附表1食源性疾病病例监测病例信息表5101.pdf

附表 1-1 食源性疾病病例监测病例信息表 一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“”中打）病例编号：二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“”中打，（至少填一项）全身症状与体征 消化系统 呼吸系统 心脑血管系统 发热 面色潮红 面色苍白 发绀 脱水 口渴 浮肿 体重下降 寒战 乏力 贫血 肿胀 失眠 畏光 口有糊味 金属味 肥皂/咸味 唾液过多 足/腕下垂 色素沉着 脱皮 指甲出现白带 其他：恶心 呕吐 次/天 腹痛 腹泻 次/天 性状水样便 水泔样便 粘液便 脓血便 洗肉样便 鲜血样便 黑便 其他 便秘 里急后重 其他：呼吸短促 喀血 呼吸困难 其他：胸闷 胸痛 心悸 气短 其他：泌尿系统 神经症状 皮肤和皮下组织 尿量减少 背部/肾区疼痛 肾结石 尿中带血 其他：头痛 昏迷 惊厥 谵妄 瘫痪 言语困难 吞咽困难 感觉异常 精神失常 复视 视力模糊 晕眩 眼睑下垂 肢体麻木 末梢感觉障碍 瞳孔异常 扩大 固定 收缩 针刺感 抽搐 其他：瘙痒 烧灼感 皮疹 出血点 黄疸 其他：三、初步诊断*：急性胃肠炎 感染性腹泻 毒蘑菇中毒 菜豆中毒 河豚中毒 肉毒中毒 亚硝酸盐中毒 农药中毒 其他 四、就诊前是否使用抗生素：是 否（抗生素名称 ）五、既往病史：无 一般消化道炎症 消化道溃疡 消化道肿瘤 肠易激综合征 脑膜炎、脑肿瘤等 其他 门诊号/患者 ID 号*：是否住院：是 否 住院号：是否复诊:是 否 姓名*：性别*：男 女 监护人姓名：出生年月*：年 月 日(年龄_岁/天)单位：联系方式*：病人属于*：本县区 本市其他地区 本省其他城市 外省 港澳台 外籍 现住址*：省 市 县（区）（填写详细）患者职业*：散居儿童 幼托儿童 学生 农民 民工 商业服务 餐饮食品业 工人 医务人员 干部职员离退人员 教师 家务及待业 牧民 渔民 其他 不详 发病时间*：年 月 日_时 就诊时间*：年 月 日_时 死亡时间：年 月 日_时 六、暴露信息 是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：是 否 如果“是”请于下列表格中填写食品信息，可填写多行。购买地点和进食场所至少填写一项 注：以下信息可用序号填写 1、食品分类：1、肉与肉制品 2、蔬菜类及其制品 3、水果类及其制品 4、水产动物及其制品 5、婴幼儿食品 6、乳与乳制品 7、蛋与蛋制品 8、饮料与冷冻饮品类 9、包装水（含桶装水）10、粮食类及其制品 11、豆及豆制品 12、坚果籽类及其制品 13、菌类及其制品 14、酒类及其制品 15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品 16、藻类及其制品 17、油脂类 18、调味品 19、其他食品 20、多种食品 21、混合食品 22、不明食品 2、加工活包装方式：1、餐饮服务业 2、家庭自制 3、定型包装 4、散装(包括简易包装)5、其他 3、进食或购买场所类型：1、家庭 2、饭店（酒店）3、食品店 4、餐饮业-其他 6、单位食堂 7、学校食堂 8、工地食堂 9、农贸市场 10、超市 11、零售店 12、零售-其他 13、农村宴席 14、其他 七、生物标本采集 是否采集生物标本：是 否 八、病例附件 九、填报机构信息 医疗机构名称*：接诊医生：填表人：填写日期：年 月 日 序 号 食品名称*食品 分类1 加工或 包装方式2 食品品牌 生产厂家 进食场所*进食或购买场所类型 购买地点 进食时间*进食人数*其他人 是否发病*是否采样*1 年 月 日 时 是 否 是 否 2 年 月 日 时 是 否 是 否 3 年 月 日 时 是 否 是 否 序号 样本编号*样本类型*样本数量*单位*采样日期 备注 1 粪便 肛拭子 血液 脑脊液 呕吐物 暴露食品 其他 gmL份 年 月 日 2 粪便 肛拭子 血液 脑脊液 呕吐物 暴露食品 其他 gmL份 年 月 日