颅骨凹陷性骨折临床路径(2019年版)19793.pdf

颅骨凹陷性骨折临床路径（2019年版）一、颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为颅骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902）。行颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板（网）或其他颅骨修复材料修补术（ICD-9-CM-3：02.02-02.06)。（二）诊断依据根据临床诊疗指南神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、王忠诚神经外科学（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、神经外科学（赵继宗主编，人民卫生出版社）。1.临床表现（1）病史：多有头部外伤病史。（2）头皮血肿：在受力点有头皮血肿或挫伤。（3）局部下陷：急性期可检查出局部骨质下陷。（4）局灶性症状：当骨折片下陷较深时，可刺破硬脑膜，损伤及压迫脑组织导致偏瘫、失语和（或）局灶性癫痫等相应症状。2.辅助检查（1）头颅 X 线平片：包括正位、侧位和骨折部位切线位平片，后者可显示骨折片陷入颅内深度。（2）头颅 CT 扫描（含骨窗像或三维重建）：可显示凹陷骨折范围及深度，CT 平扫可除外有无继发颅内异常。(3)血常规。（三）选择治疗方案的依据根据临床诊疗指南神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、王忠诚神经外科学（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、神经外科学（赵继宗主编，人民卫生出版社）。1.颅骨凹陷性骨折诊断明确，骨折凹陷深度1cm，临床出现局灶性症状或颅内压增高症状者，需行凹陷骨折整复术：较固定的凹陷骨折，采用凹陷四周钻孔、铣（或锯）下骨瓣，将其整复成形再复位固定；粉碎性凹陷骨折，需手术摘除游离碎骨片，保留带有骨膜的骨片，缩小日后需修补的面积，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。2.大静脉或静脉窦处的凹陷性骨折，如无明显临床症状，即使下陷较深仍可观察，待充分准备后择期手术；重要功能区的凹陷骨折，当骨折片压迫导致神经功能障碍，如偏瘫、肢体麻木、癫痫等，应行骨片整合复位或清除术。3.合并脑损伤或凹陷面积大，导致颅内压增高、CT 显示中线结构移位、出现脑疝征象者，应行开颅去骨瓣减压术。4.开放性粉碎性凹陷性骨折者，行手术清创及骨片清除术。5.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交代病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。6.对于严密观察、保守治疗的患者，如出现颅内压增高征象应行急诊手术。（四）标准住院日为 9 天（五）进入路径标准1.第一诊断符合 ICD-10：S02.902颅骨凹陷性骨折疾病诊断编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.当患者合并其他诊断，如急性硬膜下血肿，脑疝，头皮裂伤伴感染等情况时，不进入次路径。4.当患者双侧瞳孔散大，自主呼吸停止 1 小时以上，或处于濒死状态，不进入此路径。（六）术前准备（适于急诊手术）1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规，血型。（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。（3）心电图、胸部 X 线平片。（4）头颅 CT 扫描(含骨窗像)。2.根据患者病情，建议选择的检查项目（1）颈部 CT 扫描、X 线平片。（2）腹部 B 超。（3）年龄65岁的患者，行心肺功能评估、超声心动图。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发201543 号）选择用药。根据伤口有无污染和感染决定抗菌药物使用时间。（八）手术日为入院当天或第 2 天行急诊手术1.麻醉方式：全身麻醉。2.手术方式：颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板（网），或其他颅骨修复材料修补术。3.手术内置物：颅骨、硬脑膜修复材料、颅骨固定材料及修复材料等。4.术中用药：抗菌药物、脱水药。5.输血：根据手术失血情况决定。（九）术后住院恢复8 天1.必须复查的检查项目：术后次日和术后第 7 天复查头颅 CT（加骨窗像）（如患者病情发生急剧变化，随时安排复查头颅 CT）；血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质。2.根据患者病情，建议可选择的检查项目：头颈部 MRI、胸腹部 X 线平片、腹部 B 超。3.术后用药：抗菌药物、脱水药，有严重脑挫裂伤者可使用抗癫痫药 7 天。（十）出院标准1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。2.没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。（十一）变异及原因分析1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤和颅内高压等，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加。2.术后切口、颅骨或颅内感染，内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长与费用增加。3.伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。4.非急诊患者不纳入本路径。二、颅骨凹陷性骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为颅骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902）行颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板或其他颅骨修复材料修补术（ICD-9-CM-3：02.02-02.06)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：9 天时间住院第 1 天（手术当日）住院第 2 天（术后第 1 天）主要诊疗工作 病史采集，体格检查，完成病历书写 相关检查 上级医师查看患者，制订治疗方案，完善术前准备 向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书 安排急诊手术 术后观察切口敷料情况；观察神经功能恢复情况 完成手术记录及术后记录 向患者及其家属交待手术情况及术后注意事项 临床观察神经功能恢复情况 伤口换药，观察伤口敷料情况 复查术后头颅 CT 复查血常规及血生化 完成病程记录重点医嘱长期医嘱（术前）：术前禁食水临时医嘱（术前）：备皮 抗菌药物皮试 急查血常规、凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖，感染性疾病筛查 头颅 X线平片、CT 扫描 心电图、胸部 X线平片长期医嘱（术后）：一级护理 禁食水 生命体征监测 术中用抗菌药物 补液治疗临时医嘱（术后）：根据病情需要下达相应医嘱长期医嘱：一级护理 术后流食 补液治疗 生命体征监测 抗菌药物 抗癫痫治疗（酌情）临时医嘱：头颅 CT 血常规 肝肾功能+电解质 换药主要护理工作 入院护理评估及宣教、手术前宣教 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 完成术前准备 遵医嘱给药 术后心理护理及生活护理 完成护理记录 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征以及手术切口有无渗血渗液 遵医嘱给药 预防并发症护理 术后心理、基础护理 遵医嘱留取化验标本，监测指标变化 完成护理记录病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第 3 天（术后第 2 天）住院第 4 天（术后第 3 天）住院第 5 天（术后第 4 天）主要诊疗工作 临床观察神经功能恢复情况 完成病程记录 拔除引流（酌情）伤口换药（根据有无引流定）临床观察神经功能恢复情况 完成病程记录 停抗菌药物 临床观察神经功能恢复情况 上级医师查房 完成病程记录重点医嘱长期医嘱：普食 一级护理临时医嘱：根据病情需要下达相应医嘱长期医嘱：普食 一级护理临时医嘱：根据病情需要下达相应医嘱长期医嘱：普食 一级护理临时医嘱：根据病情需要下达相应医嘱主要护理工作 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征以及手术切口有无渗血渗液 预防并发症护理 完成用药及术后宣教 术后心理、基础护理 完成护理记录 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征以及手术切口有无渗血渗液 预防并发症护理 术后心理、基础护理 根据患者病情需要完成护理记录 观察患者一般状况及切口情况 观察神经系统功能恢复情况 预防并发症护理 协助患者进行肢体活动 根据患者病情需要完成护理记录病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第 6 天（术后第 5 天）住院第 7 天（术后第 6 天）住院第 8 天（术后第 7 天）住院第 9 天（术后第8 天）主要诊疗工作 临床观察神经功能恢复情况 伤口换药，观察切口敷料情况 完成病程记录 查看化验结果 临床观察神经功能恢复情况 完成病程记录 临床观察神经功能恢复情况 复查头颅 CT 完成病程记录 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线 确定患者能否出院 向患者交代出院注意事项、复查日期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录重点医嘱长期医嘱：普食 二级护理临时医嘱：换药 血常规、肝肾功能+电解质长期医嘱：普食 二级护理长期医嘱：普食 二级护理临时医嘱：头颅 CT 通知出院 出院带药主要护理工作 观察患者一般状况及切口情况 观察神经系统功能恢复情况 预防并发症护理 协助患者进行肢体活动 根据患者病情需要完成护理记录 观察患者一般状况及切口情况 观察神经系统功能恢复情况 协助患者进行肢体活动 出院指导 根据患者病情需要完成护理记录 观察患者一般状况及切口情况 观察神经系统功能恢复情况 协助患者进行肢体活动 根据患者病情需要完成护理记录 完成出院指导 帮助患者办理出院手续病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名