜救情况：17、事故原因分析（包括直接原因、间接原因、扩大原因）：18、事故暴露问题：19、对事故的责任分析和对责任人的处理意见（包括责任人的基本情况、责任认定事实、责任追究的法律依据及处理建议，并按以下顺序排列：移送司法机关的、给予党政处分或经济处罚的、对事故单位的处罚建议）：事故责任者（包括领导责任、直接责任者、主要责任者、次要责任者、事故扩大责任者）：20、预防事故重复发生的措施，执行措施的负责人、完成期限，以及执行情况的检查人（还包括从技术和管理等方面对地方政府、有关部门和事故单位提出的整改建议，以及对国家有关部门在制定政策和法规、规章及标准等方面提出的建议）：21、调查组成员情况：姓名 性别 职务 职称 所在工作单位 联系电话 事故调查中 担任职务 签名 22、附件 1 清单(包括事故现场平面图纸及事故照片、资料、原始记录、笔录、录像、事故发生时的气象地质资料、有关部门出具的鉴定结论或技术报告、试验和分析计算资料、经济损失计算及统计表、成立事故调查组的有关文件、事故处理报告书、有关事故 通报简报、处分决定和受处分单位及责任人的检查材料等)：23、附件 2：火灾事故调查报告书原件复印件 事故单位负责人：填 报 人：报出日期：年 月 日