中医入院记录模版31.pdf

入 院 记 录 姓名：现住址：性别：职 业：年龄：入院时间：年 月 日 时 民族：记录时间：年 月 日 时 婚姻状况：发病节气：出生地：病史陈述者：可靠程度 主诉：现病史：既往史：一般情况：良好、一般、差。慢性疾病史：传染病史：外伤手术史：无；有 输血史：无；有，血型：不详、A、B、AB、O，Rh（）药物过敏史：无；有 预防接种史：个人史：是否到过传染病流行区：否、是 饮酒史：无；有（平均 ml/天，时间 年，戒酒 年）吸烟史：无；有（量 支/天，时间 年，戒烟 年）其他不良嗜好：无；有 月经史：婚育史：家族史：中医望、闻、切诊：神色形态：神（得神、少神、失神、假神），面色（荣润、青、萎黄、赤、晄白、黑），形体（中等、消瘦、肥胖），体态（自如、但坐不得卧、半身不遂），四肢（活动自如、屈伸不利、麻木不仁、抽搐、拘挛、痿软）声息气味：语声（清晰、重浊、洪亮、低微、嘶哑、狂言、癫语、独语、错语、谵语、郑声），气息（均匀、哮、喘、上气、短气、气微、气粗），异常气味（无；有 ）舌象、脉象：体 格 检 查 一般情况：T 0C；P 次/分；R 次/分；BP /mmHg 神志 ；精神 ；体重 kg；营养（良好、中等、不良）；体位；言语 ；对答（切题、不切题）；查体（合作、不合作）。皮肤：弹性（正常、差），水肿（无；有 ），黄疸（无；有 ），肝掌（无、有），蜘蛛痣（无；有 ），皮疹 ，瘀点 粘膜：黄染 ，瘀点 浅表淋巴结肿大：无；有 头部及其器官：五官（端正；不端正 ）；眼睑浮肿（无、轻、中、重）；巩膜黄染（无、轻、中、重）；瞳孔直径（左 mm,右 mm），双瞳孔等圆（是、否），对光反射 ；耳鼻异常分泌物（无；有 ）；口唇发绀（无、有）；口角歪斜（无；有 ）；伸舌居中（是；否 ）。扁桃体（不肿大；肿大 ）颈部：颈部抵抗（无、有）；颈静脉怒张（无；有 ）；气管（居中、向左偏移、向右偏移）；甲状腺：正常；异常 胸部：胸廓（对称；异常 ）；乳房（正常；异常 ）呼吸运动 ；肺：两肺呼吸音 ，啰音（未闻及；有 ）心脏：心浊音界（正常；其他 ）；心率：次/分；心律（齐、不齐）；病理性杂音（无；有 ）腹部：外形（正常、膨隆、蛙状、舟状）；腹式呼吸（存在、消失）；胃（肠）型（无；有 ）；蠕动波（无；有 ）；腹壁静脉（无显露、显露、曲张，方向 ）；手术斑痕（无；有 ）；腹肌紧张度（软、紧张、板样），压痛（无；有 ）反跳痛（无；有 ）肝脏：肝浊音界（正常、缩小、消失），肝上界右锁骨中线第 肋间，肝（未触及；肋下 mm,表面 质地 ，压痛 ），肝区叩击痛（无、有）胆囊 ；Murphy征（）脾脏（未触及；肋下 mm,质地 ，压痛 ），脾区叩击痛（无、有）腹内（壁）肿块（无；有，位置 ，大小 cm cm,质地 ；活动度 ，压痛 ，搏动 。肾区叩击痛（无；有 ）；移动性浊音（无；有 ）肠鸣音（次/分，正常、亢进、减弱、消失），气过水声（无；有 ）血管杂音（无；有 ）脊柱：正常；畸形 。压痛（无；有 ）其他 四肢：畸形（无；有 ），关节活动（正常；异常 ）杵状指（趾）；下肢静脉曲张（无；有 ）下肢水肿（无；有 ）；下肢溃疡（无；有 ）下肢坏疽（无；有 ）直肠肛门：外生殖器：神经系统：专 科 情 况 辅 助 检 查 初步诊断：中医诊断：证型：西医诊断：住院医师：主治医师：