医患沟通制度及记录1844.pdf

医院医患沟通制度 我院发生医疗纠纷后，痛定思痛，为了维护医院及医务人员的切身利益及合法权益，同时也为了提高医疗服务质量，保护患者切身利益和合法权益、预防医疗纠纷的发生，维护医院的正常医疗秩序，特制定本制度。1.建立组织机构 我院成立以业务主管院长为首的医患沟通管理领导小组，医患沟通管理领导小组是实施医患沟通的领导机构，负责全院实施医患沟通工作的指导与监督。组 长：业务主管院长 副组长：医办室主任 成 员：住院主管医师、护士长、责任护士 2.医患沟通的主要内容 2.1.主管医师在患者入院实施诊疗活动过程中，应详细向患者及家属了解以往的诊断治疗情况，主要治疗手段。2.2.入院后实施诊疗活动过程中应向患者及其家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、病情的转归及其预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医药费用清单等内容，并听取病人及其家属的意见和建议，回答其所要了解的其他问题。2.2.1.对一般常见病患者，主管医师在床旁查房时就病情、预后、治疗方案等，与患者或家属进行首次床旁沟通。2.2.2.对疑难、危重患者，经全科诊疗或全院会诊后，由主管医师或科主任会同责任护士（包括护士长）直接与患者及家属进行正式沟通；2.2.3.对带有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集患者或家属开会，进行集中沟通。各科室除了要为患者提供精湛的医疗技术服务外，还要满足患者多层次的医疗服务要求。3.沟通的形式 3.1.首次床旁沟通：一般疾病患者，要求主管医师入院查房结束时，及时将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者及其家属进行沟通交流，并详细书写首次床旁医患沟通记录单，病历中留存。护士在患者入院 12 小时内要介绍医院及科室概况、住院须知、卫生宣教、并安慰患者充分休息，将沟通内容记在护理记录上。3.2.住院期间沟通（手术科室可用术前谈话记录代替）：患者住院期间，要求主管医生和责任护士必须对患者所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在住院期间医患沟通记录单、护理记录中随时将沟通内容记录在病程记录中。3.3.术后沟通：要求术后 24 小时内主刀医生将手术的大体情况、术中出现的特殊状况、术后治疗手段、术后用药、术后可能出现的并发症及需要患者注意的事项等详细告知患者及其家属，并将沟通内容登记在术后医患沟通记录单上。3.4.出院前沟通：要求在患者出院前一天，主管医师将患者本次住院的治疗情况、恢复情况及出院后注意事项等详细与患者沟通，并及时解答患者的疑问，沟通后及时将沟通内容登记在出院前医患沟通记录单上。3.5.出院时沟通：对于封闭管理的精神障碍患者以及其他一些特殊患者在出院前沟通困难时，可在患者出院时将患者本次住院的治疗情况、恢复情况及出院后注意事项等详细与患者家属或其委托代理人沟通，并及时解答患者家属或其委托代理人的疑问，沟通后及时将沟通内容登记在出院时医患沟通记录单上。3.6.集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由医办室主任、护士长、主管医师、责任护士等一起召集病区患者及家属，集中进行该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等进行沟通，回答患者及家属的提问。至少每月一次并记录在医患集中沟通记录本上。3.7.出院回访沟通：对已出院的患者，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并记录在出院访视记录本中。4.沟通的基础以及技巧与方法 4.1.沟通的基础 4.1.1.基本原则：作为沟通的医务人员必须秉承诚信、尊重、同情、耐心的态度去和患者及家属沟通；4.1.2.对患者的情况应该一清二楚，掌握患者的病情、治疗情况和检查结果；掌握患者医疗费用的使用情况；掌握患者及家属的社会心理状况；4.2.沟通技巧：4.2.1.询问，就是对患者或家属问一下情况或者表达一种关心；4.2.2.倾听，就是在询问的过程中听患者或家属说些什么；4.2.3.讲解，就是对患者或家属主动讲解一下，如患者的病情，患者和家属应该注意哪些方面，应该如何配合等等；4.2.4.留意：在与患者及家属沟通的过程中，要留意对方的情绪状态；留意受教育程度及对沟通的感受；留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。4.2.5.避免：避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变对方的观点；避免压抑对方的情绪。4.3.沟通方法 4.3.1.预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。在交班中，除交医疗问题外，应把当天值班中发现产生问题的苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有意识的作好沟通工作。并记录在记录本中。4.3.2.交换沟通对象：当主管医师或责任护士与病人或家属沟通困难时，可另换一位医师或护士与其沟通。4.3.3.书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通。4.3.4.先交流后沟通：当主管医师对某种疾病的解释不肯定时，可先与其他医师交流达成共识后再沟通。4.3.5.会诊后沟通：诊断不明或疾病恶化时，在沟通前，医师之间，医护之间，护士之间要相互讨论，统一认识后，由主管医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾，使家属产生不信任和疑虑的心理。4.3.6.举例对照讲解沟通：对一些难以理解的医疗情况用举例对照的方法进行解释说明，以期达到最好的沟通效果。5.评价与考核 将“医患沟通制”纳入医院质量管理体系，医务科、护理部将每月定期抽查一次，查病历了解“医患沟通”记录情况，还将不定期进行督查，了解医患沟通的实施情况，听取患者意见。通报实施效果，并加以评价，提出改进措施或意见，向全院通报。对拒不执行“医患沟通制”和在执行过程中仍有患者或家属投诉，患者或家属不满的，则按相关规定予以处理。见附表 首次床旁医患沟通记录单 姓名：住院号：日期：初步诊断：诊断依据：病情状况及病程阶段：初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）：进一步治疗及检查方案：拟行治疗时间：治疗风险、药物副作用及花费估算：需要患者及其家属配合的事宜：患者需要了解的其它情况：患者需要了解的其它情况：今日与患者/家属 就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者/家属已充分理解，表示同意。患者/家属（代理人）签字：年 月 日 参加沟通的医师签字：年 月 日 住院期间医患沟通记录单 姓名：住院号：日期：明确诊断：主要治疗手段：重要检查及结果：可能出现的并发症：药物使用及其不良反应：今日与患者/家属 就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者/家属已充分理解，表示同意。患者/家属（代理人）签字：年 月 日 参加沟通的医师签字：年 月 日 术后医患沟通记录单 姓名：住院号：日期：手术大体过程、是否顺利、是否与术前诊断一致：术后诊断：术后主要治疗：术后注意事项：需要患方配合事宜：今日与患者/家属/代理人 就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者/家属/代理人已充分理解，表示同意。患者/家属/代理人签字：年 月 日 参加沟通的医师签字：年 月 日 出院前医患沟通记录单 姓名 住院号 日期：简要治疗过程：出院前诊断：治疗效果：出院后注意事项：出院用药及用法：随访：今日与患者/家属/代理人就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者/家属/代理人已充分理解，表示同意。患者/家属/代理人签字：年 月 日 参加沟通的医师签字：年 月 日 出院时医患沟通记录单 姓名 住院号 日期：简要治疗过程：出院前诊断：治疗效果：出院后注意事项：出院用药及用法：随访：今日与患者/家属/代理人就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者/家属/代理人已充分理解，表示同意。患者/家属/代理人签字：年 月 日 参加沟通的医师签字：年 月 日