甲状腺良性肿瘤临床路径(2019年版)19686.pdf

甲状腺良性肿瘤临床路径（2019年版）一、甲状腺良性肿瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为甲状腺良性肿瘤（ICD-10：D34），结节性甲状腺肿（ICD-10：E04），行单侧甲状腺腺叶切除术（ICD-9-CM-3：06.2），部分甲状腺切除术（ICD-9-CM-3：06.3），胸骨后甲状腺切除术（ICD-9-CM-3：06.5）。（二）诊断依据根据临床诊疗指南普通外科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年，第 1 版），甲状腺外科（陈国锐主编，人民卫生出版社，第 1 版）及全国高等学校教材外科学（吴在德，吴肇汉主编，人民卫生出版社，第 7版）。1.发现颈前区肿物，无或伴有甲状腺功能亢进临床表现。2.体检提示颈前区肿块，随吞咽而上下活动。3.颈部超声提示甲状腺良性肿瘤。4.甲状腺功能正常或有甲状腺功能亢进表现。（三）选择治疗方案的依据根据临床诊疗指南普通外科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006 年，第 1 版），甲状腺外科（陈国锐主编，人民卫生出版社，第 1 版）及全国高等学校教材外科学（吴在德，吴肇汉主编，人民卫生出版社，第 7版）。手术方式选择应保证甲状腺肿物连同周边少量正常组织一并切除（视术中情况可选择甲状腺部分切除、甲状腺次全切除或甲状腺近全切除术），术中应行标本冰冻检查以除外恶变。（四）临床路径标准住院日为 69 天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合甲状腺良性肿瘤（ICD-10：D34），结节性甲状腺肿（ICD-10：E04）编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备 12 天1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）和甲状旁腺素检查；（3）心电图、胸部 X 线检查；（4）甲状腺功能检查、抗甲状腺抗体、甲状腺球蛋白、血清降钙素，甲状腺及颈部淋巴结超声、颈部 CT 检查（平扫或者增强）；（5）请耳鼻喉科会诊了解声带情况。2.根据患者病情可选择：（1）肺功能、超声心动图检查和血气分析等；（2）甲状腺同位素扫描(考虑高功能腺瘤时)。（3）对于困难和双侧手术术中可选择使用：“纳米碳”（保护甲状旁腺）、“神经监测”（保护喉返神经）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发201543 号）执行。通常不需预防用抗菌药物。（八）手术日为入院第 34 天1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉、局部麻醉或颈丛麻醉。2.手术方式：根据甲状腺肿物大小及其部位、性质选择甲状腺部分切除、甲状腺次全切除或甲状腺近全切除术。3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。5.病理学检查：术中行冰冻病理学检查，术后行石蜡切片病理学检查。（九）术后住院恢复 25 天1.生命体征监测，严密观察有无出血等并发症发生。2.根据病情，按照国家基本药物目录选择使用喷喉、止血药、补液等治疗，时间 12 天（视具体情况而定）。3.根据病情，尽早拔除尿管、引流管。4.实验室检查：必要时复查血常规、血生化等，可选择甲状旁腺素检查和血钙检查。（十）出院标准1.无切口感染。2.生命体征平稳，可自由活动。3.饮食恢复，无需静脉补液。4.无需要住院处理的其他并发症或合并症。（十一）变异及原因分析1.术中冰冻提示甲状腺炎或甲状腺癌等转入相应路径。2.胸骨后巨大甲状腺肿有可能需要开胸手术。3.合并甲状腺功能亢进症的甲状腺良性肿瘤转入相应路径。4.术后出现并发症需要进行相关的诊断和治疗。二、甲状腺良性肿瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为甲状腺良性肿瘤（ICD-10：D34），结节性甲状腺肿（ICD-10：E04）行单侧甲状腺腺叶切除术（ICD-9-CM-3：06.2），部分甲状腺切除术（ICD-9-CM-3：06.3），胸骨后甲状腺切除术（ICD-9-CM-3：06.5）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：69 天日期住院第 1 天住院第 23 天（手术前 1 天）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成住院病历和首次病程记录 开实验室检查单 上级医师查房与术前评估 初步确定诊治方案和特殊检查项目 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 根据检查检验结果进行术前讨论，确定治疗方案 如考虑有恶性或甲亢转入相应临床路径 完成必要的相关科室会诊 申请手术及开手术医嘱 完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等 完成术前总结、手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等 向患者及家属交代病情及围术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或签授权委托书重点医嘱长期医嘱 外科二级护理常规 饮食(依据患者情况定）临时医嘱 血常规、尿常规、便常规+隐血 凝血功能、电解质、肝肾功能、血糖、感染性疾病筛查 甲状腺功能、抗甲状腺抗体、甲状腺球蛋白、甲状腺超声 心电图、胸部 X 线检查 气管正侧位行米瓦氏试验、肺功能、超声心动图（酌情）耳鼻喉科会诊了解声带长期医嘱 患者既往基础用药临时医嘱 必要的科室会诊 术前医嘱：1)常规准备明日行甲状腺部分切除术2)备皮3)术前禁食 6 小时、禁水 2 小时4)麻醉前用药5)备血 术中特殊用药带药 带影像学资料入手术室 预约 ICU（视情况而定）主要护理工作 入院介绍 入院评估 健康教育 活动指导 饮食指导 患者相关检查配合的指导 心理支持 静脉抽血 健康教育 饮食指导 疾病知识指导 术前指导 促进睡眠（环境、药物）心理支持病情变异记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第 34 天（手术日）术前与术中术后主要诊疗工作 陪送患者入手术室 麻醉准备，监测生命体征 施行手术 保持各引流管通畅 术中行冰冻病理学检查，术终行常规病理学检查 麻醉医师完成麻醉记录 完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者及家属说明手术情况重点医嘱长期医嘱 甲状腺良性肿瘤常规护理 一级或二级护理 禁食临时医嘱 术中冰冻检查长期医嘱 甲状腺部分切除术后常规护理 一级护理 禁食 常规雾化吸入，一天两次 颈部切口引流接负压袋吸引并记量 尿管接尿袋（视手术时间而定）化痰药临时医嘱 吸氧 床边备气管切开包 血常规及生化检查（必要时）主要护理工作 健康教育 饮食：术前禁食、禁水 术前沐浴、更衣，取下义齿、饰物 告知患者及家属术前流程及注意事项 指导术前注射用药后注意事项 术前手术物品准备 陪送患者入手术室 术中按需留置尿管 床边放置气管切开包 心理支持 体位与活动：平卧，去枕 6 小时，协助改变体位（半坐卧位）按医嘱吸氧、禁食、禁水 密切观察患者情况 疼痛护理 留置管道护理及指导 心理支持（患者及家属）病情变异记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第 45 天（术后第 1 天）住院第 57 天（术后第 24 天）住院第 69 天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 观察病情变化，包括颈部、耳前叩击征及声音情况、呼吸情况、有无饮水呛咳、手足抽搐等 观察引流量和性状，视引流情况拔除颈部引流管及尿管 检查手术切口，更换敷料 分析实验室检验结果 维持水电解质平衡 住院医师完成常规病程记录 上级医师查房 观察病情变化，包括颈部、耳前叩击征及声音情况、呼吸情况、有无饮水呛咳、手足抽搐等 观察引流量和颜色 住院医师完成常规病程记录 必要时予相关特殊检查 上级医师查房 切口拆线 明确是否符合出院标准 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 通知出入院处 通知患者及家属 向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗，及相关并发症的处理等 出院小结、疾病证明书及出院须知交予患者重点医嘱长期医嘱 甲状腺手术后常规护理 一级护理 半流质饮食 常规雾化，一天两次 视情况拔除颈部引流管接袋并记量 化痰药（酌情）患者既往基础用药临时医嘱 适当补充葡萄糖液和盐水液体支持 切口换药并拔除引流 拔除尿管长期医嘱 二级或三级护理（视情况）患者既往基础用药临时医嘱 补充进食不足的液体支持临时医嘱 切口拆线出院医嘱 出院后相关用药主要护理工作 体位：指导患者下床活动及颈部活动 观察患者病情变化 指导饮食 遵医嘱拔除尿管 疼痛护理 生活护理（一级护理）心理支持 体位与活动：自主体位，指导颈部活动 指导饮食 协助或指导生活护理 出院指导 办理出院手续 预约复诊时间 作息、饮食、活动指导 服药指导 清洁卫生 疾病知识病情变异记录无有，原因：无有，原因：无有，原因：护士签名医师签名