用药错误类型与分级10202.pdf

用药错误类型与分级 文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）附件 3 用药错误类型与分级 1、用药错误的环节和类型 错误环节 错误类型 释义 技术环节 处方（医嘱）开具与传递 处方错误 药物选择基于适应证、禁忌证、已知过敏反应、现有药物治疗情况、相互作用（包括中西药及食物药物相互作用）、重复给药及其他因素不当，剂量、剂型、数量、疗程不当，给药途径、时间、频次、速率不当，溶媒、浓度不当，处方潦草导致辨认错误等 处方传递错误 处方传递过程中出现的错误。例如：护士转抄错误；收费处转抄错误；医生口头医嘱未再次确认等 药品调剂与分发 调剂错误 药物品种、规格、剂型、剂量、数量等与处方规定不符 药物配制错误 未能正确配制药物（包括分装、溶解、稀释、混合及研碎等）书写错误 在药袋、瓶签等包装上标注患者姓名、药品名称、规格及用法用量等时写错或书写不清 给药与监测 患者身份识别错误 将患者甲的药物给了患者乙 给药技术错误 给药时使用的程序或技术不当。例如：给药途径错误；给药途径正确，但位置错误；给药速度不适宜；溶媒不适宜等 用药时间时机错误 未按规定的给药时间间隔或特定的给药时机给药 给药顺序错误 给药顺序不当导致错误 遗漏错误 未能将医嘱药物提供给患者，或者患者漏服药 2、用药错误分级 根据用药错误造成后果的严重程度，参考国际标准，可将用药错误分为以下四个层级的 9 级。用药错误按严重性分为以下：（一）第一层级：无错误 A 级：客观环境或条件可能引发差错（差错隐患）；（二）第二层级：有错误无伤害 B 级：发生差错但未发给患者，或已发给患者但未使用；C 级：患者已使用，但未造成伤害；D 级：患者已使用，需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害；（三）第三层级：有错误有伤害 E 级：差错造成患者暂时性伤害，需要采取防治措施；F 级：差错对患者的伤害可导致或延长患者住院；物 用药依从性错误 患者未按要求进行治疗，用药行为与医嘱不一致 监测错误 监测缺失、监测方法不适宜、监测数据评估不适宜 用药指导 用药指导错误 医生、药师、护士指导患者用药不正确或未指导 管理环节 药品管理 药品储存不当 药品没有按照标准储存条件储存，导致变质失效 药品摆放错误 药品摆放不合理导致调配、给药错误 信息技术 程序错误、系统错误 药品信息系统设计和维护错误 G 级：差错导致患者永久性伤害；H 级：差错导致患者生命垂危；（四）第四层级：有错误致死亡 I 级：差错导致患者死亡。