学龄儿童窝沟封闭登记表20046.pdf

学龄儿童窝沟封闭登记表 省/自治区/直辖市 区/县/市 学校 年级 班级 一般信息 牙位 萌出 牙面状况 封闭执行情况 检查/操 检查/操作 封闭复查情况 复查者 复查日 颊 腭 近中 远中 颊/腭 作者 日期 颊/腭 期 姓名：性别：16 出生日期：26 电话：身份证号码：36 地址：46 姓名：性别：16 出生日期：26 电话：身份证号码：36 地址：46 姓名：性别：16 出生日期：26 电话：身份证号码：36 地址：46 代码说明 性别代码：封闭执行情况代码：1=男；1=封闭 实施了窝沟封闭；2=女。2=未封闭 因为各种原因没有进行窝沟封闭。萌出代码：封闭复查情况代码：1=未萌出/缺失 牙冠在口腔中不可见；1=有龋 有龋坏，不包括可疑龋；包括封闭剂完整、部分 2=部分萌出 牙冠在口腔中可见,但合面仍有部分牙龈覆盖；脱落、全部脱落同时伴有龋的情况；3=完全萌出 牙合面完全暴露,没有牙龈覆盖。2=充填有龋 有充填体，同时有龋坏；牙面情况代码：3=充填无龋 有充填体，无任何部位龋坏；0=完好或浅窝沟 没有龋坏，没有充填体，窝沟浅，无需封闭；4=封闭完好 牙面窝沟封闭完好；1=有龋 有龋坏，不包括可疑龋；5=封闭剂部分脱落 牙面窝沟有部分封闭剂；2=充填有龋 有充填体，同时有龋坏；6=无封闭剂 牙面窝沟没有封闭剂；3=充填无龋 有充填体，无任何部位龋坏；7=其他情况 前面 6 项中没有包括的所有其他情况。4=封闭完好 所有窝沟封闭完好；注:(1)只检查各个牙面是否有龋、充填体和窝沟的封闭情况，其他情 5=深窝沟 牙面有深窝沟，而且没有封闭或者封闭不完全；况不作检查；6=其他情况 前面 5 项中没有包括的所有其他情况。(2)如果牙面有龋或者充填体，则不再记录窝沟封闭情况。注：(1)只检查各个牙面是否有龋、充填体、窝沟封闭和窝沟深浅情况，其他情况不作检查；(2)如果牙面有龋或者充填体，则不再记录窝沟封闭和窝沟深浅情况。填表说明 1.填写身份证号码后，地址、电话和出生日期可以不填写；若无身份证号码，则地址、电话和出生日期必填。2.颊/腭：封闭执行情况和封闭复查情况中的“颊/腭”，在 16 和 26 表示“腭沟”，在 36 和 46 表示“颊沟”。3.检查/操作者：填写执行窝沟封闭的操作者，如果该牙只检查，没进行窝沟封闭，则填写检查者。检查/操作日期的填写也按照同样的原则处理。4.按要求应填写处必须填写，不能空格。5.复查：只检查已经封闭过的牙面，没有封闭过的牙面不查。