2021年儿科主治医师第四章新生儿及新生儿疾病.doc

新生儿的特点新生儿窒息与复苏 新生儿黄疸新生儿溶血病新生儿缺氧缺血性脑病与颅内出血新生儿呼吸系统疾病 新生儿坏死性小肠结肠炎 新生儿低血糖与高血糖新生儿寒冷损伤综合征新生儿持续肺动脉高压早产儿视网膜病新生儿感染性疾病 新生儿宫内感染危重新生儿的监护与转运第一节新生儿特点1.新生儿定义和分类：熟练掌握·从脐带结扎到生后28天内的新生儿胎龄分类出生体重分类出生体重与胎龄的关系分类生后周龄分类根据胎龄分类足月儿37周至42足周（259293天）的新生儿早产儿28周至37足周（196259天）的新生儿过期产儿42周（294天）的新生儿出生体重分类低出生体重儿出生1小时内体重不足2500g极低出生体重儿出生体重不足1500g超低出生体重儿出生体重不足1000g正常体重儿出生体重25004000g巨大儿出生体重超过4000g出生体重与胎龄的关系分类小于胎龄儿出生体重在同胎龄儿平均体重第10百分位以下适于胎龄儿出生体重在同胎龄儿平均体重第1090百分位大于胎龄儿出生体重在同胎龄儿平均体重第90百分位以上生后周龄分类早期新生儿生后1周以内的新生儿晚期新生儿生后第24周的新生儿高危儿母亲有糖尿病史，孕期有出血、感染史等异常分娩史：包括妊高症，各种难产，手术产等出生时异常： Apgar评分7分 脐带绕颈 早产儿 小于胎龄儿 巨大儿等2.正常足月儿与早产儿的特点呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统血液系统神经系统体温调节能量和体液免疫系统呼吸系统出生时肺中的液体（1/3）由口鼻排出，若吸收延迟，出现湿肺肺泡表面活性物质是（型）肺泡上皮细胞产生，28周出现，35周迅速增加，作用是（减少）肺泡表面张力足月儿第1小时呼吸率可达6080次分，1小时后降至40次/分，肺啰音消失早产儿呼吸常不规则，甚至出现呼吸暂停（呼吸停止20秒以上，伴心率100次/分，并出现青紫）；早产儿因肺泡表面活性物质少，易发生肺透明膜病循环系统出生后血液循环途径和动力学发生改变足月儿足月新生儿心率波动较大，约为90160次/分 血压平均为9.3/6.7kPa早产儿心率平均为120140次/分 早产儿血压偏低消化系统肠壁薄，通透性高；易有中毒症状早产儿各种消化酶不足，胆酸分泌少，脂肪消化吸收差，易发生坏死性小肠结肠炎； 肝不成熟，生理性黄疸较足月儿重，易低血糖和低蛋白血症泌尿系统出生时肾小球滤过率低，浓缩功能差，易造成水肿或脱水 且因碳酸氢盐的肾阈值低，肾处理酸负荷能力不足，故易发生代谢性酸中毒 血液系统血红蛋白中胎儿血红蛋白占70%，成人血红蛋白占30%足月儿白细胞总数：15×109/L20×109/L，以中性白细胞为主，47天后以淋巴细胞为主。 血小板：150×109/L250×109/L神经系统原始反射：觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射足月儿生后数月这些反射自然消失早产儿原始反射弱或消失体温调节产热主要依靠棕色脂肪，棕色脂肪分布于中心大动脉、肾动脉周围、肩胛间区、颈及腋窝等部位。 适中温度是指能保持新生儿正常体温而耗氧量最少的环境温度。适中温度与体重和出生日龄有密切关系，相对湿度应保持在50%60%早产儿棕色脂肪少，低体温较多见能量和体液新生儿每天需热量约418502kJ/kg（100200kal/kg）足月儿每日钠、钾需要量约12mmol/kg，生后10天内不补钾免疫系统特异性和非特异性免疫功能均不够成熟随堂小练：死亡率较高的时期A.新生儿早期B.婴儿期C.幼儿期D.学龄早期E.学龄期  正确答案A随堂小练：出生后5天男婴，发现乳腺有一鸽蛋大小肿物，应如何处理A.挤压肿块B.局部热敷C.手术切除D.无需处理E.局部用药  正确答案D3.特殊生理状态生理性黄疸马牙或板牙乳腺肿大：生后3-5天出现，2-3周后消退假月经：生后5-7天少量血液，1-3天后自止4.新生儿护理新生儿保暖母婴同室，促进母乳喂养肌注维生素K1，早产儿用3天呼吸：氨茶碱、枸橼酸咖啡因静注；正压通气皮肤、脐部和口腔的清洁护理出生后1天、1个月和6个月各注射乙肝疫苗1次 第二节新生儿窒息与复苏1.窒息的病因母亲因素慢性高血压、妊娠高血压疾病、休克、贫血等； 胎盘早剥、前置胎盘、早产和过熟等； 难产、头盆不称、急产、胎头吸引不顺利等胎儿因素早产、多胎、宫内发育迟缓、分娩低氧血症、 产妇用麻醉剂、镇静剂和手术创伤等2.窒息的临床特点宫内窒息胎动增强，胎心增快或减慢，不规则，羊水可被胎粪污染生后呼吸暂停、心率慢、发绀、苍白、肌张力低，活动差Apgar生后进行阿氏评分。 1分钟评47分为轻度窒息，03分为重度窒息 5分钟评分低于7分者，需在20分钟内，每5分钟评一次本质是缺氧体征1分钟0分1分2分皮肤颜色青紫或苍白肢端青紫红润心率无100次/分100次/分呼吸无慢、不规则正常肌张力松弛四肢略屈曲活动反射无有动作，皱眉哭3.窒息的复苏目的：建立呼吸，确保肺泡通气，提高氧张力，恢复正常心脏跳动，保证重要器官供血AA（airway）为通畅呼吸道BB（breathing）为建立呼吸CC（circulation）为建立正常循环DD（drugs）即药物治疗EE（evaluation ）强调评估复苏全过程中应强调评估（evaluation,E）生后立即用几秒钟的时间快速评估最初的4项体征（羊水有无胎粪污染、哭声或呼吸、肌张力、足月还是早产）；评估3个体征：呼吸、心率及肤色，在生后30秒内要完成快速评估、初步复苏和评估；当有2个受过培训的复苏者在场时，对新生儿的评估和干预可同时进行产儿配合，快速评估；呼吸、心率、皮肤颜色是窒息复苏评价的三个体征。初步复苏通气给氧 胸外心脏按压 气管插管术 复苏用药 复苏后处理 （1）初步复苏保暖：减少热量损失，避免高温体位：置新生儿头轻度伸仰位（鼻吸气位）吸引：及时清除气道分泌物擦干：快速擦干身体刺激：手拍打或手指弹患儿的足部2次；无效则正压人工呼吸（2）复苏气囊-面罩正压通气给氧指征初步复苏后无自主呼吸； 心率低于100次/分； 持续中心性青紫自动充气气囊摆好体位，选择合适面罩，接好氧气面罩安置密闭于口鼻；正压通气大于2分钟应插胃管速率4060次/分压力第一、二次稍高为3040cmH2O以后只需1520cmH2O，患肺为2040cmH2O时间正压呼吸1530秒测心率（6秒心率×10）心率100次/分，如有自主呼吸，停止通气；100次/分，增加面罩正压通气；60次/分，正压通气及心脏按压（3）胸外心脏按压指征正压通气1530秒，心率60次/分部位胸骨下1/3，两乳头连线中点下方方法采用拇指法。 深度为胸廓前后径1/3，频率120次/分给予正压呼吸胸外心脏按压时按3：1，给予正压呼吸，两人操作； 时间：30秒之后测心率，如心率仍60次/分，进行气管插管，用药（4）气管插管术指征窒息严重估计需长时间复苏 需气管内吸引 面罩正压给氧无效 疑为膈疝 极低或超低出生体重儿准备选管，接插头，插管芯，准备喉镜、吸引器、复苏囊、氧气源等合并症缺氧、心动过缓、呼吸暂停、气胸、损伤和感染等根据体重建议气管导管型号和插入深度体重（g）导管内径（ID）（mm）唇-端距离（cm）10002.56100020003.07200130003.5830003.54.09为上唇至气管插管管端的距离注意合并症 缺氧、心动过缓、呼吸暂停、气胸、损伤和感染等（5）复苏用药很少用药，目的是刺激心脏，增加组织灌注，维持酸碱平衡药物给药浓度肾上腺素1：10000扩容剂生理盐水（推荐）碳酸氢钠0.6mmol/ml（5%溶液）（6）复苏后常规处理一般保暖；监测心率、呼吸、血压、血糖和血气分析等； 临床观察神经系统症状做HIE诊断及分度； 可疑肺部合并症者摄胸片，病情重者需要用人工通气； 通气良好，皮肤仍苍白，可先保暖，纠正酸中毒； 重症窒息者，一般禁食3天； 记录首次排尿时间及尿量，查尿常规、比重等纠正代谢紊乱血气分析，BE-7，用碳酸氢钠按公式计算纠正； 监测血糖，维持血糖水平在4090mg/dl； 急性肾损害：限制入量其他抗惊厥，纠正脑水肿随堂小练：38孕周新生儿，体重3200g，羊水度，出生时一分钟评分7分，新生儿初步复苏正确步骤A.保暖体位刺激吸引擦干B.刺激保暖体位吸引擦干C.保温吸引擦干体位刺激D.擦干保暖体位吸引刺激E.保暖体位吸引擦干刺激  正确答案E随堂小练：新生儿窒息复苏最关键的是A.维持正常循环，保证心输出量B.用5%的碳酸氢钠纠正酸中毒C.应用肾上腺素D.尽量清理呼吸道，保持气道通畅E.应用呼吸兴奋剂兴奋呼吸中枢  正确答案D随堂小练：新生儿复苏时以下哪种情况需要气管插管A.出生后复苏1分钟，心率<80次/分B.羊水III度，Apgar 1分钟评分为9分C.怀疑膈疝D.产重1600g的新生儿复苏时E.孕周35周，1分钟评分5分，5分钟评分8分  正确答案C第三节新生儿黄疸1.新生儿胆红素代谢特点胆红素生成较多转运胆红素的能力不足肝功能发育未完善肠肝循环的特性新生儿摄取、结合、排泄胆红素能力仅为成人的12%，极易出现黄疸2.新生儿黄疸的分类生理性黄疸母乳性黄疸病理性黄疸2.新生儿黄疸特点-生理性 足月儿早产儿发生率50%60%80%出现时间生后23天出现 45天达高峰 57天消退 最迟不超过2周生后35天出现 57天达高峰 79天消退 最长可延迟到4周血清胆红素升高/日85mol/L（5mg/dL）血清胆红素221mol/L257mol/L2.新生儿黄疸特点-病理性 足月儿早产儿 出现时间黄疸在出生后24小时内出现复现退而复现血清结合胆红素34mol/L持续时间2周4周重症黄疸上升超过85mol/L221mol/L257mol/L2.新生儿黄疸特点-母乳性 足月儿早产儿发生率1%特点非溶血性未结合胆红素增高； 常与生理性黄疸重叠且持续不退血清胆红素可高达342mol/L出现时间生后38天出现，13周达高峰 612周消退，停止母乳喂哺后35天3.引起新生儿黄疸的几种疾病感染性1.新生儿肝炎：宫内感染，巨细胞病毒常见，生后13周 2.新生儿败血症（第十二节）非感染性1.新生儿溶血病（第四节） 2.胆道闭锁：生后2周出现，3个月后逐渐发展至肝硬化 3.母乳性黄疸 4.遗传性疾病：如G-6-PD缺乏 5.药物性黄疸：如由维生素K3、K4、新生霉素等药物第四节新生儿溶血病系指母、婴血型不合引起的新生儿同族免疫性溶血，以ABO血型不合新生儿溶血病为最常见，其次为Rh血型系统。1.病因和病理生理ABO溶血母亲“O”型，胎儿A或B型 4050%发生在第一胎Rh溶血母亲Rh阴性，胎儿Rh阳性RhD常见，RhE其次 较少发生未输血母亲首次妊娠2.临床表现Rh重，ABO溶血轻。轻症：黄疸。重症：贫血、水肿、心力衰竭、肝脾大。胆红素脑病：生后27天。黄疸加重，出现神经系统症状，首先为嗜睡，喂养困难，吸吮无力，半天1天后出现双眼凝视，肌张力增高等，后遗症包括手足徐动症，听力下降，智能落后，眼球运动障碍等。3.诊断及鉴别诊断4.新生儿高未结合胆红素血症处理原则重点是降低胆红素，防止胆红素脑病产前治疗血浆置换换出抗体，减少胎儿溶血宫内输血在B超下注入脐血管或胎儿腹腔内，以纠正贫血酶诱导剂孕妇于预产期前12周口服苯巴比妥提前分娩Rh抗体效价升至1：32或1：64以上，且羊水L/S2者新生儿治疗：光照疗法光照疗法425475nm 蓝光照射； 黑色眼罩保护双眼； 除会阴、肛门部用尿布外，其余均裸露； 肝脏变大，血清结合胆红素增高，皮肤青铜色，停光疗新生儿治疗：换血疗法 换血指征 产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素68mol/L（4mg/dl），血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者； 生后12小时内胆红素上升每小时12mol/L（0.75mg/L）；总胆红素已达到342mmol/L（20mg/dl）者；不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病的早期表现者。小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者，指征应放宽 新生儿治疗：换血疗法 换血说明 换血量：150180ml/kg。 换血种类：对Rh不合溶血症，应选用Rh系统与母亲相同、ABO系统与新生儿相同的血液；ABO不合溶血症则用AB型血浆和O型红细胞混合血或用抗A、抗B效价不高的O型血。 换血方式：动静脉同步 药物治疗 1）白蛋白 2）纠正酸中毒，5%碳酸氢钠35ml/kg 3）肝酶诱导剂，常用苯巴比妥或尼可刹米 其他治疗 纠正缺氧，防止低血糖、低体温 禁用磺胺异唑和磺胺苯吡唑等药物 随堂小练：Rh溶血病患儿，其血型是O.CcDEe，其母亲血型为A.ccdee，如果需要换血，哪个血型最合适A.O.CcDEeB.A.ccdEeC.O.CCDEED.A.CcdEeE.O.ccdee  正确答案E随堂小练：新生儿胆红素代谢的特点不包括A.胆红素生成较多B.胆管排泄胆红素的能力低下C.肠肝循环增加D.肝脏葡萄糖醛酸转移酶活性低E.肝脏摄取胆红素的能力不足  正确答案B随堂小练：新生儿黄疸最常用的治疗方式是A.蓝光照射B.口服苯巴比妥C.换血治疗D.补充碳酸氢钠E.输白蛋白  正确答案A随堂小练：母Rh血型为CcDee，子为CCDEe，若发生Rh血型不合溶血病，其Rh血型抗体为A.抗CB.抗DC.抗ED.抗eE.抗c  正确答案C随堂小练：确诊新生儿ABO溶血病最重要的检查是A.血常规B.血涂片查红细胞状态C.肝功能与胆红素D.血型E.改良直接抗人球蛋白试验  正确答案E第五节新生儿缺氧缺血性脑病与颅内出血1.新生儿缺氧缺血性脑病（1）病因围生期 窒息 分娩过程中或出生时 新生儿疾病 缺血缺氧 由呼吸暂停、肺透明膜病、胎粪吸入综合征、严重肺炎、心搏骤停、心力衰竭、休克等所致 （2）发病机制脑血流改变 血流重新分布；压力被动性脑血流 脑组织生化代谢改变 低血糖和代谢性酸中毒； ATP产生减少、降解；兴奋性氨基酸异常释放 神经病理学改变 足月儿：皮质梗死及深部灰质核坏死 早产儿：脑室周围出血和脑室内出血 （3）临床表现 轻度中度重度出现时间出生24小时内2472小时出生72小时精神状态过度兴奋，易激惹嗜睡，反应迟钝神志不清肌张力正常或增高降低松软拥抱/吸吮反射稍活跃减弱消失惊厥无常有反复发生呼吸规则可能不规则不规则瞳孔无改变可能缩小不对称脑电图正常低电压暴发抑制预后好可存在后遗症常有后遗症（4）诊断窒息诊断胎心减慢100次/分，晚期减速； 羊水度污染； Apgar评分1分钟3分，特别是5分钟6分； 出生时或生后需气管插管，或正压通气复苏； 出生时脐动脉血pH7.00，出生后1小时动脉血pH7.00，或BE-14mmol/L临床诊断意识障碍；兴奋激惹-嗜睡-反应迟钝-昏迷；肌张力与原始反射变化；常有惊厥；存在脑干功能异常，尿潴留及多脏器功能障碍除外疾病非窒息所致的缺血性脑损伤（脑梗死，新生儿卒中） 遗传代谢性脑病； 先天性中枢神经系统感染； 先天性脑发育异常； 低血糖脑病； 产伤性颅内出血等辅助检查MRI对诊断有重要意义；脑脊液CK-BB、NSE、S-100蛋白；EEG等（5）预防孕期孕期保健； 高危妊娠产时胎心监护分娩胎头娩出后应立即挤净口、鼻内黏液； 出生后立即吸净婴儿口、鼻咽分泌物； 出生后让患儿侧卧，头稍抬高，少扰动（6）治疗：关键在于早期维持血糖、血气、血循环正常。支持疗法供氧； 纠正酸中毒； 纠正低血糖； 纠正低血压：每分钟输注多巴胺515g/kg控制液量：每日液量控制在6080ml/kg控制惊厥首选苯巴比妥钠 高胆红素血症患儿尤须慎用地西泮治疗脑水肿颅内高压：静脉推注 呋塞米或甘露醇2.新生儿颅内出血（1）分类足月儿硬膜外出血（EDH）、硬膜下出血（SDH）常由机械性创伤所致早产儿脑室管膜下生发基质及脑室周围出血（SHE，PVH）、脑室内出血（IVH）（2）发病机制足月儿胎儿头过大、头盆不称、急产、高位产钳和多次吸引器助产 缺氧、缺血；高位产钳等产伤性颅内出血早产儿所有在产前、产程中和产后可以引起胎儿或新生儿缺氧、缺血的因素都可导致颅内出血，早产儿多见 波动性脑血流 脑血流增加发生在脑血流调节破坏的早产儿 产道分娩、产钳助产、不适当高PEEP机械通气等 感染、窒息等原因常伴有出凝血功能的异常 脑血流的下降（3）临床表现意识激惹、过度兴奋、淡漠、嗜睡、昏迷等眼症状凝视、斜视、眼球上转困难、眼球震颤等颅内压增高脑性尖叫、前囟隆起、角弓反张、惊厥等呼吸增快或缓慢、不规则或呼吸暂停肌张力早期增高，以后减低瞳孔两侧不对称，对光反应不良，固定和散大其他无原因可解释的黄疸和贫血（4）诊断头部超声学、CT或MRI的检查是诊断颅内出血的最主要手段。病史病史的准确与完整对诊断颅内出血非常重要，常常为鉴别诊断提供重要依据头部超声学SHE-IVH、PVH及部分的小脑出血，有很高的敏感与特异度MRI准确定位，并可明确有无明显的脑实质受累MRA疑似脑血管畸形者CT适于早期快速诊断颅内出血SHE-IVH分级Papile的CT分级·级：生发基质区出血·级：生发基质区出血，伴脑室少量出血·级：脑室内出血，伴明显脑室扩张·级：脑室内出血、扩张伴脑实质受累超声分级参照Volpe·级：小于侧脑室10%·级：脑室内出血1050%·级：脑室内出血50%，有明显的脑室扩张·级：脑室周围异常回声（出血或出血性梗死）（5）治疗支持疗法供氧；纠正酸中毒；纠正低血糖 纠正低血压；控制液量控制惊厥首选苯巴比妥钠 高胆红素血症患儿尤须慎用地西泮降低颅内压地塞米松或甘露醇止血药维生素K1、酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克络等硬脑膜穿刺每日1次，每次抽出量不超过15ml出血后脑积水脑室穿刺引流随堂小练：新生儿缺氧缺血性脑病患儿，当缺氧为急性完全性时，脑损伤最常见的部位是A.大脑皮层B.脑室C.脑室周围白质D.小脑E.丘脑、脑干  正确答案E随堂小练：诊断新生儿缺氧缺血性脑病，常用的辅助检查应除外A.头颅超声检查B.头颅CT检查C.头颅磁共振检查D.腰穿脑脊液检查E.脑电图  正确答案D第六节新生儿呼吸系统疾病1.胎粪吸入综合征（MAS）（1）定义：胎儿在宫内或产时吸入胎粪污染的羊水，导致呼吸道和肺泡机械性阻塞和化学性炎症，生后表现为呼吸窘迫，同时伴有其他脏器受损。多见于足月儿和过期产儿。（2）病因：宫内或分娩过程中发生窒息和急慢性低氧血症。（3）临床表现症状差异性大；少量吸入可无症状，大量吸入可致死呼吸呼吸“快”；呼吸“难”；吸气性三凹征两肺鼾音、粗湿啰音，以后出现中、细湿啰音恶化气胸，胸部摄片确定重症严重青紫；心脏扩大、肝扩大，心衰； 严重状态：意识障碍、颅压增高、惊厥等 以及红细胞增多症、低血糖、低钙血症和肺出血等血气pH、PaO2降低，PaCO2增高胸片两肺透过度增强伴有节段性或小叶肺不张 也可仅有弥漫性浸润影或并发气胸、纵隔气肿（4）诊断羊水被胎粪污染；气管内吸出胎粪；呼吸窘迫症状和X线检查有MAS证据（5）治疗产房复苏口咽和鼻部吸引，建立通畅的呼吸道对症治疗NaHCO3纠正酸中毒；多巴胺；胸腔闭式引流等持续循环妥拉唑林；一氧化氮疗法；体外膜肺疗法（ECMO）2.湿肺（1）病因：又称暂时性呼吸困难，系由于肺液吸收延迟而使液体暂时滞留肺泡内所致。（2）临床表现：呼吸生后25小时出现呼吸急促，唇周青紫，RR60次/分，但反应好。临床表现多数在1272小时内消失血气pH、PaO2、PaCO2和BE值一般都在正常范围胸部X线肺野可见斑片状、面纱或有叶间胸腔积液等（3）诊断：临床表现 + 胸部X线表现诊断；剖腹产儿是常考点。（4）治疗：一般处理无需特殊处理青紫明显氧疗重症对呼吸、循环功能改变给予对症处理3.新生儿肺透明膜病（HMD）（1）病因：又称新生儿呼吸窘迫综合征，系由于缺乏肺表面活性物质所致。（2）临床表现：呼吸生后不久（46小时内）即出现呼吸急促（呼吸频率60次/分）、呼气呻吟声、鼻翼扇动和吸气性三凹征等。面色严重时面色青灰，并常伴有四肢松弛心音由强转弱，有时在胸骨左缘可听到收缩期杂音肝可增大肺部听诊早期多无阳性发现，以后可闻及细湿啰音其他一般较重，重者可于3天内死亡；如能存活3天以上又未并发脑室内出血或肺炎者，则可逐渐好转（3）诊断：时间段生后数小时内出现呼吸困难和X线胸片特点即可诊断 出生12小时后开始出现呼吸困难者不考虑本病实验室pH值下降、PaO2降低、PaCO2增高、碳酸氢根减低，血钾增高 胃液泡沫稳定实验，阳性者可排除HMDX线生后24小时胸片 特征：两肺呈普遍性透亮度降低；重症出现“白肺”（4）治疗：纠正缺氧鼻塞持续气道正压呼吸（CPAP）；机械通气PS疗法肺表面活性物质（PS）疗法；气管内给药纠正纠正酸中毒和电解质紊乱关闭动脉导管消炎痛静脉滴注支持疗法适中环境温度；60%左右湿度；喂养；呼吸道通畅抗生素青霉素或头孢菌素等随堂小练：下列哪项不符合胎粪吸入综合征的临床表现A.呼吸急促B.呼吸困难C.发绀D.胸廓塌陷E.两肺湿罗音  正确答案D随堂小练：新生儿呼吸窘迫综合征与湿肺最明显的区别是A.新生儿呼吸窘迫综合征比湿肺症状重B.新生儿呼吸窘迫综合征肺部呼吸音低C.新生儿呼吸窘迫综合征三凹征明显D.肺部X线有不同表现E.症状出现时间不同  正确答案D随堂小练：肺透明膜病多见于A.剖宫产儿B.早产儿C.过期产儿D.巨大儿E.小于胎龄儿  正确答案B4.新生儿感染性肺炎可发生于宫内、分娩过程中或生后，是新生儿常见疾病（1）病因宫内感染性肺炎（先天性）·途径：母亲妊娠期原发感染或潜伏感染复燃，血行通过胎盘·病原体：病毒分娩过程中感染性肺炎·途径：早破膜24小时，胎儿吸入污染的羊水；分娩时吸入产道污染的羊水或母亲宫颈分泌物·病原体：大肠杆菌、肺炎链球菌、克雷伯、李斯特、B组溶血性链球菌产后感染性肺炎·途径：呼吸道、血行、医源性·病原体：金葡菌、大肠杆菌、呼吸道合胞病毒、腺病毒（2）临床表现及诊断宫内感染·时间段：分娩出后24小时内发病，生后多有窒息 ·血行感染者肺部体征少，胸片可见间质性肺炎。羊水感染者，大肠杆菌多见，常有明显呼吸困难和啰音，胸片显示支气管肺炎分娩过程·时间段：数日数周潜伏期后发病·临床不典型，易发生全身感染。需要从各个地方寻找病原体产后·患儿可能有呼吸道症状：呼吸急促、发绀、吸气性三凹等·肺部体征早期不典型·金葡菌脓胸、脓气胸；呼吸道合胞病毒憋喘，哮鸣音 ·鼻咽部分泌物细菌培养、病毒分离、荧光抗体和血清抗体（IgM、IgG）检查进行诊断（3）治疗呼吸道管理呼吸道通畅；雾化吸入；体位引流等供氧鼻导管、面罩、头罩等抗病原体细菌性肺炎：参照败血症抗生素 李斯特肺炎：氨苄西林 衣原体肺炎：红霉素 单纯疱疹肺炎：无环鸟苷 巨细胞病毒肺炎：更昔洛韦 对症治疗纠正低体温、循环障碍和体液酸碱平衡紊乱等5.新生儿肺出血（1）病因：低氧血症与酸中毒是最为重要的病因缺氧绝大部分围生期窒息儿，均伴多脏器出血、淤血等低体温组织相对缺氧并致酸中毒；血流减慢，血黏滞度升高；皮肤血管收缩呈现肺淤血早产、低体重肺发育不完善；肺表面活性物质少；凝血机制缺陷感染常为感染性肺炎、败血症、感染性休克等后期表现血液黏滞综合征新生儿红细胞增多症，低体温或感染可使血液淤滞，血流减慢，血黏滞度升高急性心力衰竭出血性肺水肿凝血障碍凝血障碍可使肺出血加重和延长，但并非肺出血起因（2）临床表现2/3在一周内发病，生后2天内发生肺出血，多源于围生期窒息和早产，2/3肺出血患儿肛温低于35度，约半数有硬肿症。（3）诊断病史+临床诊断+X线检查。临床诊断以气道内有血性液体流出为依据，口鼻有血性液体流出，为肺出血最常见和最重要的表现。（4）治疗一般治疗 保暖；呼吸道通畅；纠正酸中毒及出凝血障碍；限液补充血容量 输新鲜血每次10ml/kg，维持血细胞比容在45%以上 保持正常心功能 多巴胺 机械通气 持续性气道正压（CPAP）或间歇性正压通气（IPPV） 交换输血 败血症患儿 随堂小练：1.出生时有窒息史，羊水度，生后1小时出现气促、发绀、呻吟、三凹征，双肺可以闻及粗湿啰音。2.日龄10天，出现呛奶，口吐白沫，气促，双肺呼吸音粗。3.无窒息史，生后即出现青紫，呼吸困难不缓解，吸氧后症状无缓解。4.患儿母亲糖尿病，37周，生后4小时出现进行性加重的气促、发绀、呼气性呻吟，吸气性三凹征。5.早产儿，体温33双下肢硬肿，穿刺部位不易止血，口鼻腔涌出血性液体，双肺可闻及中细湿啰音。A.生后感染性肺炎 B.胎粪吸入综合征C.新生儿肺出血D.新生儿呼吸窘迫综合症E.严重的先天性心脏病  正确答案15：BAEDC足月儿，出生时羊水粪染，全身皮肤青紫，心率90次/分，弹足底皱眉，四肢略屈曲，无呼吸此时处理中最重要的是A.给氧B.保暖C.吸净呼吸道黏液，保持呼吸道畅通D.药物治疗E.碳酸氢钠纠正酸中毒  正确答案C足月儿，出生时羊水粪染，全身皮肤青紫，心率90次/分，弹足底皱眉，四肢略屈曲，无呼吸可诊断为A.新生儿重度窒息B.新生儿轻度窒息C.新生儿宫内感染D.新生儿肺透明膜病E.新生儿败血症  正确答案A足月儿，出生时羊水粪染，全身皮肤青紫，心率90次/分，弹足底皱眉，四肢略屈曲，无呼吸。复苏后，患儿仍有呼吸困难、青紫、胸片检查两肺气肿，右下肺斑片状阴影，诊断为A.新生儿肺透明膜症B.胎粪吸入综合征C.气胸D.肺动脉高压E.肺气肿  正确答案B足月儿，出生时羊水粪染，全身皮肤青紫，心率90次/分，弹足底皱眉，四肢略屈曲，无呼吸。该患儿在治疗过程中出现烦躁，激惹，四肢抽动，前囟3cm x 3cm，紧张，颅缝增宽，应考虑存在A.化脓性脑膜炎B.低钙血症C.新生儿缺氧缺血性脑病D.先天性脑发育不良E.维生素D缺乏性手足抽搦症  正确答案C足月儿，出生时羊水粪染，全身皮肤青紫，心率90次/分，弹足底皱眉，四肢略屈曲，无呼吸。针对上述表现，下列哪项治疗不妥当A.20%甘露醇0.5g/kg静脉推注B.腰椎穿刺放脑脊液C.心率、呼吸监测D.维持正常血压E.控制入液量60ml/kg  正确答案B第七节新生儿坏死性小肠结肠炎1.病因：窒息与缺氧等导致的肠道缺血缺氧、高渗奶粉的人工喂养、肠道内感染、早产儿、低体温、脐动静脉插管等。2.发病机制：肠黏膜损伤感染3.临床表现腹胀：常为首发，进行性加重；肠鸣音减弱或消失呕吐：带胆汁或为咖啡样物血便：可先有腹泻，起病12天或数天后排血便其他：感染中毒状态重；早产儿呼吸暂停等4.诊断同时具备可确诊全身中毒表现：体温不稳、呼吸不稳，面色苍白等胃肠道：胃潴留、呕吐、肉眼血便、腹胀及肠鸣音消失腹部X线：肠梗阻和肠壁积气5.治疗禁食疑似患儿禁食3天，确诊病例710天，重症14天更长胃肠减压禁食期间需进行胃肠减压抗感染抗生素使用时间与禁食时间相等支持疗法热卡50kcal/kg以后增加到100120kcal/kg液体量120150ml/kg外科治疗如有气腹、腹腔积液，或内科积极治疗后病情仍继续恶化以及出现明显腹膜炎、腹腔脓肿、肠坏死等应考虑外科手术治疗第八节新生儿低血糖症和高血糖症1.新生儿低血糖（1）定义：全血血糖2.2mmol/L（40mg/dl）应诊断为新生儿低血糖，而不考虑出生体重、胎龄和日龄。（2）病因暂时性低血糖持续时间较短、不超过新生儿期葡萄糖储存不足：早产儿、围生期应激、小于胎龄儿、低体温、败血症和先天性心脏病等葡萄糖利用增加（即高胰岛素血症）：糖尿病母亲婴儿、Rh溶血病持续性低血糖持续至婴儿或儿童期高胰岛素血症：胰岛细胞增生症、Beckwith综合征和胰岛细胞腺瘤内分泌缺陷：如先天性垂体功能不全、皮质醇缺乏等遗传代谢性疾病：碳水化合物疾病、脂肪酸代谢性疾病、氨基酸代谢缺陷（3）临床表现无症状多见，确诊靠血糖测定有症状非特异性：喂养困难、嗜睡、烦躁、肌张力弱、惊厥等 在输注糖液后症状消失、血糖恢复正常，称“症状性低血糖”（4）治疗：有没有症状都必须治疗无症状口服或鼻饲10%葡萄糖有症状静注10%葡萄糖每分钟1.0ml持续或反复葡萄糖输注：提高输注速度； 急症情况：加用胰高血糖素等； 高胰岛素血症：可口服二氮嗪 胰岛细胞增生症：胰腺次全切除 先天性代谢缺陷患儿：给予特殊饮食疗法2.新生儿高血糖（1）定义：全血血糖7.0 mmol/L（125mg/dl）血浆或血清糖8.128.40 mmol/L（145150mg/dl）为新生儿高血糖（2）病因药物呼吸暂停时使用氨茶碱治疗应激窒息、寒冷和败血症等医源性高血糖早产儿和极低体重儿输注葡萄糖速率过快等新生儿糖尿病新生儿期少见，可以是 暂时性（持续34周）； 暂时性以后复发； 永久性糖尿病，约1/3患儿有糖尿病家族史，多见于小于胎龄（SGA）儿（3）临床表现轻症无症状血糖增高显著烦渴