(9.2.1)--去势抵抗性前列腺癌的内分泌治疗.ppt

去势抵抗性前列腺癌（CRPC）的内分泌治疗CASTRATION RESISTANT PROSTATE CANCER(CRPC)ENDOCRINE THERAPY指持续雄激素剥夺治疗后疾病依然进展的前列腺癌。诊断CRPC时血清睾酮达到去势水平（50ng/dL或1.7nmol/L）且具有如下表现之一：去势抵抗性前列腺癌（CRPC）骨扫描发现2处新病灶或符合实体瘤反应评价标准的软组织病灶增大。根据有无常规影像学可检测的远处转移，可分为非转移性CRPC（nmCRPC）和转移性CRPC（mCRPC）。影像学进展：PSA2 ng/ml，间隔1周连续3次较最低值升高50%以上；生化进展：CONCEPT约1/3 NM-CRPC诊断2年后可检测到转移灶。基线PSA、PSA升高率、PSA倍增时间（PSA-DT）是转移风险的独立预测因素，与首次骨转移时间、无骨转移生存、OS相关。接受雄激素剥夺治疗（ADT）的患者应定期进行PSA检测和影像学检查，以发现CRPC和早期转移灶。ADT持续治疗者每36个月一次PSA检测；高风险进展者每3个月一次PSA检测。无症状者PSA2 ng/mL时，推荐骨扫描，如阴性每3个月重复PSA检查。如出现骨痛等症状，行骨扫描或CT检查。NM-CRPC管理推荐1推荐2非转移性CRPC阿帕他胺非转移性CRPC期SPARTAN研究中，PSA-DT10个月的1207例M0 CRPC患者，随机分入阿帕他胺+内分泌治疗组和安慰剂+内分泌治疗组01治疗非转移性CRPC恩杂鲁胺02期PROSPER研究中，纳入PSA-DT10个月的1401例NM-CRPC患者，按照2:1的比例随机分入恩杂鲁胺+ADT组或安慰剂+ADT组。治疗非转移性CRPC达罗他胺期ARAMIS研究中，纳入PSA-DT10个月的1509例NM-CRPC患者，按21的比例随机分配进入达罗他胺+ADT组和安慰剂组+ADT组。03治疗非转移性CRPCNM-CRPC是一个非常危险的特殊阶段，约1/3 NM-CRPC诊断2年后可检测到转移灶。基线PSA、PSA升高率、PSADT是转移风险的独立预测因素。规律随访：每36个月一次PSA检测，高风险进展者每3个月一次PSA检测。PSA2ng/ml或出现骨痛症状，行骨扫描或CT检查。传统治疗下NM-CRPC患者获益甚微，新一代抗雄药物阿帕他胺、恩杂鲁胺及达罗他胺等药物得到多家国际指南推荐，开创了NM-CRPC治疗的新纪元。其中阿帕他胺+ADT为最佳治疗方案。小 结转移性CRPC身体状态良好、无症状或症状很少的M1 CRPC患者，转移灶无疼痛或仅有轻度疼痛。轻度疼痛定义为甾体抗炎药或止痛剂（如扑热息痛）可缓解的疼痛。一般状态良好，既往未接受过化疗CRPC转移性CRPC阿比特龙+强的松期COU-AA-302研究中，纳入1088例既往未化疗的mCRPC患者，按2：1随机分入阿比特龙+强的松组或安慰剂+强的松组。01一般状态良好，既往未接受过化疗转移性CRPC恩杂鲁胺期PREVAIL研究中，纳入1717例未化疗或接受过阿比特龙治疗的无/轻度症状者，对比恩杂鲁胺（160mg/天）组和安慰剂组。02一般状态良好，既往未接受过化疗转移性CRPC有明显疼痛症状的mCRPC，首先应考虑疼痛是前列腺癌转移所致，严重疼痛需使用阿片类药物。有症状mCRPC应每3个月随访一次，PSA倍增或出现新症状时，应重新评估。一般状态良好有症状mCRPC，既往未接受过化疗CRPC转移性CRPC期COU-AA-302研究中，阿比特龙+强的松显著延长OS。虽然研究未纳入疼痛症状明显的mCRPC，但考虑到阿比特龙作用机制及其显著镇痛作用和骨获益，对有症状的mCRPC可使用阿比特龙。2012年12月，FDA批准该药用于未经化疗的mCRPC患者。在上市国家是首选（A类证据）阿比特龙+强的松01恩扎鲁胺02一般状态良好有症状mCRPC，既往未接受过化疗转移性CRPC部分mCRPC早期接受多西他赛化疗过程中出现疾病进展，但身体状态良好，这类患者治疗重点是保持其相对良好的健康状态，避免过度治疗毒性。化疗后进展mCRPC的治疗CRPC转移性CRPC阿比特龙+强的松期COU-AA-301研究中，纳入1195例对多西他赛反应差患者，按2：1随机分入阿比特龙+强的松组或安慰剂+强的松组。01化疗后进展mCRPC的治疗转移性CRPC 化疗后进展mCRPC的治疗恩杂鲁胺02期AFFIRM研究中，纳入1199例化疗后的mCRPC患者，按2：1随机分入恩杂鲁胺+ADT组与安慰剂+ADT组。CRPC转移性CRPC一般状态欠者（ECOG 3-4分）治疗推荐参考一般状态较好者。部分患者身体状态不佳与癌症进展相关，有效抗癌治疗可恢复身体状态。医生需与患者充分沟通，评估药物风险和获益，尤其要考虑健康相关生活质量。阿比特龙和恩扎鲁胺的耐受性优于化疗，是较为合理的选择。一般状态欠佳、有症状mCRPC最佳治疗（专家意见）恩杂鲁胺02阿比特龙+强的松01mCRPC患者的最佳内分泌治疗方案为：ADT阿比特龙强的松ADT恩杂鲁胺小 结转移性CRPC且安全性好总 结PSA是疾病进展重要的监测指标，临床上要求对患者进行规律随访：每36个月一次PSA检 测，高 风 险 进 展 者 每 3个 月 一 次 PSA检 测。尤 其 是 NM-CRPC患 者PSA2ng/ml或出现骨痛时，完善影像学检测。01新一代抗雄药物阿帕他胺、恩杂鲁胺及达罗他胺是NM-CRPC治疗的I级推荐。其中阿帕他胺+ADT为最佳治疗方案。02mCRPC患者的最佳内分泌治疗方案为：ADT+阿比特龙+强的松、ADT+恩杂鲁胺。03THANKS激素敏感性前列腺癌 （HSPC）的内分泌治疗