不稳定性心绞痛临床路径17071.pdf

1/7 不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单 适用对象：第一诊断为不稳定性心绞痛ICD-10：I20.0/20.1/20.9 行冠状动脉支架置入术ICD-9-CM-3：36.06/36.07 患者：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 标准住院日 7-14 天 发病时间：年 月 日 时 分 到达急诊科时间：年 月 日 时 分 时间 到达急诊科010 分钟 到达急诊科030 分钟 主要诊疗活动 完成病史采集与体格检查 描记“18 导联心电图，评价初始 18 导联心电图 明确诊断，立即口服阿斯匹林与氯吡格雷有禁忌除外 开场常规治疗参见不稳定性心绞痛诊断与常规治疗 心血管科专科医师急会诊 迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应症和禁忌症 确定急诊冠脉造影与血运重建直接PCI 和急诊 CABG治疗方案 对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快将患者转入 CCU 继续治疗，再次评估早期血运重建的必要性与风险 重点医嘱 长期医嘱:重症监护 持续心电、血压和血氧饱和度监测等 吸氧 临时医嘱:描记“18 导联心电图，胸片 血清心肌损伤标志物测定 血常规 尿常规 便常规+潜血 血脂、血糖、肝肾功能、电解质 凝血功能 感染性疾病筛查 建立静脉通道 其他特殊医嘱 长期医嘱:不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理 记 24 小时出入量 卧床 重症监护持续心电、血压和血氧饱和度监测等 吸氧 镇静止痛：吗啡酌情 静脉滴注硝酸甘油 主 协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理 不稳定性心绞痛护理常规 2/7 要护理工作“入院手续等工作 静脉取血 特级护理 病情变异记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名 医师签名 时间 到达急诊科060 分钟 住院第 1 天CCU 主要诊疗活动 对需要进展“急诊冠造和血运重建治疗的高危患者：向患者与家属交待病情和治疗措施 签署“手术知情同意书 行“急诊介入治疗 术前服用足量的抗血小板药物阿司匹林与氯吡咯雷 术前水化肾功能不全者 维持适宜的血压、心率、心功能和重要脏器功能，能承受急诊造影与血运重建 完成常规术前医嘱预防性抗菌素 监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反响等情况 观察穿刺点与周围情况；观察有无心电图变化；检查有无血色素下降与心肌损伤标志物升高 上级医师查房：危险性分层，监护强度和治疗效果评估，制订下一步诊疗方案 完成病历与上级医师查房记录 不稳定性心绞痛常规药物治疗 预防手术并发症 预防感染必要时 对于在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层,评价手术必要性与风险，对于中、高危患者应在入院后 12-48 小3/7 手术后将患者转入 CCU或外科恢复室继续治疗 时完成冠脉造影和血运重建 重点医嘱 长期医嘱:不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理 卧床 重症监护持续心电、血压和血氧饱和度监测等 吸氧 记 24 小时出入量 镇静止痛：吗啡酌情 静脉滴注硝酸甘油 急诊血运重建治疗 临时医嘱：备皮 造影剂皮试 术前镇静 预防性抗感染 足量使用抗血小板药物阿斯匹林+氯吡格雷 长期医嘱:不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理 吸氧 病危通知 卧床或床旁活动 流食或半流食 重症监护持续心电、血压和血氧饱和度监测等 保持大便通畅 阻滞剂无禁忌证者常规使用 ACEI如无禁忌症：低血压、肺淤血或 LVEF0.40、高血压或糖尿病者，应在 24 小时口服。不能耐受者可选用 ARB治疗 硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 术后应用低分子肝素 2-8 天 调脂治疗：他汀类药物 钙拮抗剂酌情 临时医嘱:心电图 动态监测心肌损伤标志物 床旁胸片、床旁超声心动图 主要护理工作 不稳定性心绞痛护理常规 特级护理 疾病恢复期心理与生活护理 根据患者病情和危险性分层，指导并监视患者恢复期的治疗与活动 4/7 病情变异记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名 医师签名 时间 住院第 2 天CCU 住院第 3 天(CCU)主要诊疗工作 继续重症监护 观察穿刺点与周围情况 观察有无心电图变化 监测有无血色素下降与心肌损伤标志物升高 上级医师查房：评估治疗效果，修订诊疗方案 完成病历、病程记录、上级医师查房记录 继续不稳定性心绞痛常规药物治疗 对于保守治疗患者，随时评价进展急诊血运重建的必要性，并强化抗心肌缺血药物治疗 继续重症监护 心电监测 上级医师查房：评价心功能 完成上级医师查房和病程记录 继续和调整药物治疗 确定患者是否可以转出 CCU 对于低危患者在观察期间未再发生心绞痛、心电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留院观察家 2-24 小时其间未发现心肌损伤标志物升高，可留院观察24-48 小时后出院。转出者完成转科记录 重点医嘱 长期医嘱:不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理 卧床 床旁活动 长期医嘱:不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理 卧床 床旁活动 5/7 半流食或低盐低脂普食 持续心电、血压和血氧饱和度监测等 保持大便通畅 阻滞剂无禁忌证者常规使用 ACEI 或 ARB 治疗酌情 硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 术后应用低分子肝素 2-8 天 调脂治疗：他汀类药物 钙拮抗剂酌情 临时医嘱:心电图 心肌损伤标志物 低盐低脂普食 保持大便通畅 阻滞剂无禁忌证者常规使用 ACEI 或 ARB 治疗酌情 硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 术后应用低分子肝素 2-8 天 调脂治疗：他汀类药物 钙拮抗剂酌情 临时医嘱:心电图 心肌损伤标志物 主要护理工作 配合急救和诊疗 生活与心理护理 根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼 配合稳定患者由 CCU 转至普通病房 配合医疗工作 生活与心理护理 配合康复和二级预防宣教 如果患者可以转出 CCU：办理转出 CCU 事项 如果患者不能转出 CCU：记录原因 病情变异记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名 医师签名 时间 住院第 4-6 天 普通病房第 1-3 天 住院第 7-9 天普通病房第 2-5 天 住院第 8-14 天出院日 主要诊疗工作 上级医师查房：心功能和治疗效果评估 确定下一步治疗方案 上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 预防并发症 如果患者可以出院：通知出院处 通知患者与其家属出院 6/7 完成上级医师查房记录 完成“转科记录 完成上级医师查房记录 血运重建术PCI 或 CABG患者术后治疗 预防手术并发症 再次血运重建治疗评估，包括 PCI、CABG 完成择期 PCI 心功能再评价 治疗效果、预后和出院评估 确定患者是否可以出院 康复和宣教 向患者交待出院后考前须知，预约复诊日期 将“出院总结交给患者 如果患者不能出院，请在“病程记录中说明原因和继续治疗 二级预防的方案 重点医嘱 长期医嘱:不稳定性心绞痛护理常规 二级护理 床旁活动 低盐低脂普食 受体阻滞剂无禁忌证者常规使用 ACEI 或 ARB 治疗酌情 口服硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格雷联用 术后应用低分子肝素 2-8 天 调脂治疗：他汀类药物 钙拮抗剂酌情 长期医嘱:不稳定性心绞痛护理常规 二级护理 室或室外活动 低盐低脂普食 受体阻滞剂无禁忌证者常规使用 ACEI 或 ARB 治疗酌情 口服硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 调脂治疗：他汀类药物 钙拮抗剂酌情 临时医嘱：心电图 心脏超声 胸片 肝肾功能、电解质 血常规、尿常规、大便常规 凝血功能 出院医嘱:低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式戒烟 控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素 出院带药根据情况：他汀类药物、抗血小板药物、阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂等 定期复查 主要护理工作 疾病恢复期心理与生活护理 根据患者病情和危险性分层，指导并监视患者恢复期的治疗与活动 二级预防教育 疾病恢复期心理与生活护理 根据患者病情和危险性分层，指导并监视患者恢复期的治疗与活动 二级预防教育 出院准备指导 帮助患者办理出院手续、交费等事项 出院指导 7/7 病情变异记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名 医师签名 2